Reparación del apego a través del vínculo desde la Psicoterapia Humanista Integrativa

La teoría del apego muestra la importancia de las relaciones que el niño establece desde que nace con el mundo exterior, principalmente con la figura de apego principal. Bowlby (1988) plantea que el infante irá construyendo modelos operativos internos de sus figuras de apego principales a partir de la interacción y comunicación con éstos, día a día y ubicados en un contexto social. Así los modelos operativos internos serán construidos por el niño durante los primeros años, estableciéndose como sólidas estructuras cognitivas que influirán de manera consciente e inconsciente.

Un punto clave dentro del modelo operativo para Bowlby (1973, 1998) es la idea que el individuo construye sobre quiénes son sus figuras de apego, lo que puede esperar de ellas, y la noción de cuan aceptable o inaceptable aparece ante los ojos de estas figuras. De esta manera, si la figura de apego es representada como una figura que responde a la solicitud de apoyo y protección del niño, éste se concebirá a sí mismo como una persona a la que cualquier individuo, especialmente la figura de apego, le ofrecerá su apoyo y protección (Marrone, 2001).

Los datos indican la existencia de una relación causal entre la pérdida del cuidado materno en los primeros años de vida y una alteración en el desarrollo de la personalidad (Bowlby, 1951), encontrando personalidades con tendencia a estados de ansiedad, enfermedad depresiva y/o formación de un carácter delincuente.

Kohut en 1971 y 1977 distingue necesidades relacionales (necesidades de desarrollo que han podido sufrir una interrupción o ruptura) de la transferencia clásica, dando grandes pasos para conectar la transferencia y dichas necesidades. El Instituto de Psicoterapia Intregrativa de la ciudad de Nueva York realizó una investigación cualitativa sobre los factores cruciales en las relaciones significativas, llegando a la conclusión de que las necesidades relacionales están presentes a lo largo de todo el ciclo vital, desde la infancia temprana hasta la vejez. Según Erskine (2016)  “Las necesidades relacionales incluyen varias dimensiones del contacto interpersonal y del apego tales como la sintonía afectiva y rítmica, la influencia mutua y la validación, y el uso compartido del lenguaje para comunicar la experiencia fenomenológica.  Algunas de las múltiples dimensiones de las necesidades relacionales son: la sensación de seguridad en la relación, la validación del afecto propio y de la experiencia interna, la sensación de confianza, fiabilidad y consistencia de otra persona significativa, la experiencia compartida, la autodefinición, la capacidad de impactar en la relación, tener a otro que inicie, y la expresión de agradecimiento y gratitud”. Cuando no se satisfacen las necesidades relacionales, la persona puede manifestar frustración, ira o agresión (Erskine y Trautmann 1996). Erskine (2016) sostiene que “cuando estas necesidades relacionales no se ven satisfechas durante un largo periodo de tiempo, una de las consecuencias es la violencia, otra es la depresión.”

Podríamos ahora pensar que uno de los objetivos de la psicología y la psicoterapia, desde sus diferentes corrientes, es el cambio y la reestructuración de los modelos operativos internos que no están resultando funcionales para el paciente. Vamos a explorar qué hace y desde dónde lo hace la Psicoterapia Humanista Integrativa, para ir reestableciendo modelos operativos internos adaptativos para el paciente.

La Psicoterapia Humanista Integrativa es una metodología propia que nace de la integración de diferentes técnicas, parte de la base estructural del Análisis Transaccional, se enriquece de la Psicología de la Gestalt, incorpora el cuerpo al proceso terapéutico y el manejo de las emociones a través de Terapias Corporales, se utiliza el Duelo Terapéutico (Zurita y Chías, 1998) como parte fundamental de trabajo emocional y se tiene en cuenta la Teoría del Apego de Bowlby. Es un modo de concebir y hacer psicoterapia basado en la relación, donde el vínculo cumple una función fundamental y donde a través de un marco terapéutico sólido, protector, estable, no amenazante y de respeto, el terapeuta acompaña y propicia el establecimiento de dicho vínculo con el objetivo de lograr en el paciente un cambio a nivel emocional profundo.

Esquema de los 5 niveles: intervención a nivel profundo

Para obtener un cambio a nivel profundo intervenimos en cinco niveles a través de “El esquema de los 5 niveles de intervención” creado por José Zurita (1989) y basado en enfrentar el Diagrama de la Comunicación de Graham Barnes (Nivel social, psicológico y existencial) y los 3 niveles de intervención del A.T. de Richard Erskine (acción, pensamiento y emoción). Como resultado de este enfrentamiento surgen seis niveles: Conducta, pensamiento social, pensamiento profundo, emociones básicas y emociones profundas, más la espiritualidad como un sexto nivel que quedaría fuera del esquema original. Este esquema nos facilita el diagnóstico y la intervención con el paciente.  Su estructura sería la siguiente: tenemos un primer nivel social del que surgen dos niveles, un nivel sería la conducta de la persona como la entendemos y en otro nivel estaría el pensamiento social donde se produce el proceso cognitivo que lleva a cabo la acción. Para llevar a cabo una conducta y poder ejecutarla se necesita la motivación incluida en el nivel del pensamiento social, esta motivación estaría afectada por los niveles inferiores.

El siguiente nivel sería el nivel psicológico donde nos encontramos también dos niveles: uno sería el del pensamiento profundo y el otro sería el de las emociones básicas. El pensamiento profundo es donde emergen las ideas, creencias, valores, principios y también elementos importantes que pueden conformar la psicopatología del paciente, como son:

• Prejuicios
• Fantasías
• Mandatos: mensajes no verbales, inconscientes, que tienen una connotación negativa para la persona que los recibe, y que si ésta decide incorporarlos pueden producir una autolimitación en algún área de la personalidad o de la relación.
• Impulsores: comportamientos asociados a los contramandatos, éstos son mensajes condicionantes para ser aceptados como complacer, ser perfecto, aguantar, esforzarse y darse prisa; en forma de prescripciones a seguir y que están al servicio del Guion, más que de la autonomía de la persona (Kahler, 1974). Berne definió el Guion de vida como “un plan de vida creado en la infancia, reforzado por los padres, justificado por eventos subsecuentes y culminado en una alternativa elegida”. Según Erskine (2016) “La teoría de Bowlby permite comprender cómo las reacciones fisiológicas de supervivencia y las conclusiones experienciales implícitas de un bebé o de un niño pequeño pueden configurar modelos de funcionamiento interno, los antecedentes de un Guion de Vida inconsciente”.
• Programas de guion: modelos recibidos o atributos para seguir un guion (un mandato, un contramandato o una atribución). Estos mensajes pueden aparecer primero de forma no verbal, donde el bebé comienza a captar mensajes sobre sí mismo, y va incorporando esos mensajes acerca de su valor a través de las primeras experiencias que tiene con el contacto (el ser tocado o dejado de lado), distinguiendo expresiones faciales y respondiendo a ellas. El descuento en el contacto y en el cuidado hace que el niño aprenda a sentir que no es importante, y que así llegue a la conclusión de que “no está bien”. De esta manera es probable que estas primeras experiencias que vive haga que empiece a tomar fuerza su guion (o modelos operativos internos) influyendo en las posturas psicológicas que adoptará y los roles que representará a lo largo de su vida.

Veamos ahora las emociones básicas ubicadas también en el nivel psicológico. Lo esperable es que la existencia del bebé transcurra en un continuo de cuidado y amor, que se irá interrumpiendo de manera puntual por momentos de displacer (hambre, suciedad en el pañal, momentos de espera en soledad). En cuanto la necesidad sea satisfecha el niño volverá a sentirse en el continuo de cuidado y amor. De esta manera según se produce un desarrollo emocional suficientemente bueno, donde predomina la relación de cuidado y amor en el niño, se manifestarán tres emociones básicas agradables que podrán ir evolucionando: la alegría como reacción al placer, el amor horizontal como amor a uno mismo, amigos, la pareja; y el poder, entendido éste como sentirse capaz de lograr algo que nos motiva y nos mueve, no es poder sobre el otro. En cambio si el bebé no es atendido, no es escuchado en su demanda o es escuchado a destiempo, éste puede contactar con el miedo a perder el amor de mamá, llegando a sentir un miedo profundo a nivel existencial, que es el miedo a dejar de existir y del que hablaremos en el siguiente nivel. Así, según el nivel de las experiencias negativas vividas, el niño experimentará miedo y desarrollará tres emociones básicas desagradables: la tristeza como reacción a la pérdida, el miedo adaptativo al peligro real y la rabia ante la agresión recibida.

En este nivel psicológico las emociones básicas estarían enfrentadas dos a dos, facilitando que el paciente las reconozca y permitiendo ser trabajadas mejor en terapia:

• Alegría enfrentada a tristeza.
• Amor horizontal enfrentado al miedo lógico de que el otro no sea lo suficientemente confiable y el mundo sea amenazante.
• Poder enfrentado a la rabia ante la frustración de no sentirse capaz de lograr algo.

El siguiente nivel sería el existencial que tendría también dos niveles, el de las emociones profundas y el espiritual. En el nivel de las emociones profundas nos encontramos:

• El amor parental, que se refiere a la vivencia amorosa que tiene el niño desde el momento de la concepción, y que le permite desarrollarse protegido por el vínculo con la madre o figura de apego principal que propicia un apego seguro.
• El miedo existencial, que es el miedo a perder el amor parental y que puede ser incorporado de dos formas:
  • Miedo a la invasión, sería el miedo a ser tragado, manipulado o violado. El niño aceptaría ser invadido para no ser abandonado.
  • Miedo al abandono, este miedo es el más profundo. El niño necesita a sus padres para existir y cuando siente que puede peligrar la relación puede conectar con este abandono y caer en el vacío existencial.

A su vez en este nivel existencial el amor y el miedo también están enfrentados ya que el amor protege y la falta de amor produce miedo.

El nivel espiritual, incluido en el nivel existencial, es muy importante para el esquema. Incluye los contenidos profundos del ser humano que tienen que ver con la espiritualidad. En este nivel no se interviene directamente, el propio proceso de terapia produce cambios en él.

El esquema se rige por los principios de coherencia y congruencia. Cada elemento de un nivel necesita que el nivel que está por debajo sea un contenido coherente, si éste no es coherente se producirá una falla que quizá la persona no pueda soportar mucho tiempo. Los niveles inferiores soportan los superiores en función de la coherencia de los mismos y podemos decir que hay congruencia si hay estabilidad entre todos los niveles. La coherencia y la congruencia determinarán en un continuo la salud psicológica del paciente.

De esta manera nos van a llegar pacientes que dentro de un continuo pueden haber experimentado situaciones de invasión, negligencia, abandono, pérdida o imposibilidad de haber realizado un duelo sano, lo que les puede producir diferentes emociones como miedo, tristeza, ansiedad, rabia, o por el contrario la represión de las mismas.

¿Cómo trataremos a estos pacientes?  ¿Cómo realizaremos el manejo de la emoción? ¿Dónde nos situaremos nosotros como terapeutas? A continuación iré contestando estas preguntas.

La pérdida, el duelo y el trabajo de las emociones en la Psicoterapia Humanista Integrativa

Existen numerosos pacientes que experimentan situaciones de pérdida y/o abandono que les generan malestar y sentimientos ambivalentes reprimidos, debido a duelos inconclusos o patológicos. Para nosotros es muy importante intervenir desde el duelo terapéutico a los pacientes que lo necesitan.

La característica principal del duelo patológico es la incapacidad para expresar abiertamente la necesidad de recuperar y mostrar rabia hacia la persona perdida, con todo el anhelo y la rabia que eso supone. Así en lugar de ser abiertamente expresada la emoción con la ambivalencia que supone (las ganas de recuperar y a la vez de regañar al otro), esta experiencia emocional puede quedar reprimida y escindida.

Basándome en el libro El Duelo Terapéutico (Zurita y Chías, 2009), el proceso de duelo tiene nueve fases que se clasifican en tres etapas:

• Etapa cognitiva: donde nos encontramos la fase de negación y la fase de racionalización.
  • Fase de negación: la tendencia es a negar la pérdida ya que cuesta aceptar que la relación ha terminado para siempre, sería una fase defensiva cuya misión es mantener el equilibrio que había antes.
  • Fase de racionalización: es importante para “entender” lo que ocurre y la seguridad de comprender lo que ha pasado y por qué se ha producido. Esta fase sería necesaria para cerrar el duelo cognitivo.

• Etapa emocional: donde el paciente va experimentando diferentes emociones como la rabia, la tristeza y el miedo para llegar a la aceptación emocional.

Vamos a ver cómo trabajamos las diferentes emociones desde la Psicoterapia Humanista Integrativa. Chías (2016) dice que lo fundamental para poder trabajar con el paciente y sus emociones es crear un buen vínculo terapéutico, será a través del vínculo creado en la relación terapéutica, y volviendo al esquema de los 5 niveles de intervención, donde el paciente puede comenzar a mostrar su conducta y su pensamiento social. Gracias a esta experiencia de acompañamiento se afianzará ese vínculo y se creará una relación de apego suficientemente buena como para trabajar los pensamientos y emociones profundas, sintiéndose el paciente sobre una base consistente y segura. Así el paciente podrá realizar una regresión a etapas anteriores de su historia, algunas muy primarias, estando sostenido y anclado a través de ese apego, reviviendo las situaciones críticas teniendo enfrente una figura confiable y protectora, diferente a la de la situación traumática, en una relación donde ya no corre peligro.

• Fase de rabia: es normal sentirla y que tengamos ganas de protestar contra el objeto que nos estamos despidiendo. En un primer momento hay protesta por la pérdida y posteriormente rabia por todo lo que pasó en la relación que no nos gustó, por lo que nos gustaría que se hubiera hecho con nosotros y no se hizo. Es necesario protestar la pérdida, como terapeutas acompañamos la expresión de rabia del paciente de una manera sana, sin hacerse daño a sí mismo, ni a nadie, ni a nada. Facilitaremos la expresión de esta emoción a partir de diferentes ejercicios donde el paciente pueda sacarla y depositarla fuera, dentro de un contexto protegido. Utilizaremos técnicas simbólicas, proyectivas, metafóricas, visualizaciones, se usarán objetos facilitadores de descarga, y técnicas gráficas que permitan al paciente poner palabras a lo que está sintiendo. El terapeuta acompañará al paciente desde la aceptación y amor incondicional.
• Fase de tristeza: parece ser la emoción asociada a la pérdida, y en la mayoría de los casos la más permitida socialmente. Además de la pérdida que supone el objeto, está la pérdida de todos los elementos que conforman la relación (en caso de una persona podrían ser sus frases, su apoyo, su olor, etc.). Acompañaremos al paciente a ir desmenuzando los detalles para facilitar la conexión con la tristeza, que el paciente pueda conectar con su llanto y que ese llanto le permita descargarla. Cada paciente tendrá más o menos permiso para llorar y modelos para expresar su tristeza que se deberán respetar. Nosotros no sólo propiciaremos esa tristeza, sino que la acompañaremos incluso con el contacto físico si el paciente así nos lo requiere, utilizando ejercicios que propicien el contacto, como el abrazo, posición corporal, mirada, tono de voz, que supongan un reconfortamiento para el paciente y que faciliten la manifestación y expresión de ese llanto.

Llegados a este punto en el que he hablado del contacto sería interesante exponer el marco terapéutico desde el que trabajamos, desde el que establecemos la relación de vínculo y sentamos las bases de un apego suficientemente seguro. Este marco terapéutico está encuadrado y delimitado por cuatro reglas de obligado cumplimiento que se utilizarán tanto en sesión individual como grupal y que protegen la relación vincular y de apego entre el paciente y el terapeuta: la primera regla es la “no violencia”, la segunda es la “no sexualización”, la tercera es “la confidencialidad” y la cuarta es “acabar la sesión”. Todas ellas se sustentan en una máxima que le comunicamos al paciente “aquí nunca harás nada que no quieras hacer”.

• Fase de miedo: según Bowlby “una de las emociones más intensas provocadas por la pérdida de un ser querido es el miedo a quedar abandonado”. El miedo que se tiene en el duelo es a vivir sin esa relación que se ha perdido y la persona puede sentir miedo al conectar con el futuro sin esa relación. Para que el paciente pueda expresar su miedo debe ser suficientemente soportado y sostenido por una relación terapéutica poderosa, afectiva y protectora que le proteja mientras expresa ese miedo, para que finalmente pueda conectar con su poder, que si recordamos es lo que nos hace sentirnos capaces de conseguir o lograr lo que queremos.

En esta parte es interesante exponer la importancia de la verticalidad en la relación terapéutica para poder sostener al paciente en ese miedo, ya que facilitará la regresión a etapas anteriores con la necesidad de un sostén fuerte y nutritivo. Basándome en el artículo “Relaciones de incorporación” (José Zurita Revista Bonding 1 de mayo de 2010), las relaciones de verticalidad se establecen entre personas que están en dos niveles diferentes, éstas incluyen relaciones padre-hijo, médico-paciente, profesor-alumno, terapeuta-paciente. Estas relaciones están reguladas por el tabú del incesto (prohibición de mantener relaciones sexuales y de sexualizar el contacto entre padres e hijos o miembros de relaciones parentales o similares). El beneficio de las acciones que se llevan a cabo estará dirigido a la persona que lo recibe, permitiendo la incorporación e integración de los elementos transmitidos dentro de la relación.

• Fase de aceptación emocional: donde acompañamos al paciente a decir adiós, después de haber expresado las emociones de la pérdida, y ya sin tanta carga emocional. El terapeuta podrá utilizar símbolos que permitan al paciente situarse en una posición de despedida, lo más real y vivencial posible y donde pueda dejar claro la importancia de la relación de la que se despide. Como terapeutas podemos buscar estrategias para que el paciente pueda perdonar al otro; por ejemplo, en caso de que en la relación haya habido agresión y haya mucha rabia, si el paciente ha podido expresar esta emoción en etapas anteriores del duelo, se puede renunciar a la venganza y perdonar.

• Etapa de cierre:
  •  Fase de perdón: para que el duelo sea adecuado y completo es fundamental que se perdone al objeto de duelo, para poder establecer un nuevo vínculo de apego sin que nada interfiera.
  •  Fase de gratitud: es tan importante como la anterior para poder finalizar el proceso. Aquí acompañamos a la persona para que recuerde los momentos satisfactorios que pudo vivir en la relación que terminó, animándole a conectar con un agradecimiento profundo, dando gracias por todo lo bueno que recibió del otro.
  •  Fase de nuevos apegos: en este punto la persona ya se ha despedido y está libre de la relación que se terminó. El terapeuta podrá acompañar a su paciente dándole la posibilidad de colocar su energía, la que tenía depositada en la relación que terminó, en otra relación o relaciones diferentes. En algunas ocasiones se hace el duelo de personas que no están fallecidas, así que los nuevos apegos se establecen con la misma persona pero desde un punto de conexión diferente. Esta fase permite abrirse a una nueva relación. Bowlby la consideró la “fase de reorganización”.

Como estamos viendo hasta ahora el objetivo principal de la Psicoterapia Humanista Integrativa es proporcionar una base segura donde el paciente, acompañado por el terapeuta y ayudado a través de diferentes técnicas, pueda explorar y sanar modelos operativos poco adaptativos. De esta manera la relación terapéutica será la base de un vínculo seguro, proporcionando un nuevo modelo de apego suficientemente bueno que, con el tiempo, el paciente pueda extrapolar a los diferentes contextos y relaciones de su vida. Por tanto la relación terapéutica será reparentalizadora.

La Reparentalización como base de la transformación en terapia.

Como hemos visto durante todo el capítulo, nuestro trabajo se basa en la reparentalización, que es dar un nuevo parentamiento al paciente con una parentalidad deficitaria. Por parentamiento entendemos el trato que los progenitores dan a su descendencia, éste incluye los comportamientos de protección, cuidado y sustento con el fin de satisfacer las necesidades de los hijos, sobre todo en las primeras etapas del desarrollo. Muchos de los pacientes que llegan a terapia pueden presentar deficiencias en su cuidado parental y por tanto modelos operativos internos poco adaptativos y/o dañinos, que condicionarán su manera de apegarse con los demás y con el mundo.

El reparentamiento en la práctica tuvo lugar gracias al matrimonio Schiff (1968) y su “Programa de Rehabilitación Psiquiátrica”. Esta pareja adoptaba a jóvenes con trastornos psicóticos y les hacía un tratamiento de rehabilitación, adquiriendo ellos un papel parental les ofrecían amor, límites y cuidado. Cada joven era reparentalizado siguiendo las etapas del desarrollo evolutivo, satisfaciendo las necesidades arcaicas no satisfechas de las diferentes etapas. Estos trabajos psicoterapéuticos se habían llevado a la práctica con adultos y con adultos jóvenes.

Como vemos la propia relación terapéutica basada en el vínculo es en sí reparentalizadora. Encontramos diferentes técnicas de reparentamiento, por ejemplo, el “Reparentamiento Puntual” creado por Osnes basándose en las técnicas de Levin y Schiff, ofreciendo al paciente una regresión puntual a la etapa infantil traumática que ha sido previamente identificada, y en la cual el terapeuta ofrece una nueva respuesta parental nutricia reparando el daño traumático que ha podido sufrir el paciente. También encontramos técnicas reparentalizadoras mediante visualización. Otra manera de reparentalizar es utilizar la técnica “Reparentalización con Muñecos” de Alicia Gadea (Revista Bonding 1 de octubre de 2014), donde utilizando el muñeco que parte del objeto transicional de Winnicott (1971), la persona puede sacar fuera su parte Niño, materializar esa parte e investirla, facilitando el muñeco la conexión con la parte dañada y potenciando la parte nutricia del paciente (introyectada en la propia relación terapéutica), extrapolando ese cuidado y nutrición de manera permanente en su vida.

Conclusión

De este modo concluimos que la relación vertical donde el terapeuta es situado por el paciente en una posición de jerarquía, y la seguridad y protección que dan las reglas de obligado cumplimiento mencionadas anteriormente, propician que gracias a esta relación y a este encuadre, el paciente vaya incorporando e integrando un nuevo modelo de apego. Así va a poder vivir una relación basada en el amor incondicional y donde va a recibir reconocimiento (de las necesidades relacionales, las necesidades físicas y de los afectos, ayuda al paciente a afirmar su experiencia fenomenológica), validación  (transmite al paciente que sus afectos, defensas, sensaciones físicas y/o patrones de comportamiento se relacionan significativamente con sus experiencias, proporcionando un vínculo entre causa y efecto, apoyando al paciente valorando su experiencia fenomenológica, ya que pudo haber momentos en su vida en los que se reconocieran sus sentimientos o necesidades relacionales pero no se validaran),  normalización (el terapeuta comunica que la experiencia del paciente es una reacción defensiva normal, una reacción que muchas personas tendrían si se encontraran en una situación de vida similar), aceptación, tiempo, escucha, comprensión, ayuda en la reflexión y permisos, todo ello encuadrado dentro de unos límites y normas que conformarán el encuadre terapéutico y que serán debidamente explicados. El objetivo es propiciar un cambio a nivel profundo, un cambio en los modelos operativos internos del paciente, desde nuestra corriente y metodología.

Bibliografía

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Gadea, R.A. (2014). Reparentalización con muñecos. Revista Bonding nº 152 Octubre de 2014.

Módulo 1: Introducción a la psicoterapia/counselling humanista integrativo. Madrid: Instituto Galene de Psicoterapia, 2016

Módulo 3: Análisis Transaccional II. Madrid: Instituto Galene de Psicoterapia, 2016

Módulo 6: Los 5 niveles de Intervención. Relación Terapéutica y Técnicas Básicas. Madrid: Instituto Galene de Psicoterapia, 2016

Módulo 15: Técnicas de trabajo emocional. Madrid: Instituto Galene de Psicoterapia, 2016

Rozenel, V. Los Modelos Operativos Internos (IWM) dentro de la teoría del apego. Aperturas Psicoanalíticas Revista nº 23.

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Stewart I. y Joines, V. (2016). AT HOY. Una nueva introducción al Análisis Transaccional (pp. 126). Madrid: Editorial  CCS

Zurita, J. y Chías, M. (2009). El duelo Terapéutico. La curación a través del Duelo (pp. 23-53). Madrid: Editorial Niño Libre

Alicia Gadea

Psicóloga y Psicoterapeuta

Supervisora del máster en Psicoterapia Humanista Integrativa