Trastornos de la personalidad: el impacto de las experiencias arcaicas en la estructura del estado del yo niño.

Los actores limitados a un solo rol en la escena de la vida real son clasificados por los psiquiatras por medio de los “trastornos del carácter” o los “trastornos de la personalidad” (1). El handicap de estas personas resulta de bloqueos en su desarrollo en el transcurso de los dos o tres primeros años de su vida. Estas personas se dedican a repetir el mismo rol a lo largo de toda su carrera, incluso si se trata de obras diferentes. Se muestran rígidas, bloqueadas, insatisfechas de su trabajo y desgraciadas en el amor.

Los años sesenta fueron dominados por el slogan: “Yo estoy OK- Tu estás OK” y “Muéstrate como eres”. La ciudadela del psicoanálisis tradicional se encontraba expuesta a los asaltos de lo que los psicoanalistas denominaban adecuadamente, pero un punto peyorativamente, las “nuevas terapias” o las “psicoterapias breves”. Esta era de la psicología popular orientada hacia la juventud, ha engendrado numerosos pacientes de personalidades pregenitales poco elaboradas que, en el trabajo de los terapeutas, han desplazado a las psiconeurosis. Frente a esta evolución social, muchos analistas han retornado a los pioneros del estudio de los trastornos de la personalidad y de las psicosis. Se manifiesta un renovado interés por estos “casos difíciles”. Se despertó la idea de que la autoestima de sus pacientes había sufrido un golpe muy profundo.

Este artículo se propone dar una visión de conjunto a las grandes tendencias actuales, prestando una atención especial a los trastornos de la personalidad narcisista y “borderline”, e integrarlas en las teorías de uno de los líderes de la revolución de los años sesenta, Eric Berne.

¿PERO DE QUIEN VIENE ESTA IDEA?

Una de las tareas que me propuse a mi mismo en el curso de la preparación de este trabajo fue comparar la bibliografía que recogí durante mi formación con la de la obra de Berne. El se presenta como psiquiatra social, pero me ha parecido siempre próximo a las teóricos de las relaciones objetales (2). ¿Dónde está el vínculo? En una nota de “¿Qué dice Vd. después de decir ¡HOLA!?», Berne escribió: “Se reconocerá fácilmente que el hada buena y la bruja mala, introyecciones que funcionan a la manera de electrodos y provenientes de observaciones introspectivas y de transacciones, se parecen a los buenos y los malos objetos introyectados postulados por Melanie Klein en una óptica psicoanalítica, y recogido en detalle por Fairbairn. De hecho, Fairbairn es una de las mejores pasarelas heurísticas entre el análisis transaccional y el psicoanálisis” (3). Además reconocía la importancia de Spitz y de Harlow para su teoría del contacto interpersonal (4).

“YO ESTOY OK- Y TU, ¿COMO ESTAS?”

Para clarificar la secuencia de las etapas sucesivas de maduración en los sistemas que ella estudiaba, Anna Freud ha introducido el concepto de “líneas de desarrollo”. Yo me inspiro en ella, bajo una forma parecida a los diagramas secuenciales utilizados en bioquímica, para visualizar el vínculo entre los cambios sucesivos y sus condiciones necesarias. Contrariamente a ciertos teóricos, yo estimo que si estas etapas no son atravesadas en su orden lógico, la base para los desarrollos ulteriores faltará. Por consiguiente, el plan de tratamiento debe seguir la secuencia de las etapas de crecimiento necesarias para alcanzar las metas contractuales.

El bebé nace con un “yo potencial”. Según Melanie Klein, “en el nacimiento, el yo es capaz ya de sentir la ansiedad, de hacer uso de mecanismos de defensa y de poner en marcha relaciones de objeto primitivas tanto en la imaginación como en la realidad” (5). La descripción del yo del recién nacido como una “tabula rasa” está hoy abandonada: se considera actualmente que el yo potencial selecciona ciertas experiencias en virtud de mecanismos determinados biológicamente.

ESTADIO 1. El estadio autista se caracteriza por la formación de las relaciones de objeto más primitivas, basadas en la introyección de lo que Kohut (6) llama los “objetos parciales”, por ejemplo el pecho, el rostro de la madre, la sensación táctil del contacto. Un fracaso en este estadio conduce a la existencia aparentemente privada de relaciones del niño autista. En realidad, el puede usar ciertos objetos parciales para satisfacer sus necesidades, pero no parece formarse de ellos una imagen interna.

ESTADIO 2. Según las observaciones de Mahler (7), el recién nacido de cuatro meses instaura un vínculo de apego a su madre. Este hecho se manifiesta en el trastorno que experimenta cuando es separado de ella. Haciendo esto, entra en el estadio simbiótico. La figura 1,2 representa la separación cognitiva entre sí mismo y los otros que Piaget ha observado entre el décimo segundo y el décimo quinto mes. Esta estructura se caracteriza por una fusión aparente de la madre y del niño. En la vertiente patológica, la figura 1,b recoge el diagrama de los Schiff de la simbiosis.

ESTADIO 3. El estadio de la separación-individuación comienza cuando el niño aprende a andar y se da cuenta de que es una persona separada. Según la expresión de Mahler, “se escapa por las fisuras de la simbiosis”. Alrededor de los dos años, ha adquirido el sentimiento de su identidad separada. El fracaso en este estadio da como resultado la falta de este sentimiento en la organización de la personalidad borderline. En su recién estrenada libertad, el niño sano se siente omnipotente: evita a la madre para hacer nuevas experiencias. Mahler denomina “estadio de ejercicio” esta etapa del proceso de separación-individuación. El análisis transaccional reconocerá en este comportamiento el nacimiento del Pequeño Profesor (A1). Estas observaciones se aproximan también a las de Kohut sobre la formación del yo narcisista.

Los objetos parciales introyectados por el yo infantil en este estadio se manifiestan por los buenos y los malos objetos internos que volveremos a encontrar a propósito de los estados borderline y del yo escindido (fig. 1,3).

ESTADIO 4.Cuando el niño siente la amenaza de la separación de su madre llega la “crisis de aproximación” (Mahler). El Pequeño Profesor no es tan atrevido como parece: vuelve a menudo a ver si la madre es un objeto constante y fiable. Si la madre es bastante “buena” en su rol, permite las separaciones necesarias y, durante este periodo de aproximación, reafirma y anima al niño. El, entonces, llega a ser capaz de incorporar la imago de la buena madre. Accede así a la constancia del objeto, es decir, a la seguridad interna que proporciona la capacidad de investir una imago suficientemente fuerte de la buena madre. P1- y P1+ se fusionan para transformarse en P1. La estructura escindida del yo se unifica: el niño puede ahora sentir la ambivalencia por sus objetos, es decir, sentir a la misma persona como buena y mala a la vez, y compensar los aspectos negativos por los cuidados y el amor que recibe.

ESTADIO 5. Cuando la estructura del Niño se completa, la escena vital pasa de la relación diádica madre-niño a la situación triádica edípica. En este nuevo contexto, el niño debe elaborar una solución al conflicto político familiar. Lo hace renunciando al conflicto con su padre e incorporando la imago paternal con un sistema de valores que se transformará en el núcleo de la conciencia interna, de su superyó o sistema de control. Es ese un desarrollo necesario en la formación del sistema de los estados del yo, que es la presentación berniana del sistema freudiano, más metapsicológico, del ello, del yo y del superyó. Aquí también, la influencia sobre Berne de Fairbrain y de su concepto de estructura del yo es manifiesto. En las patologías preedípicas de las que tratamos aquí, estas estructuras tripartitas no reciben un investimento fiable. Este punto es de una importancia capital, para el análisis transaccional, pues este tipo de patologías no ceden a las técnicas terapéuticas para las que los presupuestos son triádicos.

ESTADIO 6. En el adolescente o el joven adulto, su conciencia cada vez más aguda de las divergencias de los valores paternales con la realidad desemboca en una “crisis de identidad” (8). Si se resuelve, el proceso de su reflexión toma para él más importancia que el contenido. Examina y analiza sus motivaciones, los valores paternales y la realidad. Este proceso conduce a un cambio de estructura: pone en marcha una filosofía personal que da más control al Adulto. Yo llamo a la persona que ha pasado por eso un “hombre”, una “persona real”.

El fracaso del proceso de separación-individuación conduce al yo escindido de la estructura borderline o a la hipertrofia del Pequeño Profesor que caracteriza el yo narcisista. Tales bloqueos influencian muy gravemente la continuación del desarrollo y quebrantan la resolución del conflicto edípico y de la crisis de identidad del adolescente.

A partir de estos datos, pasamos a la descripción fenomenológica de trastornos de la personalidad.

“ESPEJO, O NO ESPEJO…”

En “Blanca Nieves”, la reina mala no se siente segura más que si ella es la más bellas de todas. No ha accedido a la constancia del objeto y por consiguiente su imagen interna de ella misma presenta una fisura. no tiene Hada madrina (P1) para reasegurarla (fig. 1,b). Narciso, el joven griego que ha dado su nombre al trastorno narcisista, fue transformado en flor después de haber sido maldecido por los dioses ofendidos por su fatuidad. Una persona narcisista choca constantemente con los otros por su vanidad y su falta de preocupación real por los otros. Con un aire desdeñoso, reivindica privilegios y trata a los otros como extensiones de ella misma, que tiene el derecho de controlar por sus deseos. Es lo que Kohut llama un “objeto prolongación del sí mismo” (“self-object”). Para ella los otros son herramientas que explota en función de sus propias necesidades.

He aquí un ejemplo. Inconsolable, Susana no llega a imaginar por qué su novio, que había vivido con ella tres años, la ha abandonado sin ambages por otra mujer. Para consolarla su antiguo amante le dijo: “No me vengas con historias, una vagina se adapta a cualquier pene”. Después de todo, ella no era para él más que un objeto parcial, y consideraba los objetos parciales como intercambiables.

Esta hipertrofia del Pequeño Profesor da a la personalidad narcisista el sentimiento de identidad que falta al borderline. El punto de vista de Kohut cara a estas personalidades reposa fuertemente sobre la introspección empática. Basa su diagnóstico sobre las particularidades del transfert que establecen, particularmente la idealización, que enviste en el paciente una imagen parental idealizada (en términos de A.T. “¡Es Vd. maravilloso, doctor Kohut!”), y el transfert en espejo, que proyecta su imagen grandiosa de si mismo: “Ya he hablado bastante de mi. Hablemos ahora un poco de Vd.: ¿Qué piensa de mi?”.

“EN LAS NUBES”

En el curso de una entrevista con un joven a propósito de la tentativa de suicidio de una compañera, le pregunté si ella tiene alucinaciones. El me responde: “¡No, amigo, ella no está loca, está en las nubes!”. Yo estaba completamente seguro de que el hombre de la calle conocía la diferencia.

Roazen cita Freud: “No me gustan estos pacientes… Me enojan… Los siento a una tal distancia de mi y de todo ser humano. Es esa una extraña intolerancia que a buen seguro, me hace incapaz de ser un buen psiquiatra”. Según Capponi (9) se trataría de pacientes “borderline”.

Las personalidades borderline manifiestan a la vez síntomas neuróticos y psicóticos. Su sentimiento de identidad está profundamente afectado y sus adaptaciones son con frecuencia tan superficiales que se las compara a los camaleones. Están, o bien encolerizados, o bien fácilmente irritados. Experimentan un sentimiento depresivo de vacío muy diferente de la depresión preñada de culpabilidad del paciente afectado de trastornos afectivos. Enojados de repente, no toleran la soledad. Pueden ser muy obstructivos para ellos mismos, intencionalmente o accidentalmente . Sometidos a stress, se pueden ver sujetos a breves episodios psicóticos que se paran si el stress se termina. Se caracterizan por la impulsividad, los sentimientos parásitos y los juegos de tercer grado, así como por relaciones intensas, con muchas manipulaciones y explotación del otro. Se ponen en dependencia de los otros y se apegan estrechamente a ellos, después los repudian. En el trabajo o en la escuela, puede que queden bien en función de su capacidad de adaptación. Como lo han señalado Guderson y Singer, sus respuestas a los test psicológicos son buenas si el test es estructurado, pero se hacen insólitas e incoherentes si además el test es proyectivo.

DEBILIDAD DEL YO

Berne que estaba muy influenciado por la escuela inglesa de psicoanálisis, nos ha enseñado que “Un yo débil no existe”. Los mejores defensores de esta posición son sin duda Rangell y Winnicott (10). No obstante, los autores americanos actuales son de una opinión diferente.

Otto Kernberg ha puesto orden en el caos de las tentativas anteriores por comprender los estados borderline. Caracteriza la personalidad borderline por debilidades del yo específicas o no específicas:

– específicas: a) yo escindido; b) proyección; c) relación anaclítica; d) negociación; e) evitación.

– no específicas: a) apropiación pobre de la realidad; b) débil tolerancia a la frustración; c) poco control de los impulsos; d) fluidez de las fronteras del yo, haciendo difícil la distinción entre yo y no yo.

EL YO ESCINDIDO

La característica del niño simbiótico es percibir a la vez una buena y una mala madre, así como una buena y una mala imagen de sí mismo. Se recuerda la nota ya citada de Berne a propósito de Klein y Fairbairn. Fundamentalmente, estos estados escindidos reflejan el dualismo del principio del placer: el placer es bueno, el dolor es malo. Esta separación entre bueno y malo es polar, de manera que los dos objetos parciales (P1+ y P1-) no entran en colisión en la imaginación del niño. El transfert escindido permite detectar esta estructura arcaica. El terapeuta puede encontrarse sorprendido de ver un paciente habitualmente adaptado, percibirlo de repente como un mal padre, u oscilar rápidamente entre la imagen positiva y negativa de sí mismo. La primera manifestación de este transfert puede ser un acting-out abierto o encubierto. Aquí se sitúa sin duda, en el desarrollo de la personalidad, el origen de los tres roles del triángulo dramático: Víctima, Perseguidor, Salvador.

La identificación proyectiva es el mecanismo por el cual el niño, o el paciente que ha llegado a ser, obtiene su partenaire en la simbiosis de la satisfacción de sus necesidades. La primera manifestación de este mecanismo para el terapeuta puede ser su propia fantasía de salvación. Las dificultades del niño frente a la angustia de separación pueden conducir a relaciones anaclíticas o a la evitación. Bowlby (11) describe este proceso en su obra sobre las separaciones traumáticas. El niño en duelo aprende rápidamente a cerrarse a los cuidados del objeto perdido. Este, en revancha, debe trabajar mucho para hacerse admitir de nuevo.

En cuanto a la negación, es un mecanismo de defensa de los más primitivos: las polaridades del yo escindido lo favorecen, así como sin duda el modelo dado por los padres cuyo descuento de las necesidades del niño equivale a una negación de su realidad misma.

El niño simbiótico no tiene todavía un Adulto fiable que pueda catectizar. Si su desarrollo es bloqueado en este estadio, el resultado son graves perturbaciones. No obstante, un Adulto puede manifestarse de tanto en tanto, pero el niño no ha decidido todavía aceptar el principio de realidad. A causa de las deficiencias de su yo, la personalidad borderline queda vulnerable a toda clase de habladurías y charlatanerías. Es de hecho incapaz de distinguir lo verdadero de lo falso de manera fiable. Su preocupación es por lo tanto: separar el placer del dolor. La ausencia de una imago interna suficiente de la “buena madre” (P1) impide ampliamente el desarrollo del estado del yo Padre (P2). De esa forma, queda a merced de sus propios impulsos, lo que, en contra de ciertos slogans “Niño Libre” y “anti-Padre” extendidos entre los analistas transaccionales, es una tiranía tan irreducible como la de un Padre excesivo. El conflicto entre pulsiones y mecanismos de control constituye una de las paradojas de la vida, y cada polo tiene su propio despotismo.

Según Masterson (12), la organización borderline de la personalidad proviene de una madre que recompensa la dependencia y que sanciona con una retirada de amar, las tentativas de individuación del niño. Este autor introduce las nociones de “unidad de relación con el objeto gratificante” para designar la acción de la Hada Madrina y de “unidad de relación con el objeto que se retira” para designar la acción de la Madre-Bruja. Esta impotencia aprendida es atribuida a la vez a las personalidades borderline por Giovacchini (13), y contada por Seligman (14) entre las causas de la depresión. La catectización de la Madre-Bruja (P1-)explica el pánico, la rabia, la depresión, el sentimiento de vacío y la impotencia de las personalidades borderline. Estas temen identificarse con personas que no pueden idealizar por identificación proyectiva.

LOS MODELOS MENTALES

Después de haber leído “Models of the Mind”, de Gedo y Goldberg (15), me puse a utilizar, como formador y como terapeuta, sus cuadros jerárquicos, de los que la figura 2 es un ejemplo. Su tesis fundamental es que el cuerpo de la teoría psicoanalítica no es monolítico, sino que está constituido de modelos diferentes en función de los problemas clínicos a formular y a resolver. Para clarificar las relaciones entre las diversas líneas de desarrollos, las elaboraciones teóricas, las intervenciones del terapeuta y los problemas de las pacientes, estos autores han recurrido a un modelo jerárquico del desarrollo de la personalidad.

La figura 2 pone en sinopsis los ciclos del desarrollo y las etapas de la maduración. En abscisas, el tiempo está jalonado según los cinco estadios del desarrollo de las relaciones de objeto. Cada uno de ellos comienza y se termina por un acontecimiento, por ejemplo, el nacimiento, después la percepción de la diferencia entre sí y el objeto. En cada estadio, la energía se invierte en un nuevo modo de comportamiento. En ordenadas, se coloca la maduración. En cada ciclo, el niño transfiere la energía libidinal hacia las tareas propias del estadio siguiente. El modo de funcionamiento anterior permanece, pero retrocede un rango en la jerarquía. Así los estadios del desarrollo dan lugar a una jerarquía vertical de cinco modos de comportamientos disponibles. El máximo de energía se sitúa cada vez al nivel más elevado.

Este cuadro ofrece, como se ve, una visión de conjunto del desarrollo estructural, pues los estados del yo son la representación en el plano existencial de los diversos modos de funcionamiento. En términos de A.T. este modelo presenta el desarrollo de los estados del yo en el orden siguiente (16):

– Modo 1: N1: al nacer, el Niño Natural.

– Modo 2: P1: hacia la edad de un año, la percepción de sí mismo como separado del objeto proporciona el fundamento necesario para la formación del Padre en el Niño.

– Modo 3: A1: a partir de los dos años más o menos, el sistema del sí mismo debe desarrollar el Pequeño Profesor, o Adulto en el Niño.

– Modo 4: P2: con la introyección de la imagen idealizada de las personas parentales, el Padre se forma hacia los tres o cuatro años.

– Modo 5: A2: la aceptación del principio de realidad preludio de la formación de la barrera de represión de las pulsiones que, después de la edad de siete años, marca el principio del modo de funcionamiento adulto, donde el estado del yo Adulto es enganchado de manera cada vez más fiable.

En la figura 2, cada modo de funcionamiento está caracterizado por un comportamiento específico en cuatro líneas distintas de desarrollo: 1) las relaciones de objeto; 2) los peligros propios del estadio en cuestión; 3) los mecanismos de defensa correspondientes; 4) la maduración de las actitudes narcisistas.

Encima de cada estadio, la figura recoge las patologías asociadas a un bloqueo o a una regresión al estadio considerado. Arriba del todo, se indican las estrategias de tratamiento recomendadas. El margen de la derecha contiene las elaboraciones teóricas, basadas en Freud y profundizadas por Kohut, que se relacionan con la patología en cuestión. Las implicaciones de este modelo para el A.T. serán objeto de artículos posteriores.

Los cuadros jerárquicos facilitan mucho el diagnóstico y el plan de tratamiento. La formación en A.T. insiste sobre la observación de la catectización de los estados del yo: el analista transaccional apreciará la facilidad de acceso a los datos que este método permite.

EL COMBATE DE LOS ALLIGATORES.

Sobre las planchas de una barraca de obreros, he leído un día: “Si se está hasta la cintura en un agua donde los alligatores pululan, es difícil acordarse que han venido allí para desecar el pantano”. En el tratamiento de estos casos difíciles, el primer principio es no dejarse invadir por percepciones deformantes de la realidad. Es necesario seguir su ritmo y no aceptar demasiadas cosas de estas al mismo tiempo. Si el terapeuta está fuera del estado de tolerar una herida narcisista, puede verse reducido a la impotencia.

El segundo principio es ser consciente de su necesidad de supervisión en función de sus sentimientos contratransferenciales. Muchos no profesionales, o paraprofesionales, tratan más de estos casos que los terapeutas novatos, ya que este tipo de personalidad se encuentra frecuentemente en las instancias públicas y en los organismos privados para alcohólicos, delincuentes, jugadores, drogadictos y enfermos mentales. El aislamiento profesional e intelectual de sus agentes produce con demasiada frecuencia contratranferts intensas y no reconocidas.

Del mismo orden es la puesta en escena de un guión del tipo “El flautista de Hamelin”. Los carismáticos arrastran a menudo tras de sí una legión de personalidades borderline. A menudo, los terapeutas de este tipo no tienen resueltos sus propios problemas de narcisismo. Entran en ellos mismos para encontrar a Dios, pero encuentran de hecho su narcisismo primario. Si el guión de los pacientes puede describirse por la historia del “Flautista de Hamelin”, el del “Flautista” en sí hace pensar en el “Crepúsculo de los dioses”.

Los escritos psicoanalíticos aconsejan atenerse prudentemente a las “técnicas clásicas” o proponen la una o la otra “variante”. Masterson (17) que es aquel cuya experiencia me parece más próxima a la mía señala que las personalidades “borderline” comienzan habitualmente por un tratamiento de apoyo. No es más que después de cierto tiempo que una parte de ellos instaura el transfert indispensable para una terapia.

En la práctica, no tendrás como clientes más que aquellos que desean trabajar contigo. Las personalidades borderline o narcisistas son muy susceptibles en cuanto a la elección de su terapeuta. Un examen de su guión dará a menudo los índices que permitan elegir juiciosamente a quien enviarlas.

Yo prefiero abordar a mis pacientes por la vía de “la única caricia que cuenta realmente”, es decir, la comprensión. Comprendiendo lo que ellos viven en el presente, se puede dirigir hacia el punto donde un contrato es posible. Mi propia experiencia con personalidades borderline que han hecho de cinco a siete años de psicoanálisis clásico, me convence de que este modo de tratamiento es contraindicado por las razones siguientes:

1º.- Favorece la dependencia y el sentimiento de impotencia.

2º.- Proporciona una excusa para no cambiar: “Lo único que cuenta, yo estoy en análisis”.

3º.- Favorece la rumiación y la regresión al proceso primario.

4º.- Engendra la frustración y la desesperanza.

En cuanto a las “variantes”, no he tenido, hasta la fecha, pacientes que hayan sido tratados por estos métodos.

Para las personalidades borderline, mi preferencia es tratarlas en el seno de un medio o de una comunidad terapéutica recurriendo a múltiples abordajes. El hospital es generalmente contraindicado a causa de las batallas burocráticas para el control que allí se desarrollan.

El efecto de una insistencia sobre la regla del grupo está garantizado por el hecho de que estas personalidades se sobreadaptan a menudo a las situaciones que pueden idealizar. Con un apoyo como ese, pueden vivir experiencias donde se sienten dueñas de sí mismas, lo que aumenta su autoestima y hace progresar su individuación. Abordo el problema del yo escindido como lo haría un niño pequeño, con confrontaciones delicadas pero firmes, y con explicaciones a menudo repetidas. Hago lo mismo con los problemas relativos a las fronteras del yo: “No, eres tu quien imagina eso: yo no puedo leer en tu cabeza”. Estimulo la resolución de los problemas y confronto los descuentos y las redefiniciones. Si el paciente pasa al acting out, no lo recompenso ocupándome de él inmediatamente. Por ejemplo, si ha infringido un contrato o una decisión de no-suicidio, busco alguien que para tratarlo en el hospital y, en tanto que está allí, no lo visito. Por el contrario, si puedo, estoy presente en la entrega de su diploma, le ofrezco un café o una cerveza para festejar un éxito y comparto su entusiasmo si ha alcanzado un triunfo, pequeño o grande.

Evito las técnicas regresivas, pero trato como regresiones los episodios psicóticos espontáneos. A menudo, eso implica confrontar los sentimientos parásitos emocionales. Si el paciente se pone a agitarse, lo paro e insisto para que resuelva el problema. Evito dejarle hacer hincapié verbalmente sobre sus miedos o sobre sus comportamientos patológicos: si se les presta mucho interés a estos fenómenos, eso no hace más que aumentar la ansiedad. Estimulo todo lo que puede unir el lado bueno y el malo, conducir a ver las sombras en la luz, discernir no sólo el blanco del negro, sino también el gris, etc…

Para precisar sus sentimientos de identidad, le animo a conocer sus tradiciones familiares, su herencia cultural, sus solidaridades sociales y los otros elementos sobre los que las personas apoyan su sentimiento de identidad. Si el entorno inmediato no ofrece nada con lo que puede identificarse, le interrogo sobre sus antecedentes más lejanos o sobre alguien que él admire. Le animo a adoptar valores basados sobre la realidad y a vivir en función de ellos: “¿A qué valor te adhieres? ¿Vives tu de esta manera?”. Si es ésto por lo que declaran estar “en las nubes”, pregunto: “¿Lo crees verdaderamente? Explícame”. No intento confrontar las creencias mágicas en función de hechos verificables.

Parece que el error más frecuente que los terapeutas comenten con este grupo de pacientes es tomarlos por neurosis. En la neurosis, los problemas son la inhibición de las pulsiones por defensas cuya función consiste esencialmente en impedirles acceder a la memoria. Las terapia primales, centradas en el Niño Libre o sobre la catarsis, al estilo de “muéstrame cómo eres”, son útiles para franquear la barrera de la depresión de la neurosis. Aumentar su conciencia de sí mismo conduciéndole a conocer lo que pasa en él. Puede después acceder a un control racional de sus pulsiones, para canalizarlas en lugar de bloquearlas (confrontar la columna consagrada a las teorías de la figura 2).

Las personalidades borderline, están bloqueadas en una simbiosis escindida mas acá de la barrera de la represión. No han aprendido ni a canalizar, ni siquiera a bloquear sus pulsiones de un modo neurótico. Pasan al acto. Sus deficiencias cognitivas versan sobre la separación, la identidad, el conocimiento de los pensamientos y los sentimientos de los otros, la manera de vivir en el mundo. Los gurús les cautivan proporcionándoles una manera de ser y de ver el mundo, un sistema con el que pueden identificarse, completamente razonado de ordinario desde un punto de vista del comportamiento perverso al nivel del proceso. Estos “Flautistas encantadores” instauran una nueva simbiosis parásita y refuerzan el uso de los juegos y de las emociones parásitas para controlar al otro. La tarea del terapeuta, por el contrario, consiste en establecer una simbiosis complementaria para ayudar al paciente, a partir de esta posición de apoyo a resolver los problemas de la adolescencia, para acceder al fin a la autonomía y a la capacidad de constituir simbiosis entre iguales. Los mandatos más frecuentes en este proceso son “no crezcas” y “no seas tu mismo”.

Es vital evitar toda modificación del comportamiento por medios coercitivos, seductores, brutales o manipulativos de cualquier especie. El estilo personal del terapeuta, en efecto, será imitado mucho más que el contenido de sus palabras. Y es posible, por otra parte, que esta escisión entre el estilo relacional y el contenido haya sido, en el origen, el factor primordial que ha mantenido la escisión del yo (18).

Tengo menos que decir aquí del tratamiento de las personalidades narcisistas (19). Mi opinión es que, para ellas, el tratamiento en grupo no está indicado y que los mejores resultados se obtienen en terapia individual. La tarea más ardua y más importante es conducirles a sentirme como una persona. Eso lleva tiempo. El sentimiento parásito más frecuente que he de manejar en mí mismo es una contratransferencia de cólera frente a su egocentrismo. Estoy impresionado por la nota de Kohut sobre la transferencia en espejo: “devolver el reflejo del sí mismo grandioso”. Corresponde al tipo de mensaje que he interiorizado a propósito de los caracteres obsesivos-compulsivos: “es preciso consagrar bastante tiempo a escucharles, reexaminar su obsesión”. Estos pacientes no son permeables a ningún otro abordaje.

El aspecto primordial del guión que es preciso tratar es la decisión primera. El niño ha compensando la angustia producida por un parentamiento inadecuado manteniendo la ilusión de la omnipotencia de sus deseos. Ha utilizado su habilidad para obtener por manipulación la satisfacción de sus necesidades. Para hacer ésto, ha apelado a algún don particular: su inteligencia, su encanto, su belleza, su disposición para la música o para los deportes, etc. En el curso del tratamiento, es necesario que la personalidad narcisista haga la experiencia del padre nutritivo y aprenda a ponerlo en práctica. Es, sin duda, lo que Kohut llama “transformar las interiorizaciones”. Estas personas han aprendido a vivir sin Padre Nutritivo interno: en consecuencia, descuentan el valor de este estado del Yo, a pesar de su compulsión a buscar ser tranquilizado en relación con su deformación grandiosa de la realidad. La personalidad borderline, siente mas bien el Padre Nutritivo como posesivo y devorante, lo que le lleva a rechazarlo.

La tarea del terapeuta es la de interpretar para el paciente las principales relaciones estructurales, de desarrollo y dinámicas, así como la manera en que éstas se traducen en sus transacciones actuales. Las tomas de conciencia adquiridas en el curso del proceso son preciosas, tanto para el terapeuta como para el cliente, para establecer contratos de cambio más realistas.

Paulatinamente, se atribuye menos pesimismo en el pronóstico de los trastornos borderline y narcisista, a medida que los terapeutas, cada vez más numerosos investigan como tratar estos pacientes difíciles.

NOTAS Y REFERENCIAS.

1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual. Wasington (D.C.)1980: Personality Disorders.

2. HORNER, A. 1975. Object Relations and the Developing Ego in Therapy. New York, Jason Aronson.

3. BERNE, E. 1972. What Do You Say After You Say Hello. New York, Grove Press, p. 130.

4. BERNE, E. 1961. Transactional Analysis in Psichotherapy. New York, Grove Press. SPITZ, R. 1945. Hospitalism: An inquiry into the Genesis of Psichiatric Conditions in Early Childhood. En Psichoanalytic Study of the Child.

5. Le BOIT, J y CAPPONI, A. 1979. Advances in the Psichotherapy of the Borderline Patient. New York. Jason Aronson.

6. KOHUT, H. 1977. Restoration of the Self. New York. International Universities Press.

7. MAHLER, M. 1979. Selected Works. Vol I y II. New York. Jason Aronson.

8. ERICKSON, E. 1968. Identity, Youth and Crisis. New York. Norton.

9. Le BOIT, J. y CAPPONI, A., op. cit.

10. WINNICOTT, D. 1975. Trasitional Objects and Transitional Phenomena En Through Paediatrics to Psychoanalysis. New York. Basic Books.

11. BOWLBY, J. 1965. Grief and Mourning in Infancy .En Psychoanalytic Study of the Child. 15, 8, p. 193.

12. MASTERSON, J. 1968. Psychotherapy of the Borderline Adult. New York. Bruner & Mazel.

13. GIOVACCHINI, P. 1975. The Psychoanalyisis of Charcter Disorders. New York. Jason Aronson.

14. GIVANCCHINI, P. 1975. The Treatment of Primitive Mental States.New York. Jason Aronson.

15. SELIGMAN, M. 1975. Helplessness. San Francisco. Freeman.

16. GEDO, J. y GOLDBERG, A. 1973. Models of the Mind. Chicago. Univ. of Chicago Press.

17. Notese la diferencia de posición de la investidura del A1 en relación con las teorías de Weiss y Levin.

18. MASTERSON, J. op. cit.

19. Cfr. tambien CHESSICK, R. 1977. Intensive Psychotherapy of Borderline Patien. New York. Jason Aronson.

20. BRODY, W. 1965. On the Dynamics of Narcisism. En Psychoanalytic of the Child. 20, 165, p.193.

Martin D Haykin