Estructura maníaco-depresiva: evaluación y desarrollo

Describe las dificultades asociadas con el diagnóstico clínico de la estructura maníaco depresiva, y presenta síntomas y conductas indicativas de la estructura. Considera tres factores distintos como fundamentos de su desarrollo: la parentalización desde un marco de referencia competitivo; el énfasis temprano en hacer (o no hacer) cosas; y una aproximación grandiosa al pensamiento, sentimiento, y a los actos. La estructura está caracterizada por adaptaciones separadas del Niño a dos grupos separados de mensajes del Padre, y un Adulto que tiene dificultad para solucionar problemas. La separación es mantenida por la negación. La situación de la estructura en un continuo funcional-disfuncional está determinada por el patrón ganador/perdedor del guión y la edad en la cual se toman las decisiones de guión acerca de asuntos de abandono. Puede estar presente el refuerzo social y cultural para muchos aspectos de la estructura.

La parentalización desde un marco de referencia competitivo, un énfasis en hacer (o no hacer) cosas, y un acercamiento grandioso al pensamiento, sentimiento, y a la conducta forman las bases de desarrollo de la estructura de la personalidad maníaco-depresiva. La estructura maníaco depresiva es reforzada en nuestra sociedad. Puede ser vista en un rango continuo de lo funcional a lo disfuncional, dependiendo del patrón ganador o perdedor del guión y la edad de las decisiones de guión sobre temas de abandono. Para personas con una estructura maníaco depresiva que no desarrollan un nivel psicótico de perturbación, el marco competitivo de referencia, el énfasis en hacer cosas, y su modelo de relaciones sociales y de trabajo son apoyadas social y culturalmente.

En este artículo los autores presentan material teórico y clínico teniendo en cuenta la evaluación y desarrollo de la estructura maníaco depresiva basada en su trabajo de tratamiento con esta población. Se requiere posterior investigación para determinar la incidencia y prevalencia de la estructura maníaco depresiva en poblaciones normales y en tratamiento.

Factores de evaluación:

La estructura maníaco depresiva como es usada en nuestro trabajo se refiere a la patología general del estado del ego y a temas de guión de vida habitualmente encontrados en personas que experimentan desordenes afectivos. Están incluidas en esta discusión las categorías de diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría (1980), 296. Desórdenes Afectivos. Hemos elegido enfatizar la estructura maníaco depresiva general más que categorías específicas de diagnóstico de la APA por varias razones. Primero, parece que los temas de desarrollo y guión de vida son similares en las categorías de diagnóstico. En segundo lugar, las manifestaciones de conducta y el sentimiento de desorden no parecen estar directamente correlacionadas con una categoría específica de diagnóstico. En tercer lugar, dentro de un marco de AT de tratamiento, el nivel de disfunción de pensamiento, sentimiento y conducta es la mejor guía clínica para estrategias de intervención. En resumen, hemos encontrado la diagnosis de la patología del estado del ego y evaluación de los temas de guión de vida como guías mucho más prácticas y relevantes para el tratamiento.

La estructura maníaco depresiva es difícil de diagnosticar. Si el terapeuta no ha tenido contacto previo con el cliente, puede no ser consciente de la naturaleza cíclica de las dificultades del cliente. Más aún, el empleo del cliente de la negación como una defensa primaria les convierte en pobres informadores de su propia historia. Muchas personas con estructuras maníaco depresivas son inicialmente mal diagnosticadas y pueden moverse a través de una serie de tratamientos recogiendo un surtido de etiquetas antes de que alguien ponga cuidadosamente el puzzle en orden y documente la naturaleza cíclica de su perturbación.

Las personas con estructuras maníaco depresivas a menudo entran en el tratamiento por depresión. Pueden o no pueden admitir pensamientos de suicidio, pero la mayor parte se quejan de una falta de energía, desinterés en su trabajo y otras actividades, y una dificultad general con la motivación. Frecuentemente hay ansiedad asociada con su incapacidad para hacer cosas, y el terapeuta es consciente de la energía contenida detrás del deliberado, constreñido y a veces descuidado exterior.

En respuesta a preguntas posteriores, el cliente puede describir una vida que sería juzgada con éxito por los estándares sociales- un trabajo profesional, familia rica, proyectos numerosos y actividades que implican una variedad de otras personas. Esta persona ha estado “en marcha,” quizás 80-90 horas a la semana, pero aparentemente disfrutando. En este punto, la conclusión más común es que el cliente está sufriendo de exceso de trabajo y deprivación de caricias resultando en una depresión situacional. La falta de habilidad para hacer cosas es vista como una respuesta del Niño Natural a la falta de caricias, y se pone el énfasis en recortar el trabajo e incrementar el contacto y la diversión con otra gente. Desde luego, el patrón alterado de caricias tiene un efecto en la presentación de la depresión, y el cliente tiene dificultad en hacer compromisos con tratamientos posteriores una vez que se siente mejor.

Si el cliente permanece a tratamiento, a menudo se recibe bien la incorporación a un grupo, aportando una fuente de energía y humor para el terapeuta y miembros de grupo. Él cliente cuenta buenas historias y parece estar en constante movimiento, “haciendo cosas” con facilidad aparente y testificando los beneficios del grupo y la terapia. Hay un modelo de lenguaje distintivo que incluye frases kinestésicas como “corriendo”, “alto”, “volando”, “chocando”, “carreras de caballos” que son usadas de una manera rápida, grandiosa. A veces es agotador escucharles. A veces estos clientes se refieren a magia, secretos, o trucos de una manera que tiene un atractivo para el Niño Natural. Las preguntas sobre la ira, la tristeza, la soledad, o el miedo son redefinidas o evitadas.

Hacer cosas es un asunto primario para personas con una estructura maníaco depresiva y puede ser representado en una variedad de maneras. Algunas de estas personas parecen muy exitosas y sólo experimentan dificultad cuando ese éxito está de alguna manera bloqueado. Otros parecen estar más cómodos con el fracaso. El primer tipo necesita estar constantemente haciendo algo, mientras que el segundo tipo parece incapaz de terminar nada (noten el nivel de grandiosidad en la afirmación de estas dos frases).

La hipomanía es otro síntoma común que puede tener darse en el cliente o un miembro de la familia que contacte con un terapeuta. El cliente puede demostrar un alto nivel de agitación que puede o no puede ser de proporciones psicóticas. De nuevo hay un tema sobre hacer cosas, sin embargo, este cliente está claramente intentando hacer demasiadas cosas y no está haciéndolas bien. Una docena o más de proyectos importantes pueden estar en varias fases de no terminación. El cliente no está comiendo o durmiendo bien, no está cuidándose, y su nivel de agitación es molesto para aquellos que le rodean. Está incómodamente alto, su pensamiento es exagerado, y su energía es difusa, no dirigida al objetivo.

Temas de desarrollo:

La experiencia de parentalización temprana tiene un impacto directo en el desarrollo de los estados del ego y en las decisiones del guión de vida que producen la estructura maníaco depresiva. Harris (1969) se refiere al bloqueo periódico del Adulto, tal como el maníaco depresivo experimenta los inexplicables alti-bajos cíclicos del desorden. De acuerdo con Harris, la decisión de abdicar de la responsabilidad Adulta se toma durante los dos primeros años de vida en respuesta a “abrumadoras inconsistencias y contradicciones” parentales. Una vez que se ha abandonado la utilidad de la lógica A2 para establecer una explicación de causa y efecto para las experiencias C2, el joven se adapta al cariño impredecible con grandeza y a los abandonos periódicos con depresión. La incorporación de P2 a una edad posterior produce un diálogo interno entre el Padre y el Niño que es tan inconsistente como la experiencia temprana padre-hijo.

Arieti (1974) describe una experiencia común de parentalización que lleva a uno de los tres tipos de personalidad maníaco depresiva dependiendo de la forma de adaptación del niño. El presenta una casa en la cual los padres están dispuestos a aceptar y cuidar al niño y el niño está “receptivo” a la parentalización. El problema principal es precipitado por una retirada súbita, psicológica o física, de la nutrición disponible hasta entonces. Hay alguna diferencia de opinión con respecto a la edad (de seis meses a cinco años) en la cual ocurre el trauma percibido. Arieti no hace referencia a la parentalización inconsistente citada por Harris.

El primer tipo de adaptación maníaco depresiva citada por Arieti es la de “encontrar seguridad aceptando las expectativas parentales, sin importar lo onerosas que sean.” El resultado es una persona dedicada, motivada por el deber y con una gran inversión en hacer las cosas bien. Las cosas que es necesario hacer y lo bien que deberían de ser terminadas están definidas externamente. La madre ausente o inhibida se repite posteriormente en relación a “otro dominante” o puede adoptar la forma de dedicación a la firma de negocios, partido político, iglesia, o institución social similar. En estos acercamientos, la promesa de cariño/crianza y la decepción de la ausencia se reproduce repetidamente.

El segundo tipo de personalidad maníaco depresiva es más directa y abiertamente pasivo-dependiente. En vez de adaptarse haciendo cosas, el joven intenta reengancharse a la madre y después a los cuidadores siendo un niño abandonado, ostensiblemente incapaz de hacer nada. Esta gente está demandando, esperan ser cuidadas por otros, y dan poder a otros con su felicidad o infelicidad, éxito o fracaso.

La tercera personalidad maníaco depresiva de Arieti establece más mecanismos de defensa caractereológicos como resultado de decidir no incorporar los modelos originales. El joven puede buscar otros adultos en el ambiente. El resultado de no tener un adulto significativo supone una incapacidad en la vida posterior para establecer acercamientos significativos. Esta persona está activamente implicada en hacer cosas como medio de escapar de sí misma y evitar la cercanía de otros.

Schiff, et al (1975) subrayan la importancia de la negación en la estructura C2 del maníaco depresivo. La parentalización inconsistente se ve como un factor importante de desarrollo y se pone un énfasis considerable en la competición entre padres y niño sobre quién evitará la agitación. La competición se representa eventualmente en el contexto de hacer o no hacer cosas.

La experiencia clínica de los autores es consistente con las descripciones anteriores. La estructura maníaco depresiva se desarrolla en un marco de referencia familiar competitivo. Estas son familias en las cuales no pueden estar pensando dos personas, sintiendo, o haciendo la misma cosa al mismo tiempo. Los miembros de familia son competitivos en cosas tales como sensaciones (ej, la madre define cuando se tiene hambre; o si el niño come, alguien más se morirá de hambre, ), el afecto ( ej, la madre llega a estar triste, el padre está enfadado, y el niño está consecuentemente asustado), la cognición (ej, ciertas areas de conocimiento son la esfera de un miembro de familia y los otros no pueden invadir ese territorio), y las conductas (ej, un niño es estimulado a sobresalir académicamente, otro es atlético, y el tercero es rebelde y no hará nada que hagan los otros dos.) Uno de los foros más tempranos para representar la competición parece estar en la alimentación con la cuchara, y el conflicto resulta en agitación para el niño o el padre (Schiff et al, 1975). Parece haber algún cuestionamiento sobre si la competición primaria para personas que desarrollan una estructura maníaco depresiva era con un padre paranoide o maníaco depresivo, y se necesitan más datos de desarrollo. Es claro que estas personas han crecido en familias muy competitivas donde la supervivencia está conectada con ganar o perder.

Los padres en estas familias dan forma a la inconsistencia o la agitación. La parentalización disponible para el niño es alternativamente muy buena o muy mala. En varias de estas familias nuestros clientes han informado de regulares e impredecibles estallidos de abuso verbal y/o físico parental, no relacionados aparentemente con cualquier ofensa específica por parte del joven. La estructura C2 que se desarrolla en este ambiente es aquel que permite drásticos cambios- el yo es experimentado como o muy bueno o muy malo. La negación es la defensa por la cual se mantiene esta discrepancia.

Varios de nuestros clientes han relatado condiciones infantiles como el impétigo y la bronquitis crónica que puede haber producido incomodidad a nivel biológico y abandono psicológico. En estos casos parece que la importancia del problema físico tal como es informado por la madre y percibido por el niño vale más que la importancia médica real de la condición. Una madre de un cliente le despertaba cada veinte o treinta minutos para asegurarse de que estaba vivo después de traerle a casa desde el hospital. Ella hacía esto a pesar de la información de que la condición respiratoria postnatal aguda del niño ya no era un problema.

Un Padre Nutritivo fantaseado parece ser una construcción similar para los maníaco depresivos ya fuesen evolutivamente sobrecuidados o descuidados. Aquéllos que fueron sobreatendidos nunca fueron forzados a tratar con la herida narcisista de descubrir que no eran el centro del universo. De este modo, ellos mantienen la noción de que deberían ser cuidados de no importa qué. No están preparados para requerimientos realistas de aprender a cuidar de si mismos en un mundo que es a veces hostil y a veces benevolente.

Aquellos que fueron desatendidos parecen haber desarrollado una fantasía interna del buen, Padre Nutritivo como medio de tratar con el abuso físico o psicológico. Dado que esta construcción se mantiene y nunca se comparte o se testa con la realidad, puede llegar a la adultez. Como sus contrapuntos sobreatendidos, los maníaco depresivos desatendidos trabajan a partir de la suposición ingenua de que algún día serán capaces de obtener el cariño fantaseado.

Temas de guión de vida:

Desde el Niño de los padres, el joven recibe una variedad de prescripciones de guión. No Seas es el mensaje incorporado en los ataques de ira de los padres o súbita retirada de los cuidados. Hay algunas de estas familias en las cuales el joven está realmente sobreatendido (ej, alimentado con el pecho hasta los 3 o 4 años de edad) como una reacción a los impulsos de rechazo.

Un mandato de No Sientas se comunica con la agitación en torno a los sentimientos en la familia. Hay una grandiosidad en torno a los sentimientos que llevan al joven a concluir que los sentimientos son abrumadores. En familias donde hay un alto nivel de competición por sentimientos específicos, el joven puede ser argumentado para no tener un cierto sentimiento como la ira (que pertenece al padre) o el miedo (que pertenece a la madre).

No Te Acerques es el mandato oculto detrás del alto nivel de agitación y actividad en estas familias. Los padres pueden modelar cómo permanecer moviéndose y evitar la intimidad, especialmente donde uno de los padres tiene una estructura maníaco depresiva, lo cual ocurre frecuentemente.

El marco de referencia competitivo de la familia produce mandatos No Seas y No Hagas. Debido a que el joven no se atreve a ganar la competición con los padres, debe adaptarse a volverse quien ellos quieren que sea. Esto resulta en la negación de ciertos aspectos de él mismo como la edad, sexualidad, y aptitudes personales. Por otra parte, él necesita ser bueno en algo para competir –no obstante, preferiría no “hacerlo” y ganar la competición.

Junto con los mandatos anteriores, los padres están modelando el hecho de que los problemas no pueden ser solucionados. No pueden ser solucionados fuera del marco competitivo de referencia y ciertamente no pueden ser solucionados en él. De hecho, lo más importante es competir. El joven aprende a descontar estímulos y su significación, es como un atleta que aprende a practicar por encima del dolor. La competición se vuelve más importante que la incomodidad personal. Dentro de este acercamiento a la vida, los padres pueden también modelar cómo fingir, guardar secretos, y en algunos guiones, volverse loco.

Los principales contramandatos de guión y la subsecuente incorporación de P2 dentro de la estructura maníaco depresiva se centra en No hacer o Hacer cosas, de nuevo dentro del marco competitivo de referencia. A la edad de incorporación del P2, el joven desarrolla una forma más sofisticada de negación, y la parentalización inconsistente y a veces conflictiva es internalizada como separada del P2. Por una parte, los padres están siendo grandiosos, “Pero puedes hacer cualquier cosa en el mundo que te propongas”, y por otra parte, aceptar el desafío competitivo, “ pero intenta agradarme”, o “nunca me superarás”. Ambos mandatos de guión pueden venir del mismo padre o ambos padres y son incorporados de una manera que minimiza el conflicto para el joven. Las incorporaciones de P2 tienen una cualidad separada, pero una cualidad igualmente impulsora. En muchos casos los cinco impulsores están operativos, con Date prisa, Esfuérzate y Compláceme funcionando un poco más fuerte que Sé perfecto y Sé fuerte.

Relaciones entre estados del ego:

La interrelación general de los estados del ego de la estructura maníaco depresiva es resultado del modelamiento parental anterior, contramandatos de guión, mensajes, mandatos y decisiones de guión. En nuestra experiencia clínica, el nivel de patología varía según la edad del abandono (físico y/o psicológico) y por tanto la edad de las prematuras decisiones de guión. La patología de los estados del ego es más grave cuanto más tempranas son las decisiones y el trauma. Los temas generales de la estructura maníaco depresiva son las diagramadas a continuación:

La estructura maníaco depresiva está caracterizada por dos grupos separados de mensajes parentales que son alternativamente grandiosos y punitivos, adaptaciones separadas del Niño a estos mensajes, y un Adulto que descuenta la significación y por tanto tiene dificultad en solucionar problemas. Es importante darse cuenta de que el P2 grandioso y el P2 punitivo son experimentados como separados, tal como son las adaptaciones maníacas y depresivas del Niño. Se invierte una gran cantidad de energía en mantener la negación que mantiene separadas las dos partes de la estructura. Por ejemplo, cuando ésta persona está maníaca, puede negar haber estado nunca deprimida. Cuando está deprimida, dice nunca haber hecho nada importante. Las inconsistencias aparentes o contradicciones no se experimentan como un conflicto interno.

Dado que la negación es uno de los mecanismos de defensa más primitivos, implica un montón de energía mantenerlo en la vida adulta. Las personas con estructura maníaco depresiva informan periódicamente de dificultades en mantener catexis estables de energía y son propensas a períodos de excesiva actividad y/o periodos de extrema pérdida de energía. A menudo estos problemas de energía son experimentados como fuera del control de la persona, como proviniendo de ninguna parte. No está claro si estas dificultades de energía están fuera de lo experimentado por la mayoría de la gente, o si la experiencia interna de la estructura maníaco depresiva es diferente por causa de lo grandioso de sus sentimientos. Es probable que cuando la negación se colapse, como lo hará periódicamente, hay una “laguna” de un lado de la estructura al otro. Esta laguna es experimentada como un cambio de energía fuera del control de la persona. Se necesita de más investigación sistemática en esta área.

El grandioso padre presenta el mensaje y la expectativa “puedes hacer cualquier cosa” y proporciona una abundancia de caricias por hacer cosas. Dentro de la adaptación maníaca el Niño se regocija ante la promesa de cariño y decide hacer (o no hacer) cosas para ser bueno y ganar aprobación. Este Bienestar (Oknes) condicional requiere que el niño siga representando, moviéndose, haciendo cosas para sobrevivir. Con muchos de nuestros clientes esta decisión de adaptarse a un sistema condicional de Bienestar fue tomada desde una posición enfadada: “te lo demostraré” y “te ganaré en tu propio juego.” Para mantener esta adaptación, el Adulto debe aprender a descontar la significación (importancia) de los estímulos tanto internos como externos. Es frecuente que un maníaco cargue su agenda, firmemente convencido de que puede estar en dos sitios a la vez. Otros no sabrán que tienen frío a pesar del estremecimiento físico, o mirarán a sus relojes para ver si es momento de comer cuando se les pregunta si tienen hambre.

En el lado depresivo de la estructura, el Padre se retira o niega caricias dentro del marco competitivo de referencia. Los clientes informan de experiencias tales como llegar a casa con unas notas de sobresaliente sólo para que se les pregunta por qué sacaron un sobresaliente en geografía. El mensaje es claramente “ nunca lo harás lo suficientemente bien”. Las adaptaciones del Niño al Padre depresivo incluyen decidir que deben ser malos y que nunca lo harán. En muchos casos el Niño Adaptado depresivo también decide No sentir y No Existir en respuesta al Padre ausente. Desde esta posición hay poca utilidad en usar el A2 para solucionar problemas. La situación parece desesperada.

Una vez que esta estructura dicotómica está emplazada, se invierte energía en mantenerla. En el lado maníaco la persona se verá implicada en una actividad excesiva para evitar estar deprimido. En el lado depresivo los clientes describen intentar no meterse en nada por miedo y por no ser capaces de hacerlo bien y reexperimentan el ser aludidos de no estar Bien. Los sentimientos del Niño Natural y sus necesidades están excluidas o negadas mientras que la energía es dirigida a mantener una u otra adaptación.

La manera en la cual la estructura maníaco depresiva se vive realmente depende de la naturaleza ganadora o perdedora del guión. Por ejemplo, algunas personas son bastante exitosas trabajando duro, haciendo las cosas bien, y encontrando una familia y ambiente de trabajo que apoye su éxito mientras no se espere que ellos estén cerca (intimen). Muchos administradores exitosos y ejecutivos entran en esta categoría. Pueden tener frecuentes episodios de “agotamiento por trabajo” o necesidad de parar por causa de una enfermedad física, pero básicamente viven el lado maníaco de la estructura teniendo poco o ningún contacto con la depresión. La mayoría de nosotros conocemos gente así y nos maravillamos por su éxito y constante energía.

Por otra parte, hay gente que parece tener dificultad en movilizar energía o sostener cualquier esfuerzo dirigido a un objetivo, como acabar la universidad. Justo cuando están a punto de tener éxito, se lían y paran cerca de su objetivo aparente. Estas personas parecen estar evitando el lado maníaco de la estructura tan activamente como el maníaco teme la depresión. Estas personas se presentan al tratamiento en un porcentaje mucho mayor que la persona descrita antes. Es importante darse cuenta de que la estructura básica y los temas de guión son similares aunque se representan de modo diferente.

Hemos encontrado valiosa la aproximación anterior para identificar la patología general del estado del ego y los temas de guión de vida al evaluar las personas con desórdenes afectivos. Esto es especialmente cierto en personas que no muestran los cambios clásicos del desorden maníaco depresivo y tienen una forma más sutil de la estructura.

Maxine E. Loomis, Sandra G. Landsman