El objetivo de este trabajo es reflexionar críticamente sobre los límites, las posibilidades y los criterios a tener en cuenta en el psicodiagnóstico de las mujeres gestantes desde el enfoque humanista integrativo.

En primer lugar se analizan tres elementos característicos del embarazo que pueden suponer una fuente de confusión diagnóstica: el incremento de la angustia, la tendencia a la regresión y la problematización de determinadas relaciones de la gestante. En un segundo apartado, se exponen diversos criterios e indicios para el análisis diferencial de las estructuras de la personalidad de las mujeres gestantes. Este artículo aporta un marco teórico básico para posteriores trabajos de investigación y análisis clínico en materia de psicodiagnóstico y acompañamiento terapéutico y/u obstétrico a mujeres embarazadas.

Introducción

Planteamiento del problema

El período del embarazo, es de manera esencial, un periodo de conflictividad exagerada, un período de crisis maduradora. […], hay que comprenderla como una crisis que se atraviesa movilizando energía, despertando la ansiedad y conflictos latentes, pero que se presenta también como un compromiso con nuevas virtualidades. MONIQUE BYDLOWSKI

La singularidad del tiempo perinatal en general y de la gestación en particular, nos plantea una dificultad específica en el trabajo de psicodiagnóstico. Esta dificultad clínica afecta tanto a la valoración de la estructura de la personalidad de la paciente como al rango de actitudes que podemos considerar patológicas o saludables en cada caso. Por este motivo, es importante para el diagnóstico y la intervención en el ámbito de la perinatalidad el conocimiento de algunos fenómenos psíquicos frecuentes en la gestación así como la profundización en aquello que puede significar o movilizar el embarazo en cada mujer.

Este conocimiento es de utilidad para los psicoterapeutas y los orientadores pero también para los profesionales de la obstetricia. Unos y otros requieren de elementos de valoración para la labor de acompañamiento que en cada caso les sea propia así como un marco teórico compartido que facilite la intervención multidisciplinar cuando

Antecedentes

Desde inicios del siglo XX el interés del abordaje perinatal ha estado muy centrado en las consecuencias de las experiencias primales en el desarrollo psicológico del individuo; sin embargo, el tiempo de la concepción, gestación, parto y primera crianza, ha estado tradicionalmente ocupado por los profesionales de la obstetricia y la pediatría. No es de extrañar pues que algunos autores pioneros en psicología perinatal como fueron Donald Winnicott, Françoise Doltó o John Bowlby combinaran su formación psicológica con su formación sanitaria y centraran la atención en el desarrollo del bebé y su interacción con la madre.

En las últimas décadas, esta mirada se ha visto ampliada por un interés creciente en la experiencia psíquica de las mujeres que devienen madres. Así mismo también se está dando importancia al impacto del ciclo perinatal en los otros miembros del sistema familiar. Las investigaciones en esta área ponen de manifiesto que, más allá del papel de proveedora de cuidados, el tiempo perinatal es un momento singular dentro de la experiencia psíquica de las mujeres. En este contexto son de gran valor las aportaciones a la psicología perinatal de la psiquiatra francesa Monique Bydlowski acerca de lo que ella denomina “la deuda de vida” y del psicólogo Daniel Stern con la formulación de “la constelación maternal” que permiten una visión más integradora y específica de la experiencia materna del tiempo perinatal.

Unos y otros trabajos corroboran que la detección temprana de indicios poco favorables para la díada madre-bebé es de fundamental importancia para el trabajo preventivo sobre la salud mental del bebé, la madre y el sistema familiar.

Propósito y fundamentación

El objetivo de este trabajo es reflexionar críticamente sobre los límites, las posibilidades y los criterios a tener en cuenta en el psicodiagnóstico desde el enfoque humanista integrativo de las mujeres gestantes. Se pretende pues realizar un aporte novedoso y útil tanto para los profesionales de lo psíquico como para otras figuras profesionales que intervienen en la gestación.

No se trata de una visión de detalle sobre una estructura concreta sino una síntesis básica que permita un primer diagnóstico diferencial entre ellas durante el tiempo de la gestación. Obviamente, esta primera aproximación requerirá de un desarrollo pormenorizado posterior así como de un arduo trabajo de investigación y análisis clínico de casos. Estas tareas quizás puedan desarrollarse en algún momento pero exceden con mucho los límites de este artículo. También caen fuera de los límites del trabajo la formulación de estrategias de acompañamiento adecuadas en cada una de las estructuras durante la gestación.

Marco teórico

El enfoque humanista integrativo ofrece un marco teórico sólido y contrastado a partir del cual abordar la labor de diagnóstico y la de psicoterapia cuando esta es oportuna. Dentro del amplio campo de la psicología humanista integrativa, en este trabajo se aplica la teoría subyacente a la clasificación de las estructuras de la personalidad.

Dicha teoría establece que:

• Toda persona a lo largo de sus primeros años de vida queda psíquicamente organizada en uno de estos tres grandes grupos: neuróticos, límite y psicóticos.
• La estructura psíquica permanece a lo largo de la vida más allá de la forma en que esta se manifiesta.
• Existe un continuum en cada una de estas estructuras que va desde sus manifestaciones más saludables hasta las más patológicas.

A partir de este enfoque las dos hipótesis que estructuran este trabajo son:

1. La gestación, si bien no modifica la estructura de la personalidad, la distorsiona profundamente introduciendo elementos de confusión para el diagnóstico.
2. En nuestro contexto sociocultural, la experiencia del embarazo propicia la aparición de un conjunto de inquietudes, fantasías, proyecciones, relaciones y síntomas específicamente relacionados con la gestación que pueden ser de gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre las distintas estructuras.

A lo largo de las siguientes páginas vamos a desarrollar ambas proposiciones.

Discusión

Elementos confusionales en el psicodiagnóstico de mujeres gestantes.

El embarazo siendo una “época luminosa” para muchas mujeres es, con frecuencia, un período de fuerte deslumbramiento también para el terapeuta. Efectivamente encontramos en las mujeres gestantes una serie de rasgos y tendencias que podrían confundir el diagnóstico. En consecuencia es frecuente que, desde un punto de vista psíquico, dos mujeres embarazadas con distintas estructuras de la personalidad tiendan más a parecerse entre ellas que con otras mujeres de su misma estructura.

No podemos hablar de pérdida de la estructura pero sí de un cierto estado de excepcionalidad que difumina los contornos e introduce nuevos elementos y síntomas que no estaban presentes antes de la gestación. Las causas de esta distorsión de la estructura son tanto fisiológicas como culturales. La experimentación con diversos mamíferos (incluidos los humanos) pone de manifiesto cómo diversas hormonas presentes y necesarias para la gestación producen cambios significativos en el comportamiento. Por otra parte, la antropología perinatal evidencia cómo las creencias, símbolos, ritos, costumbres, tradiciones y mecanismos de control de cada sociedad con relación a la gestación pautan tanto el comportamiento colectivo como, en buena medida, las vivencias particulares de cada uno de sus miembros. Se propone aquí de forma sintética tres vectores de confusión comunes a las diversas estructuras durante el tiempo de gestación: el acrecentamiento de la angustia, la tendencia a la regresión y la problematización de las relaciones de la mujer consigo misma, su bebé esperado y su entorno sociofamiliar.

El acrecentamiento de la angustia

Lejos de la visión idílica del embarazo como un tiempo de feliz e ilusionada espera es habitual que las mujeres gestantes manifiesten sentimientos enfrentados con relación a su nuevo estado: ¿están preparadas para la maternidad?, ¿serán capaces de llevar el embarazo a término?, ¿cómo será el bebé?, ¿se encuentra bien?, ¿en qué forma afectará a su vida la gestación?, ¿contarán con los apoyos necesarios?, ¿podrán soportar físicamente los requerimientos del embarazo y el parto presentido? Los miedos pueden estar justificados pero, con frecuencia, proceden de una irracionalidad latente. Estos temores puede depositarse en diversos objetos: el bebé imaginado, la transformación del propio cuerpo, las relaciones de pareja, las relaciones parentales, el seguimiento sanitario, la presentida experiencia de parto, etc. En ocasiones son ideas, sentimientos, imágenes, somatizaciones y otros
síntomas más o menos pasajeros pero en otras se convierten en una ansiedad permanente que polariza el conjunto de la experiencia de la gestación.

Desde el punto de vista de un observador poco habituado al trabajo perinatal la manifestación de la angustia de la gestante puede ser clasificada como patológica por su frecuencia, irracionalidad e intensidad; no obstante, lejos de ser un problema, el acrecentamiento de la angustia durante el embarazo, es un fenómeno común a las diversas estructuras de la personalidad que debe considerarse normal e incluso saludable durante la gestación.

La tendencia a la regresión

En el entorno de la obstetricia se habla a menudo de que las mujeres “se infantilizan” durante el embarazo. El término se presta a abuso y confusión pero tiene una parte de verdad. Bydlowski describe la realidad interior de la mujer embarazada con una certera frase “bebé de antaño que lleva dentro a un niño que va a nacer y que se acuerda en su cuerpo de sus propias emociones precoces” (Bydlowski, M. La deuda de vida. Madrid, Biblioteca Nueva, 2007, pág. 109.)

Desde el análisis de los estados del yo propuestos por el análisis transaccional evidenciamos como los estados del yo-niña de la mujer adquieren un peso significativo durante la gestación. De este modo los equilibrios entre los diversos estados propios de cada estructura de la personalidad quedan alterados en esta etapa dificultando el diagnóstico.

Este reequilibrio afecta a sus relaciones e intereses: se busca figuras proveedoras de cuidados, el interés se orienta más hacia el mundo de los bebés que hacia el mundo de los adultos, existe una mayor afinidad hacia otras mujeres-madres que puedan servir de referencia, se reorienta las energía sexual, etc. Las mujeres describen esa situación con diversas expresiones: “me siento vulnerable”, “estoy ñoña”, “no me reconozco”, “solo quiero dormir”, “me molesta todo”, “estoy sensible”… La problematización de diversas relaciones El incremento de la angustia existencial y la tendencia a la regresión implica una alteración del orden psíquico previo al embarazo y se traduce en la problematización de diversas relaciones de la mujer.

Entre estas relaciones en nuestro contexto sociocultural se hacen particularmente significativas las siguientes:

• La mujer consigo misma y con el bebé. Ello implica el cuestionamiento de la mujer sobre los límites y posibilidades de su cuerpo, el valor de su sexualidad y fecundidad, la reconstrucción identitaria como madre, la diferenciación o no entre su cuerpo y el cuerpo del bebé que lleva dentro, etc.
• La relación de la pareja. Existe una toma de conciencia de diversos elementos: la diferencia entre la capacidad inseminadora del compañero sexual y la capacidad de “ser un buen padre”; la necesidad del paso de la relación de pareja a la relación de tríada; la clara diferenciación entre los roles sexuales y sociales de la mujer y el varón así como otras cuestiones en la relación no solo como hombre y mujer sino como futura pareja de crianza comprometida con el bebé esperado.
• La relación con los propios padres y, de un modo particular, con la propia madre: La gestación no implica siempre un mayor acercamiento hacia las figuras parentales de referencia, pero sí una mayor urgencia, nostalgia, rabia, rechazo o deseo de su presencia. Hay una mayor intensidad puesta en esa relación y, de un modo especial en la relación con la propia madre cuya historia y comportamiento es frecuentemente rememorado y referenciado (en adhesión o rechazo) por la mujer gestante.
• La relación con el sistema sanitario: En nuestra sociedad la gestación se caracteriza por ser un acontecimiento poco frecuente, tardío, con una fuerte inversión de recursos y energías, circunscrito a las decisiones personales, con un alto grado de expectativas y una marcada medicalización preventiva del proceso. En este contexto las relaciones con las instituciones sanitarias y los profesionales obstétricos son muy significativas y, con frecuencia, fuentes de contradicción: contradicción entre el deseo narcisista de expresión de la propia fecundidad y la implicación del sistema sanitario como agente necesario en el proceso; contradicción entre las relaciones de confianza necesarias y las suspicacias mutuas en la relación médico-paciente; contradicción entre el embarazo como un proceso fisiológico normal y el continuo tratamiento como una situación de riesgo potencial; contradicción entre la autonomía de la gestante y su sumisión al control social efectuado por los protocolos sanitarios…
• Otras relaciones. Además de las relaciones anteriores, hay otras que, en función de las circunstancias, son con frecuencia problemáticas y significativas para un buen número de gestantes. Entre ellas podemos enumerar: las relaciones con otros hijos anteriores si los hay, con todas las dificultades de distinción, reorganización, dudas, temores y requerimientos del impacto del nuevo embarazo en el sistema familiar; las relaciones sociales con los círculos de amigos y conocidos con los cuales se da un cambio y una distinción de afinidades entre aquellos que ya son padres y aquellos que todavía no lo son; las relaciones laborales donde los derechos de las trabajadoras no siempre están a la altura de las necesidades y ritmos que requiere la gestación; las relaciones económicas donde se plantean las dificultades para garantizar los bienes de consumo que el entorno social considera adecuados para la atención del bebé.

Elementos para el diagnóstico diferencial

El apartado anterior ha puesto de manifiesto una serie de tendencias comunes a diversas mujeres gestantes que difuminan las estructuras de la personalidad y que pueden llevar a considerar patológico lo que no lo es durante el embarazo. Expuestos los límites para el psicodiagnóstico de las gestantes conviene abordar las posibilidades. Esto implica descubrir en este tiempo psíquico excepcional, aquellos elementos que puedan dar respuesta a estas cuestiones: ¿Qué diferencias encontraremos en la forma de la angustia y la regresión ante la gestación en cada estructura de la personalidad? ¿Qué matices podemos apreciar en los modos de regresión? ¿Qué problemáticas de las relaciones nos pueden servir de indicios para el psicodiagnóstico a lo largo de la gestación? Obviamente esto requiere de un desarrollo más minucioso, acompañado de un número razonable de casos clínicos e investigación. Algo que supera, con mucho, el alcance de este trabajo. Será suficiente aquí, como una primera aproximación, hacer una introducción general de cada uno de los grandes grupos de estructuras
acompañando cada uno de ellos de un resumen sobre algunos elementos a considerar en el análisis diferencial.

Estructuras neuróticas

Dos de los rasgos propios de las estructuras neuróticas son la angustia de castración (la oposición entre los deseos incestuosos y la prohibición de los mismos) y el contacto con la realidad como posible fuente de culpabilidad. Las estructuras propias de este grupo son la histérica, la obsesiva y la pasivo-agresiva. La angustia de la gestación en las estructuras neuróticas.

En las estructuras neuróticas la angustia gestacional está relacionada con alguna forma de planteamiento y resolución del triángulo edípico. El bebé es de algún modo una conquista dentro de un marco de rivalidad, competencia o emulación de la mujer hacia su madre así como un posicionamiento frente al padre como mujer adulta. En el diagnóstico diferencial se hace relevante indagar sobre la posición de este bebé no solo como objeto de deseo de la madre sino también como atributo de prestigio ante las figuras paternas-maternas interiorizadas. Esta posición edípica constituye a la vez motivo de alguna forma de vergüenza, culpa o miedo al castigo por el logro conseguido. La amenaza de “castración” simbólica se proyecta en el miedo a la pérdida del embarazo, a la ruptura con las figuras materna o paterna (reales o simbólicas) como dos aspectos característicos de este grupo de estructuras.

Análisis diferencial de las estructuras neuróticas en la gestación

Las tres estructuras neuróticas se diferencian entre sí, entre otros elementos, en la fase de fijación y la resolución de la angustia característica de cada una de ellas. Así pues la tendencia a la regresión propia de la gestación es una oportunidad para valorar en cada caso qué tipo de fijación se manifiesta y, en consecuencia, cuál es la estructura propia de la gestante.

Rasgos característicos de las mujeres gestantes histéricas

Fijación en la etapa fálica-edípica con una regresión parcial al estadio oral primitivo. Se sitúan en la posición de NAS y NL (incremento de la expresión emocional). Por
ello entre sus diversas relaciones las problematizaciones más frecuentes pueden ser:

Relación de la mujer consigo misma

• Cenestesias y conversión somática o acrecentamiento de las molestias del embarazo. En su extremo más patológico puede llevar a una incapacitación durante todo el tiempo gestacional.

Relación con el bebé

• Sentimientos parásitos: inquietud y culpa por no estar llevando el embarazo bien.
• Miedo a sufrir la pérdida del bebé y temor a ser separada del bebé en el parto.

Relación con la pareja

• Labilidad afectiva, incremento del deseo sexual, mayor dependencia emocional, tendencia a la teatralización y el egocentrismo.

Relación con los padres

• Ubicación como centro de atención hacia los padres y la familia extensa, o profundo malestar cuando esta atención no se consigue. En los triángulos dramáticos se ponen en posición de víctima.
• Búsqueda de reconocimiento, posibilidad de alcanzar la superación de la posición materna anterior sin perder la admiración de su madre hacia ella (ser, a la vez, “buena hija y buena madre”).

Relación con las instituciones y profesionales sanitarias

• Búsqueda del apoyo, la aprobación y el reconocimiento por parte del profesional sanitario. Tendencia a comportarse como víctimas en busca de un salvador.

Rasgos característicos de las mujeres gestantes obsesivas
Esta estructura se caracteriza por la fijación en la etapa sádico anal en un intento de superar la angustia de castración mediante el control interno y externo. Funcionan desde el PC y/o A. Por ello algunas de los elementos relacionales más significativos pueden ser:

Relación de la mujer consigo misma

• Dominio y control sobre el propio cuerpo, obsesión por el cuidado sanitario, la limpieza, la higiene personal, la dieta y el seguimiento sanitario.
• Tendencia al esfuerzo y la abnegación: impulsores “sé perfecto” y “sé fuerte”. Posible aumento de la ansiedad como sentimiento parásito y, en casos extremos psicastenia.

Relación con el bebé

• Racionalización en la relación con el bebé, seguimiento de métodos, pautas y controles que garanticen su bienestar.

Relación con la pareja y el entorno familiar

• Exigencia con el entorno, dificultad para “soltarse” y confiar en quienes le rodean. Relación con las instituciones y profesionales sanitarios
• Necesidad de control sobre la información, los procesos y la seguridad de las intervenciones y protocolos de seguimiento obstétrico. Preferencia por profesionales estrictos en el seguimiento y claros en las pautas a seguir. Riesgo de exceso de rumiación y dificultad en la toma de decisiones por ejemplo con relación al parto.

Rasgos característicos de las gestantes pasivo-agresivas

También aquí la fijación está en la etapa sádico-anal; sin embargo los estados del yo principales son NR, NL y NS. A diferencia de la estructura obsesiva la angustia se supera no en el autocontrol sino en la capacidad de provocar la reacción del otro mediante el desacato.

Relación de la mujer consigo misma

• Falta de confianza en el propio cuerpo, desafección, poco cuidado personal que puede llevar en su extremo patológico a situaciones de riesgo para la salud.
• Capacidad creativa, simbólica y artística. Uso del propio cuerpo como obra de arte y elemento de exhibición estética. Interesante como mecanismo liberatorio.

Relación con el bebé

• Temor ante la responsabilidad de ser madre.

Relación con el entorno familiar

• En connivencia con la pareja o de forma autónoma tendencia a usar el embarazo como elemento de provocación en las relaciones familiares y sociales: usos llamativos de la forma de vestir, conductas de riesgo, excesos.

Relación con las instituciones y profesionales sanitarios

• La posición de víctima en busca de un salvador que se vuelve perseguidor puede llevar a la tendencia a la confrontación con el sistema sanitario institucional, idealización de los métodos y terapias alternativos, radicalismo en determinadas opciones y a depositar de forma ciega la responsabilidad sobre un profesional de su confianza.

Estructuras límite de la personalidad

Las estructuras límite de la personalidad se caracterizan por la angustia anaclítica, esto es el miedo al abandono por parte del otro. No hay pérdida de contacto con la realidad pero sí un intento de negación de los aspectos molestos de la misma, en particular aquellos que hacen referencia a la pérdida, el abandono o la separación.Las estructuras de este grupo son la borderline, la narcisista y la psicópata.

La angustia de la gestación en las estructuras límite

En las estructuras límite la angustia gestacional guarda una relación estrecha con la posibilidad de un estado fusional. El embarazo introduce la posibilidad de un estado fusional significativo con el bebé pero, a la vez, puede convertirse en un elemento rememorador de la experiencia traumática del abandono primal de la mujer o puede poner en peligro los vínculos fusionales existentes con otros objetos (su pareja, sus propios padres…). En situaciones extremas la mujer puede quedar confrontada a la posibilidad de realizar una interrupción del embarazo para evitar la angustia.

Análisis diferencial de las estructuras límite en la gestación

Es precisamente esta necesidad de fusión, todo aquello que se está dispuesto a pagar por ello y los mecanismos de defensa en contra de cualquier abandono, lo que puede ser el mejor indicio para el diagnóstico de estas estructuras en la gestación.

Rasgos característicos de las gestantes borderline

En las estructuras borderline la relación de objeto que se establece está basada en el apoyo que el otro brinda hasta el extremo de que la relación se base en la dependencia, el control y la manipulación. Funcionamiento desde NS, NR y NL pero también con PC hacia los profesionales. Algunos indicios significativos son:

Relación consigo misma

• Posibilidad de retroflexión como mecanismo de defensa. Incluso la situación del embarazo puede ser una forma de agresión hacia sí misma vinculada o no a ciclos repetidos de embarazo-aborto.
• Riesgo de problemas de la conducta alimentaria: aneroxia, bulimia…

Relación con el bebé

• La ambivalencia amor-odio propia de la escisión del yo puede manifestarse en dos situaciones polarizadas: el embarazo visto como un bebé que nunca me va abandonar o, en el otro extremo, la relación con el bebé como una amenaza para la permanencia de la relación de pareja o familiar.

Relación con el entorno familiar

• Uso del embarazo y el bebé como moneda de cambio (ofrenda y control) que permite mantener la relación con la pareja o los propios padres.

Relación con las instituciones y profesionales sanitarios

• Tendencia a la manipulación para evitar la soledad, pero también posibilidad de una desconfianza irracional ante la fantasía de la apropiación del bebé por parte de los profesionales. Posibilidad de alguna forma de pasaje al acto en caso de enfado con el sistema sanitario o el profesional. No compromiso con el sistema.

Rasgos característicos de las gestantes narcisistas

En la estructura narcisista la angustia de abandono se supera mediante el mecanismo de negación del objeto malo y la interiorización exclusiva de la madre buena. Los estados del yo son especialmente el PC, pero también el PN, el NAR y el NL. La principal relación en esta estructura (y casi la única) es de la mujer consigo misma al servicio de la cual se ponen todas las otras, incluida la del bebé.

Relación de la mujer consigo misma

• Autocomplacencia exacerbada por el propio estado alrededor del cual se reconstruye y organiza el resto del universo psíquico: identificación proyectiva, control omnipotente del objeto y riesgo de posible depresión narcisista al no existir otras vías de expresión de la angustia
• Tendencia a la negación de la posibilidad de la pérdida o a la finitud del proceso fusional propio de la gestación.

Relación con el bebé

• Idealización proyectiva del bebé e incorporación del mismo como muestra de la propia capacidad omnipotente.

Relación con el entorno familiar y con las instituciones y profesionales sanitarios

• Necesidad continua de refuerzo positivo, reconocimiento o admiración. La crítica es vivida como una amenaza. No se dejará aconsejar fácilmente. Polarización de las relaciones: profesionales buenos si me dan la razón, profesionales malos si disienten de mi planteamiento (lenguaje de “violencia obstétrica”, derechos ilimitados de la madre, empoderamiento femenino sin corresponsabilidad…)

Rasgos característicos de las gestantes psicópatas

En la estructura psicópata no se interioriza el sistema de valores cultural por lo que ha de funcionar a partir de su Niño (N2) (en particular del “pequeño profesor” A1). La
angustia de abandono se gestiona principalmente a través de la excitación permanente y la manipulación del entorno.

Relación de la mujer consigo misma

• Posibilidad de mitomanía y cuidado extremo. Gran capacidad de control personal pero también riesgo de depresión que puede llegar incluso al suicidio (directo o indirecto por conductas peligrosas)

Relación con el bebé

• No vinculación emocional (aunque sí gran capacidad de simulación de la misma). Fantasías de carácter sádico sobre el bebé o uso del embarazo como forma de crueldad o amenaza contra otros.

Relación con la pareja

• Necesidad de excitación, posibilidad de prácticas sexuales extremas o de carácter violento.

Relación con entorno familiar

• Poca vinculación familiar o relaciones marcadas por la violencia hacia dentro o fuera de la familia.

Relación con las instituciones y profesionales obstétricos

• Tendencia a la manipulación, gran capacidad para detectar y usar en beneficio propio la vulnerabilidad ajena. No reconocimiento de la autoridad ni de las normas y valores sociales.

Estructuras psicóticas

La angustia principal de las estructuras psicóticas es la angustia del desmembramiento al existir una imposibilidad de construir los propios límites corporales y psíquicos. En consecuencia no existe una frontera entre el mundo interior y el mundo exterior de forma que se confunden ambas realidades. Las estructuras de este tipo son la esquizoide y la paranoica.

La angustia de la gestación en las estructuras psicóticas Son estructuras poco frecuentes entre el grupo de mujeres gestantes; un indicio característico de esta estructura durante la gestación es la dificultad de la mujer para reconocer el embarazo y al bebé como algo diferente de sí misma. La vivencia del parto puede actuar como un desencadenante de la angustia del desmembramiento y, en consecuencia, generar trastornos graves (delirios, alucinaciones, fobias, psicosis puerperal, etc.) incluso en mujeres que no habían desarrollado síntomas de este tipo anteriormente.

Análisis diferencial de las estructuras psicóticas en la gestación

Rasgos característicos de las gestantes paranoicas

Relación de la mujer consigo misma

• El estado del yo más significativo es el padre crítico y, a veces, adulto, pero también padre crítico salvador que impone cómo se han de salvar los demás. En consecuencia en un extremo patológico puede darse una gran incoherencia entre la propia capacidad de cuidado y la tendencia a absolutizar y dogmatizar cómo deben cuidarse otras mujeres gestantes.

Relación con el bebé

• Dificultad para atribuir al bebé los movimientos internos que percibe. Creación de algún tipo de mecanismo psíquico que evite la angustia de desmembramiento en el parto como puede ser el delirio o la fobia.

Relación con la pareja y el entorno familiar

• Dificultad para la empatía y el reconocimiento de las emociones de las personas que le rodean o se preocupan por su embarazo.

Relación con las instituciones y profesionales obstétricos

• Pueden darse casos de persecución persistentes hacia los profesionales tratando de convencerles de ideas o discursos poco congruentes. Estos discursos le permiten una forma de relación y defensa ante la angustia sin perder completamente el contacto con la realidad. En el lado saludable buscan profesionales de confianza con prácticas respetuosas que les protejan de la angustia de desmembramiento en el parto.

Rasgos característicos de las gestantes esquizoides

Relación de la mujer consigo misma

• Funcionamiento desde el NAS y, a nivel funcional puede actuar como A; no obstante, en un entorno adverso, existe un riesgo de regresión al estado oral primitivo que la desconecte totalmente produciendo una descompensación psicótica.

Relación con el bebé

• Comparte con las gestantes paranoicas la dificultad del reconocimiento del bebé como entidad separada con una mayor tendencia a la negación de la realidad y la construcción de delirios y alucinaciones.

Relación con la pareja y el entorno familiar

• Poco interés en dirigirse hacia el otro. En el lado saludable se manifiesta la capacidad de vivir el embarazo como un estado placentero de aislamiento y vida pausada (aunque sin vinculación con el bebé).

Relación con las instituciones y profesionales obstétricos

• Actitud a priori sumisa y obediente hacia el sistema sanitario toda vez que este le mantenga protegida de la angustia de desmembramiento.

Conclusiones

En la propuesta de psicodiagnóstico de mujeres gestantes hemos formulado dos hipótesis: la modificación de la expresión de la estructura en el embarazo y la aparición de nuevos elementos que pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial. En el apartado de discusión no se ha pretendido demostrarlas sino simplemente mostrarlas. Por ello se ha expuesto de forma sintética tanto los factores de confusión en la gestación como los elementos diferenciadores para cada una de las estructuras.

Este artículo puede servir de marco teórico para futuros trabajos de investigación y análisis clínico que puedan validar, matizar, ampliar o simplemente desestimar los límites, posibilidades y criterios para el psicodiagnóstico de mujeres embarazadas aquí expuestos.

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