Duelo perinatal tras un embarazo mediante reproducción asistida. Acompañamiento a la mujer desde la PHI.

RESUMEN

Este trabajo intenta visibilizar el duelo perinatal, con especial énfasis en aquellos que se han producido tras el deseo de ser madre a través de cualquier técnica de reproducción asistida. Desde mi experiencia personal y el acompañamiento a través de la psicoterapia humanista integrativa, haciendo una propuesta de intervención a través de rituales.

Palabras clave: Duelo perinatal. Tratamiento de fertilidad. Acompañamiento. Rituales.

ABSTRACT

This work tries to make the perinatal grief visible, with special emphasis on those that have occurred after the desire to be a mother through any technique of assisted reproduction. From my personal experience and the accompaniment through Integrative Humanist Psychotherapy, making a proposal for intervention through rituals.

Key words: Perinatal grief. Fertility treatment. Accompaniment. Rituals.

INTRODUCCIÓN

“Pedir ayuda no significa que uno sea débil o incompetente. Normalmente indica un avanzado grado de sinceridad e inteligencia.”

ANNE WILSON SCHAEF

Este trabajo está enfocado en la mujer, en las vivencias y sentimientos desde que desea ser madre y se somete a un tratamiento de fertilidad, sin menospreciar las vivencias, los sentimientos y el proceso de este tema en el hombre y/o en la pareja. Es ella la que muestra un grado de malestar mayor, es la que soporta directamente el tratamiento, las técnicas invasivas del mismo: los pinchazos, los controles, los efectos secundarios de la medicación y la que siente directamente el fracaso en cada menstruación, en cada tratamiento o en cada pérdida, sea ésta la de los ciclos perdidos, el fracaso de los tratamientos, el fracaso de su cuerpo, de los abortos si se producen o tener que renunciar al deseo de la maternidad. Además de la invasión de su cuerpo y de su intimidad también es ella, en mayor medida, la que soporta la presión social: las preguntas, el recordatorio de su edad, su “función” reproductiva para la familia y para la sociedad.

Con este trabajo también quiero visibilizar el dolor acumulativo que, tras los tratamientos de fertilidad, supone la pérdida gestacional. Visibilizar los duelos perinatales por ser aún un duelo desautorizado por el entorno cercano y por la sociedad en general. Realizando desde el enfoque de la Psicoterapia Humanista Integrativa una propuesta de intervención con las mujeres que presentan este duelo para sanar la herida antes de iniciar cualquier otro tratamiento de fertilidad.

PLANTEAMIENTO GENERAL

Antes de empezar quería dedicar unas líneas a la distinción entre instinto y deseo.

Para hablar de maternidad es importante hablar del reconocimiento del deseo materno, como dice Laura Gutman (2006) existirá el “instinto” de proteger, cuidar, nutrir y amar, pero vendría después, cuando ya existe un bebé necesitado de cuidados maternos y despierte nuestra capacidad de amar. Como añade Casilda Rodrigáñez (2007) “el deseo es específicamente humano y se refiere a la sexualidad humana, y a su pulsión psicosomática (…) El deseo es algo más, y más preciso que un instinto, es la pulsión sexual que guía y regula la maternidad.» (p.20). Rodrigáñez expone un cambio en el universo semántico y simbólico del deseo materno.

La psicoanalista Elisabeth Badinter (1981) también expone que el instinto maternal no existe, pero afirma que la tendencia actual sobre la maternidad es un paso atrás en la independencia de las mujeres, una nueva forma de represión. Sin embargo la antropóloga Nancy Scheper-Hughes (citada por Salomone, 2008) habla del deseo de ser madre producto de las creencias, la cultura y la sociedad que lo inculca, añadiendo «la maternidad entraña una decisión, no es exclusivamente biológica. Empieza con una aceptación, un deseo, de cuidar un niño».

Así, instinto correspondería a la parte biológica, al comportamiento hereditario fijado y que varía poco de unos individuos a otros. Pero pulsión sería adquirido, a un paso entre lo somático y lo psicológico, donde la excitación corporal va ligada a la representación del deseo, en este caso, un hijo. El deseo está en medio de la toma de consciencia de la necesidad (conocida o imaginada) y su satisfacción.

Con este comienzo, con la distinción entre instinto y deseo (instinto y pulsión) quiero expresar la importancia de la decisión expresada y deseada de la mujer por un lado, y su decisión personal o conjunta en pareja sea cual fuese. Desear ser madre es una decisión personal, en la que aparece un componente pulsional, somático, psicológico y también racional y emocional como fruto de una decisión personal y cultural, pero no represiva de la sociedad en la que está inscrita.

Desde que nacemos niñas y después jugamos simbólicamente a ser madres, todas suponemos que algún día lo seremos de verdad. También desde el punto de vista de la sexualidad reproductiva, hemos vivido nuestra pubertad e inicio de la sexualidad evitando o previniendo un embarazo. La capacidad de tener hijos es importante tanto para las que deseen como las que no tienen la intención de usarla nunca. La capacidad para concebir y parir influye en cómo se siente la mujer consigo misma en un plano muy profundo.

Así, cuando el deseo de maternidad aparece de forma consciente, acompañado de una decisión personal, y ciclo tras ciclo no culmina en el embarazo deseado, evidenciando alguna dificultad, esta situación nos enfrenta a una crisis vital, un desequilibrio de nuestro bienestar, nuestra identidad y nuestro proyecto de vida que impactará de manera diferente en cada persona (influirá el género, la personalidad, los estilos particulares de afrontamiento, las experiencias previas, los apoyos sociales, familiares o profesionales). Esta situación mantenida en el tiempo iniciará la búsqueda de ayuda, médica en primer lugar y a veces única, dejando de lado otra ayuda que debiera darse a la vez que ésta, el acompañamiento psicoterapéutico.

La sociedad actual española ha experimentado paulatinamente un retraso voluntario en su proyecto reproductivo y este hecho ha contribuido a que la probabilidad para conseguir un embazo descienda. A partir de los 35 años los óvulos de la mujer empiezan a envejecer y contribuye a disminuir el éxito y/o la viabilidad del embarazo. Lo mismo ocurre en el varón, cuya calidad espermática disminuyecon la edad. Esta circunstancia ha propiciado un aumento de las disfunciones reproductivas y de las demandas de técnicas de reproducción asistida para lograr un embarazo.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) define infertilidad como una enfermedad del sistema reproductivo que se caracteriza por la no consecución de un embarazo clínico tras 12 meses o más de relaciones sexuales habituales sin anticoncepción y esterilidad cuando el periodo sin consecución de embarazo es mayor de 24 meses. Salud es definida como «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades».

Aunque en España hace unos años se empleaban los dos términos de manera diferenciada, en la actualidad se utilizan como sinónimos, siendo la definición aceptada por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) la ausencia de consecución de embarazo tras 12 meses de relaciones sexuales sin empleo de métodos anticonceptivos. Reduciendo los 24 meses que establece la OMS.

El Libro Blanco Sociosanitario en España (2011) critica los insuficientes medios y recursos para atender la demanda que en los últimos años se ha producido, la dilatada espera y como consecuencia el aumento de clínicas privadas para solventar esta dificultad, con el añadido económico que supone para las parejas. Pone el lugar que le corresponde a los problemas de fertilidad dentro de la salud -que algunos “foros médicos” quisieron sacar- aludiendo a la propia definición de la OMS y las consecuencias psicológicas y sociales. El síntoma es en este caso la ausencia de consecución de embarazo como consecuencia de una alteración del funcionamiento de determinados órganos o sistemas pero también le reconoce el impedimento a realizar un objetivo vital importante, la posibilidad de descendencia.

El estudio afirma que estas parejas se ven afectadas por un trastorno biológico, psicoemocional y social asociado a la propia subfertilidad, se enfrenta a la disyuntiva de acudir a la sanidad pública (con sus demoras y limitada por recursos insuficiente) o la costosa atención especializada privada, como dice el Libro Blanco: “el diagnóstico y tratamiento de la esterilidad es, con toda certeza, la prestación más deficitaria de las expresamente incluidas en la cartera del Sistema Nacional de Salud” (p. 154). Al que también hay que considerar la deficitaria atención psicológica general y en los tratamientos de fertilidad en particular a pesar de ser reconocido su papel y relevancia en el bienestar y éxito de estos pacientes.

Así nos encontramos que, cuando la mujer decide iniciar la búsqueda de un embarazo porque no lo ha logrado de manera natural, ha pasado una largo periodo de espera. En este tiempo ha buscado información sobre qué le puede estar ocurriendo, sabe lo costoso que puede llegar a ser entrar en el sistema público y lo costoso económicamente hablando de las clínicas privadas. También sabe, o tiene una idea, del coste emocional que todo esto le supondrá. En la era de la información, a través de las redes, también se habrá informado de los recursos para conseguirlo, conocerá muchos términos clínicos para referirse a los posibles problemas con los que se puede encontrar. En este largo periodo lleno de frustraciones, habrá un alto nivel de ansiedad y estrés, que en cuanto inicie cualquier técnica de reproducción asistida se seguirá sobrecargando emocionalmente, sobre todo si como resultado de las técnicas se produce un nuevo fracaso, o varios.

En datos, y según la OMS, la prevalencia de infertilidad se sitúa alrededor del 14%, 1 de cada 7 parejas en edad reproductiva va a presentar dificultades para tener descendencia. De las parejas que solicitan ayuda, 8 de cada 10 finalmente no iniciarán o abandonaran el tratamiento de fertilidad debido al estrés emocional.

El Estudio EFESO (Bruna, 2012) hecho en España nos aporta las siguientes cifras: un 10,1% de las mujeres se siente deprimida durante la primera parte del tratamiento. La ansiedad afecta a un 22,2%. Ansiedad y depresión el 24,4%. Otras emociones durante los tratamientos son tristeza, rabia, estrés, frustración cuando el deseo de ser madre se ve frustrado y se solicita ayuda médica. El porcentaje de abandono sin un resultado exitoso es del 54% y el motivo es la carga psicológica que soporta la mujer, siendo los momentos más críticos: el tiempo de espera de los resultados y el fracaso del primer intento.

En el XXIX Congreso Nacional SEF (2012) también se expuso que la infertilidad y su tratamiento pueden producir un incremento de los niveles de ansiedad y depresión, pero le añaden la alteración en la autoestima y en las relaciones de pareja.

El estudio EFESO enumera otras emociones y vivencias cuando se confirma la infertilidad: Shock, Negación, Frustración, Rabia, Miedo, Alteración de la vida cotidiana (asistencia a las consultas, a los controles del tratamiento, aplicación de la medicación…), Alteraciones en la relación de pareja (conflictos y desgaste), Alteraciones de la vida sexual de la pareja, Tensión (esfuerzo mantenido, coste económico), Pérdida del control (falta de control sobre los resultados, necesidad de paciencia, cambio en la jerarquía de valores), Sentimientos: de “culpa”, de vivir aislado, de ansiedad (inquietud sobre el resultado, estrés), Juicios: internos (pérdida de autoestima) y externos (“todos” dan consejos y ofrecen remedios).

Otros estudios enumeran las emociones predecibles que experimentan muchas mujeres cuando descubren su infertilidad: depresión, ira, ansiedad, frustración, irritabilidad, dolor, culpa, y esta lista puede ampliarse si la persona se está sometiendo a un tratamiento de fertilidad: multitud de emociones que se ven afectadas por la medicación hormonal en los tratamientos que afectan directamente al estrés y al que hay que añadir la incertidumbre, grandes episodios de esperanzas e ilusiones con episodios de desesperación y tristeza (Ginefiv, s.f.).

Estos estudios nos aportan con datos información relevante y muy importante a tener en cuenta para acompañar psicológicamente a las pacientes no solo por su bienestar psicológico sino también para que concluya con éxito su deseo de maternidad. Si los niveles de ansiedad y depresión, sumándole el estrés, son predictivos del abandono tras un solo intento y las mayoría de las parejas consigue éxito después de varios ciclos, el apoyo psicológico es fundamental antes, durante y después de los tratamientos. Un apoyo tanto individual como grupal a nivel terapéutico, aunque también ayudan los grupos en la Red, como fue en mi caso, útiles como desahogo y fuente de información aunque no pueden sustituir una atención especializada.

MI EXPERIENCIA. Acompañamiento a través un grupo de apoyo en la Red.

Cuando apareció en mí el deseo de ser madre (deseo en su parte más profunda y además racional, meditada, consciente y consensuada con mi pareja) empezó la búsqueda de información, en un principio del embarazo y de la crianza.

Viendo que aquella espera se alargaba, y mucho, llegaron a pasar unos cuatro años y acercándome a los 35 años (cumplía de sobra los criterios para pensar en la infertilidad en la pareja) decidimos acudir a una clínica de fertilidad. En nuestro caso todo fue rápido, por edad y por los resultados médicos nos propusieron el tratamiento que mejor nos convenía. Entre pruebas, análisis, acomodar la medicación hormonal y el tratamiento propiamente dicho (estimulación ovárica, extracción de óvulos, fecundarlos y transferencia de embriones) en tres meses teníamos un positivo que concluyó en un embarazo a término.

La búsqueda de información en el tiempo de espera me llevó a conocer a través de las redes (y en algún caso particular, en persona) a un grupo de mujeres de diferentes provincias españolas. Juntas creamos un grupo de apoyo en Red, nos ayudábamos, apoyábamos, nos dábamos información para poder enfrentarnos a lo que estaba suponiendo una larguísima espera en todas nosotras. Se estableció en el grupo una profunda conexión y vínculo similar al que se puede experimentar en un grupo psicoterapéutico. Aún hoy, mantenemos el contacto, a pesar del tiempo.

Salvando las distancias, ya que carecía de la figura de verticalidad, aquel grupo de mujeres podría asemejarse a un grupo terapéutico en la función que cumplía para nosotras (desahogo, escucha, información, apoyo,…) Nosotras nos apoyábamos en un plano de horizontalidad pero supuso el apoyo necesario para poder soportar de la manera más sana posible lo que nos estaba ocurriendo a cada una de nosotras. Normalizar las vivencias y sentimientos que estábamos viviendo y sufriendo, podíamos hablar de lo que nos pasaba y lo que sentíamos, era es una fuente inmensa de información y de recursos. También podíamos compartir nuestras alegrías, los logros ante las mismas dificultades, las estrategias y recursos que cada una descubría lo que nos permitía seguir adelante con algo de esperanza (de embarazarse de forma natural antes de comenzar cualquier tratamiento) y otras, de desesperanza, atravesamos pérdidas en cualquiera de las fases de nuestro tratamiento, a veces más de una, en algún caso sin haber logrado nunca un  positivo, en otros pérdidas en las primeras semanas o finalizando la gestación.

Como dice Claramunt (2009, p.30) un grupo de apoyo en la Red, por sus características intrínsecas, tiene una serie de ventajas que le hacen óptimo para ayudarnos en estas vivencias: Anonimato, similares experiencias, expresar por escrito pone orden a los pensamientos y permite verbalizar sentimientos, compartir información, darse apoyo, compañía, consuelo, aprendiendo del otro.

Aquello pasó hace diez años: En aquel tiempo las páginas de las clínicas de fertilidad contaban con algo de información y foros de dudas pero no al mismo nivel en el que están actualmente. Ahora en estas páginas hay multitud de información, de estudios, de investigación, de consulta y foro de dudas que facilitarán el conocimiento previo de la experiencia.

Eché en falta en aquellos momentos que no hubiese acompañamiento psicológico conjunto al tratamiento de fertilidad. En la actualidad clínicas a las que he acudido para obtener información, empiezan a prestar este servicio. No obstante en diferentes artículos médicos, ponencias, conferencias, incluso en opiniones de pacientes, reflejan que a pesar de conocerse la importancia de la figura del psicólogo, en muchas ocasiones se obvia la información en la consulta, no se demanda o no se accede a ella.

Varios años más tarde, mi pareja y yo decidimos volver a intentarlo y el resultado fue un aborto en las primeras semanas y otro nuevo intento con resultado negativo. Rescatando los mensajes que en aquel tiempo tuvimos en el grupo en Red, observo en mí los sentimientos de culpa, tristeza, rabia, apatía, frustración, angustia, incluso depresión. En mi caso, la “facilidad” y el éxito del primer tratamiento me hizo creer en la fantasía de que volvería a ocurrir, pero no fue así.

Aquellos tres intentos fueron el resultado de un solo tratamiento de fertilidad, permitió el primer embarazo y la vitrificación de embriones para dos nuevos intentos, y así hicimos, fijando ahí nuestro límite. También decidimos no intentar ser padres de nuevo de ninguna otra forma de entre las posibles. Para mí era importante tener una decisión respecto hasta dónde queríamos llegar y lo que podía estar dispuesta a hacer con mi cuerpo. Ahora, desde la posición de psicoterapeuta, sigo creyendo en la importancia de fijar los límites en cada uno, y que éstos sean revisados si fuese necesario, siendo acompañados en un proceso psicoterapéutico.

DUELO, DUELO DESAUTORIZADO Y PÉRDIDA PERINATAL

Si huimos del dolor huimos también del bienestar y si huimos de la muerte huimos también de la vida. Elizabeth Kubler-Ross

Quien ha tardado mucho tiempo en la búsqueda de un embarazo de manera natural sabe bien el dolor que supone cada menstruación. Cada ciclo supone una pérdida, es un duelo en sí mismo por la oportunidad perdida y debe iniciarse otro ciclo con la carga emocional del anterior, alegría y tristeza, esperanza y desesperanza.

Lo mismo ocurre cuando se inician los tratamientos de fertilidad en función de los resultados que estemos obteniendo: Que la medicación y nuestro cuerpo no produzca suficientes óvulos o la calidad no sea la suficiente para un tratamiento exitoso. Que los óvulos extraídos no sean de buena calidad. Que haya que valorar la donación de óvulos y renunciar a los propios. Mal recuento espermático o mala calidad. Que se tenga que valorar la donación de espermatozoides. Que de la unión óvulo-espermatozoide resulte un embrión de poca calidad o no viable. Que la implantación no sea exitosa o que siendo exitosa no se acomode en el útero, o que una vez anidado, se produzca un aborto. Muchas variables diferentes que pueden darse solas o en conjunto, y otras muchas no citadas, cuyo resultado final es no lograr el objetivo: Un hijo.

En todo el proceso se inician y cierran en multitud de ocasiones diferentes duelos. “Habitualmente hablamos de duelo cuando una persona está transitando un período de su vida en el que se dan una serie de emociones y conductas que están vinculadas con la pérdida”. (Zurita y Chías, 2014, p.15).

Cuando hablamos de pérdidas y duelos una vez conseguido el embarazo, estamos hablando de pérdidas perinatales: Un concepto vago que se refiere a un embarazo que culmina con la pérdida, puede ser el aborto espontáneo, el ectópico, el aborto terapéutico y la muerte neonatal temprana. Cualquier pérdida perinatal causa alteraciones emocionales, psicosociales y de conducta. (López, 2011)

Al dolor de la pérdida se añade el silencio y el secretismo que la rodean, que tienen que ver entre otras cosas, con la intimidad y el tabú. López (2001) nos dice que “la mujer ha aprendido durante siglos a no hablar de aspectos como la menstruación, la sexualidad, la fertilidad, el embarazo o la menopausia más que en círculos privados y con otras mujeres” (p.57). Relegado al silencio y al tabú del sexo y de la reproducción, también se añade el tabú sobre la muerte. Claramunt (2009) añade la indiferencia social ante estas pérdidas, impidiendo a las mujeres transmitir la sabiduría de su vivencia y quedando escondido y legado al silencio y a la censura.

Ha costado mucho dar visibilidad a este tiempo de muertes, pero poco a poco la investigación va reconociendo los rasgos especiales del duelo perinatal, por las múltiples pérdidas que supone para los progenitores (el hijo proyectado, aspectos de sí mismos, regalos y atenciones, una etapa de la vida, un sueño y una creación). Para Mander (citado en López, 2011, p.62) el duelo perinatal tiene unas características que lo diferencian de otros duelos por la proximidad entre el nacimiento y la muerte, y lo inesperado del suceso. Y al que añade la pérdida de una relación más simbólica que real basada en necesidades y deseos

Perder un bebé en cualquier momento de la gestación o durante el parto produce en la madre un vacío enorme, no suficientemente validado ni comprendido por el entorno familiar, social ni médico. “La muerte de un recién nacido es una situación que se ha afrontado hasta ahora negándole importancia, con bastante indiferencia. Los hospitales han tendido a minimizar el impacto que estas muertes tienen sobre los padres porque piensan que al no haber conocido al hijo, es como si no tuvieran derecho a realizar un duelo por el bebé muerto” (Payás, 2010). Por este motivo hablamos de duelo desautorizado, que es aquel que no puede ser socialmente reconocido ni públicamente expresado (Doka, 1989, p.44 citado por Payás). La pérdida carece del apoyo social que sí tienen otros duelos, suponiendo otra pérdida secundaria o trauma acumulativo, y al que hay que añadir la carga emocional y el desgaste de ser una gestación surgida de un tratamiento de fertilidad.

Algunos hospitales españoles empiezan a aplicar protocolos de duelo perinatal, su actuación tiene un gran impacto y pueden evitar un futuro duelo patológico.

En términos médicos, sociales y jurídicos hay diferencias en función de la semana gestacional de la pérdida, se diferencia también entre aborto, muerte fetal, muerte gestacional o muerte perinatal, pero yo no voy a hacer distinción de la semana en la que se produce la pérdida para el abordaje del duelo, como dice Claramunt (2009) “un hijo es «para toda la vida» y un aborto, también.” Pero sí me parece importante reseñar la situación legal en España respecto a este tema, pues hace muy poco la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil modificó el Art.30  del Código Civil que ahora dice: “La personalidad se adquiere en el momento del nacimiento con vida, una vez producido el entero desprendimiento del seno materno” suprimiendo el requisito anterior de “supervivencia durante 24 horas” y “la forma humana” como había sido hasta ese momento, pero sigue dejando fuera del marco legal el parto de un bebé fallecido. La Ley 20/2011 añade: “Figurarán en un archivo del Registro Civil, sin efectos jurídicos, los fallecimientos que se produzcan con posterioridad a los seis meses de gestación y no cumplieran las condiciones previstas en el art.30 del Código Civil, pudiendo los progenitores otorgar un nombre.” Un paso importante porque sustituyó el libro de legajos de abortos, pero insuficiente y que igualmente deja fuera a las gestaciones menores de 180 días.

Emilio Santos (2009) nos aporta las siguientes cifras para darnos cuenta de la dimensión de las pérdidas: de todas las concepciones que se producen, el 43% no llega a las 20 semanas de gestación. El 75% se producen antes de la implantación y muchas mujeres no llegan a darse cuenta de que estaban embarazadas y solo el 25% se reconoce cínicamente. De las gestaciones que continúan, el 20% terminan en abortos. De los nacidos vivos en España, 5’6 por cada 1000 muere en sus primeros 7 días de vida (según el Instituto Nacional de Estadística).

Características especiales del duelo perinatal:

El bebé que se ha perdido en cualquier momento de la gestación ha tenido una existencia, puede que haya sido breve en el útero o no, también la tuvo en el deseo, en la imaginación e idealización durante el tratamiento de fertilidad. Cuando muere, se va con él toda la historia elaborada futura de esa ilusión.

Para Pi-Sunyer (2007) la mujer y su pareja buscan en el embarazo a un hijo imaginario, el que está en la mente de cada uno y la embarazada ya piensa en su hijo como una persona desde el inicio del embarazo.

Desde el inicio de la gestación se produce un intercambio celular bidireccional madre-bebé que se denomina microquimerismo fetal (López, 2008) y permanece en el cuerpo de la mujer durante unos veinte años.

Desde que la mujer quedó embarazada sus hormonas se han puesto en funcionamiento para acoger y recibir a su bebé. Comienza a vincular con él.

La mujer en duelo es una madre, aunque no lo haya tenido en brazos. Al nombrarla como madre se visibiliza esa vida y su existencia que la sociedad le niega.

La mujer no solo trae el dolor de la pérdida en sí, sino todo aquello que la ha rodeado: Falta de empatía y palabras inapropiadas del entorno sanitario, algunos términos en la documentación médica (legajos de aborto, feto, restos biológicos), el trato recibido (minimizar la pérdida, cortar la expresión de dolor o del llanto) o no poder reconocer su existencia legalmente o registrar su nombre.

Escasa consideración social y sanitaria (López, 2011, p.66). En estas pérdidas no hay rituales, ceremonia o funeral que ayuden a integrar la pérdida.

El trabajo de duelo y las necesidades relacionales:

El modelo que exponen Zurita y Chías (2009) y que trabajamos desde la Psicoterapia Humanista Integrativa divide el proceso de duelo en nueve fases que se describen en el Anexo.

En el acompañamiento psicoterapéutico ayudaremos a la mujer a transitar las diferentes fases para sanar la pérdida. Las fases de duelo no son lineales y las necesidades pueden presentarse a lo largo de todo el proceso. Atenderlas mediante la presencia en el contacto y respondiendo a ellas, reforzará el vínculo y creará un espacio de seguridad que facilitará la elaboración de las tareas de duelo.

Usando la categorización que Alba Payás realiza del trabajo de Richard Erskine, Janet Moursund y Rebeca Trautmann (Payás, 2010, pp.219-244) sobre las necesidades relacionales de las personas en duelo, según mi experiencia personal y la de otras mujeres que he acompañado, nos podemos encontrar los siguientes ejemplos al trabajar el duelo perinatal:

1. Necesidad de ser escuchadas y creídas en nuestra historia: Si algo caracteriza este duelo es el silencio y el aislamiento. Escucharemos su historia sin juicios. Incluso si los pensamientos son irracionales para que pueda expresar toda su vulnerabilidad acallada tanto tiempo: Cómo fue el tratamiento, cómo fue la pérdida, el trato recibido, lo que le dijeron al perderlo, las palabras y frialdad de algunos entornos hospitalarios poco empáticos: “Era un resto orgánico”, “te lo sacamos y va a un cubo”, “eso no era un hijo ni era nada” y el poco apoyo de su entorno: “todavía eres muy joven”, “no llores mujer, vendría mal”, “mejor ahora que más tarde”, “ya tendrás más”, “la naturaleza es sabia” y la odiada frase “mujer legrada, mujer preñada”. Validar la pérdida permitirá llevar a cabo duelos más sanos y compartir lo sentido siendo acompañado, sobre todo en las pérdidas más olvidadas, las del primer trimestre que solo parece real para la madre y la
2. Necesidad de ser protegidas y tener permiso para expresar emociones: Búsqueda de alguna explicación o justificación de lo sucedido. La perdida gestacional está muy acompañada del autocastigo y culpa. “Habré hecho algo o podría haber hecho algo para que esto no ocurriera”, y muchos “y si…”. Se suma además la angustia del desinterés del entorno médico en averiguar las Un requisito para investigarlas es que se hayan producido tres pérdidas consecutivas. Debido al poco apoyo social para la expresión emocional, habrá mucha rabia, hacía sí misma y los otros. Por ello crearemos el espacio necesario y protegido para que, aún perdiendo el control de su emoción, sea la que sea, sienta el permiso de expresar siendo sostenida y protegida por el psicoterapeuta.
3. Necesidad de ser validadas en la forma de afrontar su duelo: Permitir la libre expresión emocional normaliza su vivencia. Tiene el permiso de sentir el dolor aunque no haya reconocimiento social. Puede que dejen de cuidarse o de salir para no encontrarse con otras embarazadas, alimentarse mal porque durante el embarazo cuidó mucho este aspecto y lo perdió. Normalizaremos y validaremos sus pensamientos, sentimientos y conducta, le daremos la visión adaptativa de las estrategias de afrontamiento y defensas que van surgiendo como su necesidad para afrontar su duelo, sin juzgarlo.
4. Necesidad de estar en una relación de apoyo desde la reciprocidad: Que la mujer sienta que está siendo acompañada en su dolor por un terapeuta que entiende el proceso, haya vivido o no situaciones similares. La experiencia compartida sirve de confirmación, normalización y facilitación del proceso terapéutico.
5. Necesidad de definirse en la forma individual y única de vivir el duelo: En todos los duelos, pero en este en particular, esta necesidad es muy importante por la parte negada o desautorizada. Se satisface cuando apoyamos de forma consistente las expresiones de identidad. El cúmulo de circunstancias vividas en el proyecto de quedarse embarazada y haberlo perdido o no logrado, su historia de desautorización por parte del entorno, las conductas censuradas y sus pensamientos tachados de irracionales o de falta de comprensión. Puede que vuelvan a surgir pensamientos irracionales y la forma de expresar su dolor será exclusiva e individual. Aunque atendamos su necesidad de autoafirmación, indagaremos sus significados y su función.
6. Necesidad de sentir que la experiencia de duelo impacta en el otro: En psicoterapia facilitamos la libre expresión de sentimientos, no son minimizados ni interrumpidos como ha hecho el entorno hasta ahora, esta relación le permitirá recuperar los sentimientos negados y expresarlo de manera más auténtica. Sentir que lo que cuenta es escuchado, e impacta en la relación, posibilita la integración de la experiencia y la elaboración del
7. Necesidad de estar en una relación donde el otro tome la iniciativa: Sobre todo al inicio, la mujer que acaba de perder a su bebé no puede tomar la iniciativa en la relación terapéutica, ni emocional ni cognitivamente. Podemos atender su necesidad sin ser preciso que la exprese, tocándole la mano, o decirle “estoy aquí contigo”.
8. Necesidad de poder expresar amor y vulnerabilidad: Avanzado el proceso psicoterapéutico y el trabajo de duelo emergerá la necesidad de expresar el amor recibido y también el perdido por el bebé que ya no está. El trabajo de duelo también incluye recuperar la capacidad de En Psicoterapia Humanista Integrativa trabajamos implicándonos en una genuina y real expresión de dar y recibir amor en la relación terapéutica, que ya de por sí es sanadora y protectora, y necesaria en el trabajo de duelo.

Rituales para integrar la pérdida y facilitar la despedida.

Todos los duelos se resuelven a través de rituales. Elementos simbólicos que ayudan a solucionar el conflicto psicológico que implica la pérdida. Un ritual ya es sanador en sí mismo, y una ayuda extra para sanar la parte emocional de la pérdida. Le otorga una identidad y un lugar en la familia que se les ha negado, facilitando la despedida para vivir el momento presente y poder crear nuevos apegos futuros.

En las pérdidas perinatales la mujer que estaba embarazada, deja de estarlo; el bebé que tenía en ella, ya no está. Para integrar la pérdida y ayudarle a elaborar el duelo propongo algunos rituales para trabajar durante el transcurso de la terapia.

Ritual de nacimiento o parto:

 El niño no nació pero puede nacer simbólicamente o ser parido. En los casos en los que el aborto fue reabsorvido o con ayuda médica puede hacerse el ritual en la intimidad con la pareja realizando un parto en casa, en la bañera, o en terapia realizando un parto y el nacimiento. En los que hubo aborto expectante (el cuerpo lo ha expulsado) se puede saltar este paso y continuar con la elección de un objeto transicional, por ejemplo un muñeco, que recibe el nacimiento y al que poder atender con su primer baño, vestirle, mecerle.

Con este ritual le podemos otorgar un “nacimiento psicológico”, como dice Oiberman (2000) que ubique al niño en la historia familiar y facilite la transmisión intergeneracional sobre todo pensando en un nuevo nacimiento posterior.

Rituales de despedida:

 Un objeto transicional: Puede hacerse independiente o continuando el ritual anterior, según el caso particular. Elegir un objeto al que se pueda abrazar (ropa, cojín, peluche, muñeco, sábana) que sirva para acompañar la emoción sirviendo de transición gradualmente hasta que pueda separarse del objeto, que también es del bebé, dejándole partir.

Poner nombre: Dotarle de un nombre facilita que los progenitores puedan superar el trauma que supone la pérdida, sobre todo para aquellos que no tienen derecho legal a ello. El nombre puede ser real o simbólico. En los foros de “búsquedas” suele emplearse la palabra “lentejita” por el tamaño del embrión al comienzo de la gestación, u otros nombres simbólicos que se han asignado a las pérdidas según el momento en el que ocurrieron: Bebé estrella: aquel que nace y muere dentro de su mamá o a las pocas horas de nacer; Bebé agua: aquellos que solo han vivido en el medio “acuático”, en el útero; Bebé mariposa: cuando en los embarazos múltiples uno de ellos fallece.

Caja de recuerdo: Recoger en una caja los objetos significativos de la gestación o del bebé fallecido. Pueden ser ecografías, la prueba de embarazo, objetos del bebé (ropa, chupete, etc.), fotos de la evolución del embarazo, símbolos, un mechón.

Álbum de fotos o collage: Pruebas gráficas de la existencia del embarazo o del bebé. Si llegó a nacer algunos hospitales recomiendan fotografiar al bebé o a una parte del mismo para ayudar al duelo (mano o pie suele ser lo habitual).

Carta al bebé: La escritura es catártica. Escribir una carta al bebé perdido o deseado puede ayudar a integrar la pérdida. Lo que significó para mí y lo deseado que fue. Agradecer el tiempo que estuvo con nosotros, expresarle nuestro enfado por no haber permanecido más tiempo y despedirse de él. Expresar por escrito sentimientos permite tomar consciencia de la situación en el presente y dejar las emociones en el pasado. También puede emplearse para el duelo del deseo materno. Destruir la carta en trocitos o quemarla como ritual, es una idea.

Plantar un árbol: Transferir la vida que se fue a la naturaleza. Realizar un ritual con la familia, implicar a los hermanos si los hubiese. Puede ser en el jardín o buscar el recurso en algún pueblo de los alrededores. Algunas asociaciones de duelo perinatal pueden facilitar la información de este recurso.

Grabar un objeto (colgante, pulsera, llavero, etc) o hacerse un tatuaje: Puede ser con su nombre o con un símbolo que identifique su vida y nos acompañe.

Un cambio de imagen o un viaje: También servirían de tránsito del momento pasado al presente. O cualquier cambio que se haga conscientemente para ello.

Ceremonias o memoriales espontáneos: Es un momento para significar de manera particular la pérdida del bebé eligiendo la fecha para hacerle presente (puede ser el día de la pérdida, la fecha probable de parto) (Rodil, 2013)

Rituales de despedida apelando a los cuatro elementos: En el aire puede ser soltar un globo con un mensaje de despedida; tierra: plantar un árbol; agua: soltar en un rio un barquito de papel que lleva escrita una carta o un dibujo y fuego: poner incienso o encender una vela y esperar a que se consuma.

Y cualquier otro ritual que, junto con la madre, en función de sus necesidades, situación, gustos, creencias, espiritualidad surjan en sesión que puedan sanar su herida, afrontar la pérdida o mejorar su salud para continuar con el presente.

Trabajo emocional de sanación

Diálogos con el cuerpo: Escuchar a la mente que crea las células: Mediante la escritura, la meditación o el dibujo, mantener un diálogo con los síntomas corporales o con el órgano que les está dando problemas. “Sentada con tu diario abierto y receptiva a tus pensamientos, pregúntale a tu cuerpo qué necesita o qué trata de decirte” (Northrup, C., 1999, p.365). Sanar el cuerpo para acoger otra etapa u otra nueva maternidad. También se puede realizar con visualizaciones.

Sanar la infertilidad para retomar un nuevo tratamiento: Escribir los sentimientos y/o hacer dibujos que los ilustren con la mano no dominante para activar el hemisferio derecho del cerebro, facilita la comunicación con imágenes y emociones para integrar conscientemente el proceso de sanación. (Northrup, C., 1999, p.264)

Nuevas decisiones:

Hacer el duelo del deseo materno: Atravesar las fases del duelo y tomar nuevas decisiones si se pone fin a la búsqueda de una nueva maternidad. En los que casos que yo he conocido: Viajar, escalar, hacer senderismo, actividades relacionadas con el deporte o con alguna nueva actividad: aprender fotografía, desarrollarse como doula, etc. No son rituales en sí mismo, pero si una decisión de comenzar una nueva actividad que nos ayuda a despedirnos del pasado y vivir el presente.

CONCLUSIONES

El objetivo de este trabajo es evidenciar la importancia del apoyo psicológico y los beneficios del acompañamiento psicoterapéutico. Surgido el deseo de ser madre y la dificultad para conseguirlo de manera natural, apoyar a la mujer durante los tratamientos y acompañar en las nuevas decisiones sin el aislamiento con que las mujeres vivimos este proceso.

He querido unir los dos temas, infertilidad y duelo perinatal, no sólo porque forman parte de mi historia, sino porque ambos tienen un espacio muy pequeño dentro de la psicología. Cada vez surgen más estudios sobre el aumento de los tratamientos de fertilidad en el mundo, su impacto en la vida de las mujeres y los beneficios de ser acompañados desde la psicología.

El estrés, la depresión y la ansiedad inciden de manera muy directa, tanto en el abandono de los tratamientos como en su éxito. Con nuestro acompañamiento podemos reducir la carga emocional, podemos sanar nuestro cuerpo dotándole de una visión positiva, eliminando la idea de fracaso hacia él que suele acompañar a las mujeres en tratamiento. Esto es útil sobre todo en aquellas infertilidades llamadas “desconocidas” porque no hay causa médica que las justifiquen.

La infertilidad y la pérdida de un embarazo son crisis vitales en la vida de las mujeres que lo sufren, con nuestro acompañamiento podemos transformar estas crisis en oportunidades de crecimiento, de aprendizaje o de transformación.

Sobre el duelo perinatal hay poca bibliografía al respecto, y mucha de la existente es bastante repetitiva. La muerte forma parte del ciclo de la vida pero aún cuesta en nuestra sociedad tratar este tema, máxime cuando la muerte está tan próxima a la vida como ocurre en la gestación. La negación no sólo le ocurre a la mujer como mecanismo de defensa, sino también a la sociedad, por ello aun puede considerarse el tema como un tabú mayor al que ya tiene la muerte en sí.

Todas las pérdidas son un duelo y la intensidad del mismo dependerá de la naturaleza del objeto perdido y de cómo se afronte. En este trabajo he reflejado no sólo la pérdida en gestación de un hijo, sino el hijo deseado y el que ha sido buscado conscientemente a través de un tratamiento de fertilidad. Hay una pérdida tanto real como simbólica. Es además un duelo negado, desautorizado, por lo que la expresión emotiva de la pérdida debe favorecerse en un entorno que no lo niegue y lo favorezca de forma sana. Dando permiso a su expresión, validándola, con sostén terapéutico, para elaborar la pérdida en un entorno protegido con el vínculo de un psicoterapeuta. Por este motivo he querido reflejar las necesidades relacionales para atenderlas desde lo específico de las vivencias de las madres que lo sufrieron.

En nuestro trabajo de duelo desde la Psicoterapia Humanista Integrativa vamos a acompañar a la mujer a transitar las diferentes fases para sanar la pérdida, tomando nuevas decisiones si se hace preciso, despidiéndonos de aquello que necesitemos dejar marchar para acoger el siguiente paso desde otra perspectiva, más constructiva y agradable para cada una. En el trabajo emocional obtendrá los permisos que la sociedad le ha negado y con el trabajo de duelo dotará a la pérdida de un nuevo significado para continuar con la vida, y si fuese necesario, realizar la renuncia definitiva al deseo de ser madre y tomar un camino nuevo. Estar acompañadas por un profesional evitará el duelo patológico que suele ocurrir en este tipo de pérdidas.

Por último, en los tratamientos de fertilidad hay cierta prisa por iniciar cuanto antes un nuevo tratamiento, pero antes de buscar un nuevo embarazo creo necesario sanar la pérdida del hijo anterior y que el nuevo embarazo y la próxima vida que va a nacer no cargue con la pérdida de su hermano. Es fundamental sanar el vínculo con el hijo anterior para vincular con el hijo que le sigue. Por ello he querido reflejar algunos rituales que pueden ayudar en el ejercicio de nuestra profesión para primero, acoger el “nacimiento psicológico” que no tuvo, situarle en la familia y después, poder realizar la despedida al hijo fallecido y acoger a un próximo hijo o a un futuro sin él. También añado algún ejemplo para sanar la relación con nuestro cuerpo desde una visión positiva de sí mismo. Algunos rituales no están referenciados, han surgido de la adaptación personal de diferentes rituales leídos en foros en los que participo o adaptando al duelo perinatal los que podemos encontrar en la bibliografía consultada.

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Zurita, J. y Chías. M. (2014). El duelo terapéutico. La curación a través del duelo. Editorial Niño Libre.

ANEXO

FASES DEL DUELO. José Zurita y Macarena Chías (2014) En la etapa cognitiva:

Fase de negación: Es la fase defensiva ante la pérdida, permite a la psique separarse del lado traumático de la pérdida para asimilarla poco a poco. Su resolución a nivel profundo requiere de aceptación.

Fase de racionalización: Consiste en entender las razones de la pérdida racionalmente y darnos una explicación coherente de la misma. La persona, partiendo del resultado final, va justificando lo ocurrido de atrás hacia adelante para tener todos los pasos y el proceso que acabó con la pérdida.

En la etapa emocional:

Fase de protesta: A la hora de revisar una relación de la que nos queremos despedir tenemos que conectar con esos momentos malos; todas las frustraciones, decepciones, impotencia, lo que no nos gustó, lo que sucedió y lo habríamos deseado.

La expresión de la rabia es muy necesaria ya que de otra forma quedará en nuestro interior y bloqueará el proceso del duelo. Expresarla en su justa medida y de forma sana, sin hacer daño a nada, ni a nadie, ni a sí mismo.

Fase de tristeza: La tristeza probablemente sea la emoción con la que la mayoría de las personas asocian la pérdida y la menos vetada a la hora de expresarla socialmente. La tristeza está muy presente en el duelo y la falta de contacto con la emoción puede también bloquear el proceso de duelo igual que la rabia.

Fase del miedo: Es el miedo a vivir con lo que se ha perdido. La persona antes de la pérdida era una persona distinta en función de la relación que mantenía y ahora siente miedo a un situación nueva tras la pérdida que acaba de producirse. Es un miedo a lo desconocido o a una situación nueva.

Fase de aceptación emocional: Además de entender racionalmente la pérdida, es necesario que las personas se permitan aceptarla a nivel emocional, permitirse expresar lo que ha significado para ella y poder despedirse sin la carga emocional anterior. No significa una etapa de felicidad sino de paz, estar bien consigo mismo, con la situación.

En la etapa de cierre:

Fase del perdón: Esta fase supone una renuncia, incluida la victimización respecto a lo que sucedió. Significa que desaparecerá el componente emocional de lo que ocurrió, renunciando a cualquier acto de desagravio o venganza.

Fase de la gratitud: En esta fase, una vez resueltas las anteriores, fijaremos la atención en todas las cosas positivas y dar gracias a todo lo bueno que se vivió. Permite cerrar con de una forma constructiva y agradable para que el recuerdo quede en la memoria en positivo.

Fase de nuevos apegos: En esta fase se decidirá con libertad en qué relación o relaciones se quiere colocar la energía liberada tras el duelo. Kübler Ross denomina a esta fase “esperanza” y considera que “es la que sostiene y da fortaleza al pensar que se puede estar mejor y se puede promover el deseo de que todo este dolor tenga algún sentido…” (citado en Zurita y Chías, 2014, p. 53)