Implicaciones neurobiológicas del trauma e implicaciones para la psicoterapia (PARTE I)

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RESUMEN

Una premisa importante en el TEPT (Trastorno de Estrés Postraumático) y en el DESNOS (Disorder of Extreme Distress not Otherwise Identified) son los síntomas persistentes de estimulación elevada en el SNA, los problemas relacionados con el acceso a los recuerdos dolorosos, y los problemas de regulación de los afectos. Desde los enfoques psicoterapéuticos relacionales conocemos el impacto del vínculo afectivo y la sintonía afectiva en la maduración tanto de las funciones neurológicas como en la maduración de los propios sistemas neuronales. Los fenómenos de activación del sistema nervioso son altamente resistentes a la modificación a través de las terapias verbales. En este artículo revisamos los mecanismos neurobiológicos implicados en la reacción a las experiencias traumáticas así como los efectos del trauma acumulativo en la maduración neurobiológica.

Palabras Clave: Trastorno de estrés postraumático, Desorden de Estrés Agudo, experiencias traumáticas, trauma acumulativo, terapias verbales

SUPERVIVENCIA Y SISTEMA NERVIOSO

El sistema límbico es la parte del cerebro que regula la conducta de supervivencia y la expresión emocional (comer, respuesta sexual, reacciones de lucha-huida); es el sistema encargado de la activación rápida del organismo ante una situación de emergencia sin la intervención previa del procesamiento cognitivo. Asimismo, el sistema límbico también influencia el procesamiento de la memoria.

Se relaciona estrechamente con el SNA (Sistema Nervioso Autónomo), en el sentido de que evalúa la situación e informa al organismo si tranquilizarse o prepararse para el esfuerzo. El SNA regula la tensión muscular, el sistema cardiocirculatorio, los pulmones, los intestinos, las pupilas, etc. La rama Simpática (SNS) se activa en estados de alerta o estrés, tanto positivo (eustress) como negativo (distress); mientras que la rama Parasimpática (SNP) se activa en estados de descanso y relajación, favoreciendo el descenso de la actividad del organismo. En funcionamiento homeostático del organismo ambas ramas alternan su activación sucediendo a un período de actividad y fatiga un proceso de descanso y recuperación.

En las personas con TEPT (Trastorno de Estrés Post-Traumático), DESNOS (Disorder of Extreme Distress not Otherwise Identified; Desorden de Distress Extremo no Identificado de otra manera) y también en las personas que han vivido un trauma acumulativo por haber crecido en un sistema negligente o de abandono los problemas de regulación de la respuesta afectiva y las manifestaciones somáticas son asuntos centrales. Parece que la glándula adrenal no libera suficiente cortisol para detener la reacción de alarma del organismo. La reacción de alarma continuada típica del TEPT es debida a la deficiencia de la producción de cortisol.

Cuando la amenaza es inevitable y escapar es imposible, se produce una reacción de parálisis; en este caso el Sistema Límbico puede activar simultáneamente a la activación del SNS el SNP, provocando un estado de “estar helado” denominadoInmovilidad Tónica. En este estado, la víctima del trauma entra en un estado alterado: el tiempo se enlentece y no hay miedo o dolor. Esta es una respuesta de supervivencia ya que a veces el atacante pierde interés una vez que la víctima está muerta.

Es importante considerar que éstas son respuestas automáticas, no elegidas y biológicamente determinadas. Muchas víctimas de traumas severos sienten vergüenza o culpa por no haber reaccionado de una manera activa ante el peligro sin saber que ésta es una reacción natural. El hecho de saberlo puede facilitar el alivio de la culpa.

LA MEMORIA Y EL SISTEMA NERVIOSO

El cerebro procesa las percepciones y las almacena como pensamientos, emociones, imágenes, sensaciones e impulsos conductuales. Cuando estos ítems se recuerdan, se llama memoria.

En función de los tipos de información y cómo se recuperan distinguimos dos tipos de memoria:

Memoria explícita. Lo que denominamos generalmente memoria. Es una memoria declarativa que comprende hechos, conceptos e ideas. Cuando una persona piensa conscientemente sobre algo y lo describe con palabras está empleando esta memoria. Depende del lenguaje, oral o escrito. El lenguaje es necesario tanto para almacenar como recuperar memorias explícitas. También implica el recuerdo de operaciones que requieren pensamiento y una narración paso a paso. La memoria explícita de un evento traumático implica narrar el evento de una manera cohesiva. Otro aspecto de la memoria explícita implica el emplazamiento histórico en un momento apropiado del tiempo vital.

Memoria implícita. Implica procedimientos y estados internos que son automáticos. Opera inconscientemente, a no ser que se hagan conscientes a través de una transición a memoria explícita que narre o dé sentido a la sensación, emoción u operación recordada. Inicialmente esta memoria se denominaba Memoria No declarativa o Procedimental. Tiene que ver con el almacenamiento y recuerdo de procedimientos y conductas aprendidas (por ej. Montar en bicicleta). Parece que los recuerdos traumáticos son más fácilmente almacenados en la memoria implícita debido a que la amígdala no se inhibe con las hormonas de estrés que suprimen la actividad del hipocampo. No importa lo elevada que sea la estimulación, parece que la amígdala continúa funcionando. En algunos casos, pueden coexistir en un recuerdo implícito las emociones abrumadoras, las sensaciones corporales perturbadoras y los impulsos conductuales confusos sin acceder a la información relativa al contexto en el que se activaron o al que se refieren.

Estos tipos de memoria están relacionados con el hipocampo y la amígdala, dos núcleos cerebrales del sistema límbico.

La amígdala ayuda en el procesamiento y después en el almacenamiento de memorias cargadas con emociones muy intensas, mientras que el hipocampo provee de tiempo (secuenciación) y contexto espacial a un evento, colocando los recuerdos en una perspectiva apropiada y un lugar en la línea de tiempo del ciclo vital. El procesamiento del hipocampo da a los eventos un principio, una mitad y un final y procesa los datos necesarios para dar sentido a la experiencia dentro de la línea de tiempo de la historia personal (responde a “¿Cuándo ocurrió esto en mi vida?”), y la secuencia de la experiencia en sí (“¿Qué ocurrió primero, después y cómo acabó?”).

Durante una experiencia traumática la actividad del hipocampo es frecuentemente suprimida. La persona pierde la percepción del evento como algo que ya ha acabado y la víctima no se percibe como sobreviviente. Éste es probablemente el mecanismo en el centro de la quintaesencia de los síntomas somáticos y los flashback del TEPT. Unos recuerdan vívidos detalles y otros pocos, pero están plagados de sensaciones físicas y reacciones emocionales que no tienen sentido en el contexto presente. Nadel y Zola-Morgan (1984) encontraron que la amígdala está madura en el nacimiento, mientras que el hipocampo madura posteriormente, entre el segundo y tercer año. Esto puede explicar la amnesia de las experiencias infantiles (se recuerdan las emociones y sensaciones físicas sin contexto o secuencia).

La función madura y adecuada tanto de la amígdala como del hipocampo es necesaria para un procesamiento suficiente de los eventos vitales, especialmente los estresantes, aunque en los eventos traumáticos no siempre es posible. A medida que aumenta el nivel de estrés pueden liberarse hormonas que suprimen la actividad del hipocampo, mientras la amígdala permanece funcionando inalteradamente. Es posible que la secreción prolongada de cortisol, tal como se encuentra en el trauma, afecte al hipocampo de esta manera (Gunnar & Barr, 1998). Esto puede explicar la distorsión de la memoria en el TEPT. Asimismo, se ha encontrado que las víctimas de TEPT tienen un hipocampo menor que la población general.

Recubriendo las estructuras más primitivas del cerebro está el Cortex, responsable de las funciones mentales superiores, que incluyen el habla, los pensamientos, la semántica y la memoria procesal. En la actualidad hay un gran interés en estudiar las funciones de procesamiento de la información y su relación con el sistema límbico. El cortex derecho (hemisferio derecho) parece jugar un papel importante en el almacenamiento de inputs sensoriales. Parece que la amígdala es la estructura límbica a través de la cual viaja la información sensorial en su camino hacia el córtex. Por otra parte, el cortex izquierdo (hemisferio izquierdo) parece tener una relación más íntima con el hipocampo. Además, parece depender del lenguaje para procesar la información. Van der Kol (1996) encontró que la actividad del área de Broca, que es la estructura cortical izquierda responsable del habla, está también suprimida (al igual que el hipocampo) durante el trauma. Él refiere este fenómeno como el “terror inenarrable” del trauma.

Memorias condicionadas. Durante un evento traumático pueden quedar asociados con el trauma muchas claves y estímulos tanto externos, del ambiente, como internos, de la propia experiencia somática. Las respuestas condicionadas implican reacciones automáticas a un estímulo sin la intervención del pensamiento cognitivo o fáctico. Un problema adicional en las personas que han sido víctimas de trauma es que los estímulos activadores de la respuesta (triggers), estímulos que se recuerdan de manera normalmente inconsciente, son difíciles de rastrear debido a que, como demostró la teoría del condicionamiento clásico, se pueden crear cadenas de estímulos condicionados, dando lugar a que la persona asocie cada vez nuevos estímulos cuando reexperimenta las reacciones de pánico. El hecho de que la persona asocie la reacción de pánico a nuevos estímulos, cada vez más lejanos de la experiencia original, suele producir una gran confusión en la víctima, que es consciente de lo absurdo de experimentar pánico ante estímulos teóricamente neutros.

Recuerdos de estados dependientes. Es otro fenómeno relacionado con el recuerdo traumático. Cuando un estado interno actual replica el estado interno, estado de ánimo, información u otros estados producidos durante el evento traumático, pueden provocar el recuerdo espontáneo. No es infrecuente que se recuerde un trauma debido a una condición interna (tasa cardíaca o respiratoria elevada, un estado particular de ánimo, etc.) que es una reminiscencia de la respuesta original al trauma. Este proceso puede ser puesto en marcha por multitud de estímulos activadores condicionados externos: un color, una imagen visual, un sabor, un toque, olor, etc. También puede producirse por ejercicio, excitación o activación sexual; en particular, por el ejercicio aeróbico debido a la rápida activación de las respuestas del organismo que recuerdan la activación del SNS sufrida en la experiencia del trauma. Cualquier cosa que sea un recuerdo del trauma puede ser un catalizador.

También es posible que un recuerdo del estado dependiente pueda producirse por una postura corporal que replique la del trauma. Por ejemplo, víctimas de violaciones pueden sentir pánico y respuestas somáticas desconcertantes al estar tumbadas boca arriba o al acercárseles alguien de improviso, si ésta fue la circunstancia en la que sufrieron el abuso. Lo particular de las vivencias traumáticas es que los recuerdos flotan libremente en el tiempo sin un final o lugar en la historia.

Memorias somáticas. Los recuerdos somáticos se basan en la red de comunicación del sistema nervioso corporal. Hay tres divisiones del Sistema Nervioso que son más relevantes en relación con el trauma: el sensorial, el autónomo y el somático.

Fig. 1. Divisiones relevantes del Sistema Nervioso respecto del trauma.

Raíces Sensoriales de la Memoria

La suma de la experiencia total empieza con inputs sensoriales tanto internos como externos. Hay dos sistemas sensoriales:

Exteroceptivos: son nervios que reciben y transmiten información del ambiente exterior al cuerpo a través de los ojos, los oídos, la lengua, la nariz y la piel.

Interoceptivos: nervios que reciben y transmiten información desde el interior del cuerpo, desde las vísceras y el tejido conectivo. Hay dos tipos principales de interocepción:

– Propiocetivo que comprende: 1) El sentido kinestésico, que capacita para localizar las partes del cuerpo en el espacio; es un sentido central para la memoria implícita; ayuda a aprender y después recordar cómo se hace algo. 2) El sentido interno, que proporciona feedback del estado del cuerpo: tasa cardíaca, respiración, temperatura, tensión muscular, comodidad muscular; cada emoción –miedo, rabia, vergüenza, tristeza, interés, frustración, alegría- viene acompañada de un grupo de sensaciones corporales; esta biología de las emociones se llama “afecto”.

– El sentido Vestibular. Ayuda al cuerpo a mantener una posición de equilibrio y el sentido de la gravedad.

Las memorias somáticas y los sentidos

Nuestras primeras impresiones de una experiencia proceden de los sentidos tanto interoceptivos como exteroceptivos. Estas impresiones no están codificadas con palabras sino como sensaciones somáticas: olores, sonidos, gustos, movimientos, imágenes, etc. Los recuerdos de un evento almacenado en la memoria implícita como sensaciones pueden producirse si se replica un input sensorial similar (recuerdo de estado dependiente). Ejemplo de esto es recordar una experiencia activada por una canción, un sabor u olor.

Memoria Sensorial y Trauma

Frecuentemente, las personas que padecen TEPT han perdido la información explícita necesaria para dar sentido a los síntomas somáticos estresantes -las sensaciones corporales- muchas de las cuales son memorias implícitas del trauma.

Uno de los objetivos terapéuticos al trabajar con el trauma es ayudar a las personas a comprender sus sensaciones corporales. Primero deben sentir e identificarlo a un nivel corporal. Después deben emplear el lenguaje para nombrar y describirlo, narrando qué significado tiene la sensación en su vida actual. A veces, pero no siempre, es posible clarificar la relación entre las sensaciones y los traumas pasados.

LA REGULACIÓN AFECTIVA

Los pacientes con TEPT alternan períodos de hiperactividad con períodos de agotamiento en sus cuerpos debido a que sufren los efectos de la sobre activación traumática de su SNS. Se vuelven temerosos no sólo del trauma sino también de sus respuestas al trauma. Las señales corporales que una vez fueron informativas se vuelven peligrosas, debido a que están asociadas al recuerdo del trauma. Los problemas de regular la intensidad de los afectos son un factor primordial en el abordaje inicial de las personas traumatizadas.

Regular los afectos no es algo que el ser humano tenga desarrollado en su nacimiento; lo va aprendiendo en el vínculo temprano con sus cuidadores significativos; es la madre o la persona que da los cuidados maternales la que calma y consuela al niño cuando está alterado. El apego y vínculo saludables entre el niño y su cuidador facilitan que el niño desarrolle la capacidad de autorregular los estímulos positivos y negativos. Perry et al. (1995) proponen que las experiencias tempranas positivas son cruciales para organizar y desarrollar óptimamente las regiones cerebrales y para madurar las funciones. Al principio, la mayor parte del aprendizaje de la autorregulación tiene lugar a través del tacto y el sonido. Schore (1996) afirma que, poco después del nacimiento, el niño y su cuidador desarrollan un patrón de interacción que es central para el proceso de regulación. Aprenden a estimularse el uno al otro a través del contacto cara a cara, lo que capacita al niño para aclimatarse gradualmente a niveles de estimulación y activación más elevados. Estas interacciones entre cuidador y niño –vínculo y proximidad, alteración y regulación, estimulo y sintonía afectiva- son, según Schore, mediados por el hemisferio derecho.

Después del primer año, el niño adquiere más autonomía y el cuidador pasa de ser 100% nutritivo a poner límites y, a veces, causar dolor. Cómo el niño y el cuidador resuelven este cambio depende de tres factores:

La solidez del vínculo

La capacidad del cuidador de amar constantemente a pesar de estar enfadado con la conducta

La capacidad del cuidador para establecer y mantener límites consistentes y equilibrados.

La predisposición al malestar psicológico se puede encontrar en situaciones estresantes durante el desarrollo temprano: negligencia, abuso sexual o físico, fallos en el vínculo con los cuidadores, incidentes traumáticos puntuales (hospitalización, muerte de un padre, accidente de coche, etc.). No obstante, como afirma Richard Erskine (1993), no es la experiencia traumática en sí lo que consolida el trauma en una fijación psicopatológica sino el no haber podido tratar el hecho traumático en una relación significativa que provea de un vínculo afectivo que ayude a recuperar la confianza y contravenga la vivencia de soledad y vacío vivida durante el trauma.

Puede ser que los mecanismos de supervivencia, como la disociación o quedarse helados de terror, se han hecho tan habituales durante las experiencias traumáticas tempranas que las estrategias más adaptativas nunca se han desarrollado o se han eliminado del repertorio de supervivencia.

SISTEMA NERVIOSOS AUTÓNOMO: SOBREACTIVACIÓN Y REFLEJOS DE LUCHA, HUIDA Y PARÁLISIS

Como ya he señalado, cuando ni la lucha ni la huida son posibles para enfrentarse al evento amenazante para la integridad física o psíquica, el Sistema Límbico ordena una activación simultánea de la estimulación de la Rama Parasimpática del SNA, que provoca una Inmovilidad Tónica (“quedarse helado de terror”). En estos casos la secreción de cortisol no es efectiva para detener la reacción de alarma y el cerebro continúa respondiendo como si estuviese bajo la amenaza.

Las personas con TEPT continúan viviendo con una activación crónica del SNA -hiperarousal- en sus cuerpos, produciendo síntomas físicos que son la base de la ansiedad, pánico, debilidad, estar exhaustos, problemas de concentración y de sueño. Lo que una vez fue una reacción defensiva necesaria, se convierte en síntomas perturbadores y en una incapacidad. Es habitual en estas personas la confusión como resultado de reconocer que la seguridad de la situación externa no coincide con la experiencia interna de amenaza.

La activación simultánea del SNS y el SNP tiene varios propósitos evolutivos, incluyendo la probabilidad de que, al quedarse paralizados, el depredador pierda interés; la analgesia es también una función importante de la inmovilidad tónica; se entumecen el cuerpo y la mente (Levine, 1992, 1997). Las personas entran en un estado alterado de conciencia en el que no sienten dolor ni miedo.

La Disociación

Disociación significa que los aspectos emocionales, sensoriales, cognitivos y conductuales de la experiencia traumática no son integrados. La disociación puede identificarse como obnubilación, flashbacks, despersonalización, amnesia total o parcial, experiencias extracorporales, incapacidad para sentir emociones, conductas irracionales inexplicables, y reacciones emocionales que no parecen conectadas con la realidad.

Según Loewenstein (1993) es posible que la disociación sea el intento de la mente de huir cuando luchar no es posible. Si la persona percibe que no puede luchar o escapar, y es inminente una grave amenaza o la muerte, el cuerpo se hiela o se paraliza; en este estado la persona entra en una realidad alterada. Esto es una reacción instantánea e instintiva (más allá del control del individuo). En la parálisis se segregan endorfinas, como anestésicos naturales, y, en última instancia, la psique se disocia de la experiencia. Así, los recuerdos traumáticos parecen flotar libremente en lugar de ocupar un lugar en el pasado.

Como afirma R. G. Erskine (1993):

La disociación es un proceso defensivo complejo que mantiene la estabilidad física y mental. Durante una experiencia traumática, la disociación permite a una persona separarse cognitiva y emocionalmente de la experiencia, adaptarse físicamente y ajustarse conductualmente a las exigencias exteriores. Continuar con la disociación después del evento traumático permite a la persona desengancharse de las necesidades y emociones relacionadas con él y evadirse de los recuerdos y su impacto devastador… La presencia de disociación es un indicador altamente fiable de un abuso previo, sea este físico, mental y/o sexual. En algunos casos, la disociación es una reacción al abandono temprano, a un dolor severo prolongado, experiencias cercanas a la muerte y/o negligencias prolongadas. Estas experiencias de desamparo en la infancia casi siempre amenazan la estabilidad cognitiva y emocional, la seguridad física e incluso la vida del individuo. Las defensas psicológicas protegen contra el dolor de estímulos abrumadores, necesidades insatisfechas y emociones inexpresadas. Para conseguir sobrevivir y adaptarse lo mejor posible, mucha gente mantiene esas necesidades, sentimientos y recuerdos traumáticos fuera de la conciencia. El resultado es una fijación de defensas -el mantenimiento en el presente de patrones de repetición y defensa psicológica que fueron necesarios en el pasado-. Estas defensas fijadas interrumpen la habilidad del individuo para contactar tanto internamente consigo mismo como externamente con los demás. Debido a la fijación de las defensas que provocan la “interrupción del contacto”, las experiencias traumáticas permanecen disociadas como estados del yo separados en vez de integradas en la neopsique del yo en el Aquí-Ahora (p.184-185).

Parece ser una forma de fragmentación de la conciencia que va desde simplemente “olvidarse” de lo que uno va a hacer hasta un Desorden de Identidad Disociativo DID (antes Personalidad Múltiple). La disociación en una fragmentación de la conciencia.

El Desorden disociativo se define como “… una perturbación o alteración de las funciones normales de identidad, memoria o conciencia”

Los trastornos disociativos pueden incluir fenómenos y niveles de:

Amnesia,

Sentirse anestesiado y no sentir dolor,

Cortar las emociones (embotamiento o entumecimiento),

Sentirse fuera del cuerpo (despersonalización),

Sentirse alejado de la realidad (irrealidad),

Separar diferentes partes de la personalidad (DID; el más grave).

El tipo de disociación experimentado en el TEPT implica: sentido del tiempo alterado, reducción de las sensaciones de dolor, ausencia de terror, negación a recordar.Es posible que la disociación sea un intento de la mente de huir cuando no podemos escapar.

Levine (2005) afirma que, durante el trauma, los elementos de la experiencia se desconectan. Una persona con TEPT puede relatar posteriormente un recuerdo visual perturbador (imagen), y una emoción fuerte conectada (afecto), pero puede no encontrarle ningún sentido (disociación del significado); un niño puede mostrar conductas repetitivas después de un trauma (conducta), pero no muestra ninguna emoción (afecto disociado).

Asimismo, los flashbacks son fragmentos de experiencias sensoriales que implican afectos, imágenes visuales, táctiles, sabores, olores y sistemas motores (Van der Kolk & Fisler, 1995).

Mario Salvador

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