El DSM V

En mayo del 2013, la Academia Americana de Psiquiatría (AAP) ha presentado la última versión del DSM (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos Mentales). Aun no ha sido traducida al español.  Se espera que a lo largo de este año se publique en español.

Críticas e inconvenientes del DSM V

Esta última versión no ha reunido el consenso que las versiones anteriores. La Asociación Británica de Psicología se ha mostrado contraria. Incluso el Instituto Nacional de Salud Mental Americano (National Institute of Mental Health, NIMH) ha anunciado que dejará de hacer uso del DSM.

Una de las críticas es que responde a un criterio biomédico para la clasificación de los trastornos mentales en detrimento de criterios psicológicos y sociales.

Otra crítica es que hay en el DSM V una reducción de los umbrales diagnósticos para múltiples categorías de trastornos. Esto es, que para presentar una categoría diagnóstica el umbral para presentar un trastorno es muy bajo, está muy cerca de la normalidad. Por otra parte con la ampliación de categorías diagnósticas crea categorías que según algunos podríamos tener el grueso de la población. Esto es que todos podríamos tener un diagnóstico del DSM V.

Diferencias y peculiaridades del DSM V

El DSM IV tenía un sistema de clasificación multiaxial (en distintos ejes). En el DSM V desaparece la clasificación multiaxial y clasifica los diferentes trastornos en escalas según la severidad.

Las diferencias más sustanciales se refieren a las novedades en los diagnósticos específicos de los distintos trastornos. Esto es, hay nuevos criterios para los diagnósticos específicos de los trastornos mentales y hay nuevos diagnósticos habiéndose eliminado algunos de los anteriores. Por tanto, proporciona nuevas descripciones (criterios) de las categorías diagnósticas y aporta nuevas categorías.

El DSM V no explica las categorías, esto es, no es explicativo sino que es descriptivo. Describe las categorías si bien no da una explicación de su porqué. Tampoco aporta abordaje terapéutico. El DSM V no clasifica a las personas sino que clasifica los trastornos mentales. No es lo mismo. Las personas somos personas y no un código de diagnósticos. Esto lo tiene en común con el DSM IV.

Todos los trastornos están ordenados por orden de aparición. Primero los que comienzan en las etapas más tempranas (infancia y niñez) para acabar en los que aparecen en la etapa adulta. Dentro de cada uno de ellos, primero se listan los que aparecen más precozmente. Es importante tener presente este criterio para la sucesión de la aparición de los trastornos: se describen primero los de aparición más temprana.

Clasificación de los trastornos del DSM V

La clasificación que ofrece el DSM V de los trastornos es:

1. Trastornos del neurodesarrollo
2. Trastornos psicóticos y del espectro de la esquizofrenia
3. Trastornos bipolares y relacionados
4. Trastornos del estado de ánimo
5. Trastornos de ansiedad
6. Trastornos obsesivos compulsivos y relacionados
7. Trastornos relacionados con sucesos traumáticos y estresores
8. Trastornos disociativos
9. Trastornos somáticos
10. Trastornos de la conducta alimentaria
11. Trastornos de la eliminación
12. Trastornos del sueño
13. Trastornos sexuales y de la identidad sexual
14. Trastornos conductuales y del control e impulso
15. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias adictivas
16. Trastornos neurocognitivos
17. Trastornos de personalidad
18. Parafilias
19. Otros trastornos

Como ejemplo, los trastornos del neurodesarrollo que son el primer epígrafe en la clasificación DSM V queda dividido en las diferentes subcategorías:

1.1 Trastornos del desarrollo intelectual

1.2 Trastornos de la comunicación

1.3 Trastorno del espectro autista

1.4 Trastornos por déficit de la atención/ e hiperactividad

1.5 Trastornos del aprendizaje

1.6 Trastornos de las habilidades motoras

Ahora pasaré a describir –a modo de ejemplo- la primera subcategoría de la primera categoría:

1.1Trastornos del desarrollo intelectual

Es la primera subcategoría dentro de la primera categoría de los trastornos del neurodesarrollo, y que se dividen a su vez en otras dos subsubcategorías:

• Trastorno del desarrollo intelectual y
• Retraso global del desarrollo.

1.1.1Trastorno del desarrollo intelectual

En el DSM IV se denominaba retraso mental

Se siguen manteniendo los criterios del cociente intelectual (CI) y la función adaptativa para su diagnóstico. El CI ha de ser deficitario y ha de haber un déficit también en la adaptación a la vida diaria.

El grado general de severidad del trastorno, en vez de basarse en los diferentes CI obtenidos en un test, se basará en como el sujeto funciona en su vida diaria y su entorno.

Respecto a la función intelectual, la gran diferencia es que primero específica las áreas en las que se debe centrar la evaluación (razonamiento, resolución de problemas, pensamiento abstracto, juicio, aprendizaje académico, aprendizaje a través de la experiencia…) y segundo hace una mención especial de cómo deben ser los instrumentos con los que se evalúe el IQ.

Los instrumentos deben ser individualizados, estandarizados, culturalmente apropiados y psicométricamente validados.
El DSM-5 indica que este tipo de trastorno (intelectual) debe ir acompañado de dificultades significativas en la función adaptativa. El niño debe tener dificultades significativas en uno o más aspectos de las actividades de la vida diaria (el DSM-IV-TR habla de al menos dos). Al igual que en la función intelectual, los instrumentos para evaluar esta área deben ser instrumentos individualizados, estandarizados…etc.

1.1.2 Retraso global del desarrollo

Se añade este nuevo trastorno que puede ser utilizado cuando hay evidencia de un trastorno intelectual pero los criterios para éste no se cumplen completamente, ya sea debido a que se necesitan más datos, los sujetos son demasiado pequeños para manifestar los síntomas o no son capaces de completar los requisitos de la evaluación.
En esta categoría se produce un cambio significativo en la terminología, más humanizada, más integradora. La anterior que implicaba una connotación negativa (retrasado mental). Esta es más descriptiva científicamente y sobre todo menos estigmatizadora: trastorno del desarrollo intelectual.

Particularidades específicas del DSM V

1. El trastorno del espectro autista (TEA)comprende cuatro diagnósticos que en el DSM-IV estaban separados:

• Trastorno autista,
• Trastorno de Asperger (no síndrome)
• Trastorno desintegrativo infantil
• Trastorno generalizado del desarrollo.

El TEA se caracteriza por:

• Déficit en la comunicación e interacción social y
• Comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas

Cuando solo hay presencia del primero, entonces el diagnóstico es de trastorno de la comunicación social.

2. Respecto al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), los cambios más destacados son:

Está clasificado como un trastorno del neurodesarrollo.

Se reconoce su existencia en la edad adulta, requiriendo un síntoma menos (5 de 9 de inatención y 5 de 9 de hiperactividad-impulsividad).

• Edad de inicio antes de los 12 años (anteriormente era antes de los 7).
• La presentación de los síntomas es transituacional, es decir, varios síntomas en diferentes entornos.
• Es preciso como mínimo dos diferentes informadores, preferentemente un padre y un maestro.
• Se acepta el diagnóstico comórbido con TEA.
• Los subtipos en el DSM-5 se denominan presentaciones: combinado, con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo.

En esta categoría, los cambios más importantes se establecen en el reconocimiento del trastorno como una entidad que puede perdurar toda la vida y que no es sólo un trastorno propio de la infancia, la posibilidad de diagnosticarse en situación de comorbilidad con los trastornos del espectro autista y el retraso en la edad, en la que deben de estar presentes los síntomas para establecer el diagnóstico. Este último aspecto es muy importante, ya que existen pacientes que, debido a la influencia de factores tales como un elevado cociente intelectual o un soporte cultural y educativo, etc., pueden desarrollar el trastorno en edades tardías.

3. El DSM V amplia los criterios para el diagnóstico de un trastorno del aprendizaje, incluyendo las anomalías que interfieren con la adquisición del lenguaje y su uso oral, escrito o destinado a expresar conceptos matemáticos.
4. Con respecto el excesivo diagnóstico de casos de trastorno bipolar en la infancia, se apreciaba una prevalencia posiblemente más elevada de lo que en la realidad era. El DSM IV incluía los problemas de irritabilidad crónica severa dentro de esta categoría diagnóstica y, a menudo, la irritabilidad crónica era considerada por los profesionales sanitarios como un síntoma de manía en niños con lo que se podían producir casos de sobremedicación o medicación inadecuada, unida a la estigmatización que en sí misma es el trastorno bipolar.

Por ello se describe el Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No Regulado, que caracteriza a los niños «con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol de conducta (rabietas), tres o más veces a la semana durante más de un año”. Además, de forma persistente muestran un humor enojado e irritable, presente en al menos dos entornos (casa, escuela o con compañeros). Son niños con episodios frecuentes de un gran descontrol en su comportamiento. El inicio del cuadro es antes de los 10 años y el diagnóstico no se realizará antes de los 6 ni después de los 18 años.

5. El Trastorno Depresivo Mayorincluye dos categorías con respecto a la ideación suicida: Desorden del Comportamiento Suiciday Autolesión No Suicida.

El duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Si bien el DSM-IV excluía el diagnóstico de depresión en las personas que mostraban dichos síntomas de duelo tras la pérdida de ser querido en los dos meses anteriores. El DSM-5 omite esta exclusión aceptando que pueden coexistir desde el principio.
Se ha eliminado que lo normal sea que el duelo dure 2 meses, pues en la práctica clínica habitualmente dura de 1 a 2 años. También, se considera que es un factor psicosocial adverso que puede desencadenar una depresión mayor en un individuo predispuesto, ocurriendo en general poco después de la pérdida.

6.Respecto a los Trastornos de ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo, el Trastorno por Estrés Postraumático y los Trastornos Disociativos, antes, en el DSM IV, estaban unificados bajo el mismo epígrafe (trastornos de Ansiedad). En el DSM V se describen en categorías independientes.

7. En cuanto a los Trastornos por estrés postraumático, el DSM-5 incluye cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico: re-experimentación, excitación, evitación y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y en el estado de ánimo. Considera el nivel de desarrollo disminuyendo el umbral de edad, pues hay criterios diagnósticos diferentes para niños por debajo de los 6 años.
8. El Trastorno por Atracón, cuando se come en exceso en más de 12 ocasiones diarias durante un periodo de 3 meses

Para la Anorexia Nerviosa, se ha eliminado el requisito de presencia de amenorrea para adaptarlo a la realidad clínica.

9. Desaparecede la lista de trastornos mentales de la adicción a las relaciones sexuales (o trastorno hipersexual),

Desaparece también como trastorno la transexualidad (o trastorno de identidad de género) dejándose de considerar un trastorno mental.

10. Además se ha creado una nueva categoría para recoger las adicciones conductuales, la de Trastornos conductuales y del control e impulsodonde se incluye el juego patológico.

En esta categoría está el Trastorno de Acaparamiento (hasta ahora considerado un síntoma del Trastorno Obsesivo Compulsivo) Se define como la “dificultad persistente de desprenderse de objetos, independientemente de su valor».

También en esta categoría se describe el Trastorno de Excoriación cuando hay un rascado compulsivo de la piel. Se excluye el rascado debido a enfermedades somáticas como la atopia cutánea.

11. En cuanto al Trastorno por Consumo de Sustancias Adictivas, en esta categoría se engloba los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV.
12. Dentro de los Trastornos neurocognitivos, describe el Trastorno Neurocognitivo leve.
13. El DSM V describe el Trastorno Disfórico Premenstrualsiendo una de las categorías que ha causado mayor debate por las dudas sobre su trascendencia psicopatológica.

CONCLUSIONES

El DSM V ha suscitado mayores resistencias y no ha conseguido el consenso que anteriores revisiones habían reunido. Esto puede haberse debido a la resistencia al cambio, siempre presente, pero también puede deberse a posibles imprecisiones o criterios no consensuados.

La crítica mayor es que el umbral para el trastorno mental es tan bajo que casi la totalidad de la población sería susceptible de un diagnóstico de trastorno mental.

Hay iniciativas para inactivar el impacto e implantación del DSM V y no es en este momento previsible si prosperarán o no.

Los autores del DSM V insisten en la evidencia científica de todos sus contenidos.

En la actualidad no está traducido al castellano por lo que el DSM vigente en España es el DSM IV y con él se elaboran los informes y el DSM de referencia hasta la traducción e implantación del DSM V es el DSM IV.

Jesús Mena