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1. INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos cotidianamente de la palabra duelo la mayoría de las veces viene a nuestra cabeza unido a la palabra muerte.

Está claro que el proceso de duelo va precedido por una pérdida, que en muchas ocasiones se produce tras la muerte de un ser querido pero que en otras muchas está ligado a la pérdida de un objeto relacional al que nos unía un fuerte vínculo. José Zurita y Macarena Chías apuntan en su libro El duelo terapéutico que el proceso que se pone en marcha ante la pérdida de un ser querido también funciona cuando sufrimos otro tipo de pérdidas como puede ser un fracaso emocional, perder el trabajo, la necesidad de emigrar del país de origen, etc. (Zurita y Chías, 2009)

Alba Payás en su libro Las tareas de duelo define este proceso como la pérdida de la relación, la pérdida del contacto con el otro, que rompe el contacto con uno mismo. Es una experiencia de fragmentación de la identidad, producida por la ruptura de un vínculo afectivo: una vivencia multidimensional que afecta no sólo a nuestro cuerpo físico y a nuestras emociones, sino también a nuestras relaciones con los demás y con nosotros mismos, a nuestras cogniciones, creencias y presuposiciones y a nuestro mundo interno existencial o espiritual. (Payás, 2010)

John Bolwby en su conferencia Separation and Loss (separación y pérdida, 1968) apunta que muchos de los trastornos que debemos tratar en nuestros pacientes se remontan, al menos en parte, a una separación o una pérdida que tuvo lugar, bien recientemente o en algún período temprano de la vida. La ansiedad crónica, la depresión intermitente, las tentativas de suicidio o su consumación son algunos de los trastornos más corrientes que hoy sabemos pueden referirse a estas experiencias. Por otra parte, las rupturas prolongadas o repetidas de los vínculos madre-hijo durante los primeros 5 años de vida, son especialmente frecuentes en sujetos diagnosticados más tarde como personalidades psicopáticas o sociopáticas.

La mayoría de las personas interiorizan este proceso como una estrategia natural e intrínseca a la vida humana, atravesándolo con la compañía de familiares y seres cercanos. Sin embargo, otras muchas personas no completan el proceso entero de duelo, quedando estancados en alguna de sus fases sin llegar a desprenderse ni despedirse del todo de lo que perdieron. Esta energía que ponemos en seguir en contacto nos impide volver a contactar plenamente con nuevos objetos relacionales y de esta forma crear nuevos apegos. Así podemos encontrarnos con personas que llegan a terapia en la vida adulta expresando: “insatisfacción en la vida, ansiedad, depresión, dificultades para permanecer en una relación de pareja estable, insomnio…” Muchas de ellas ligadas a una pérdida que nunca se resolvió, entendiendo como duelo resuelto el haber sido capaces de despedirnos para siempre de la relación que perdimos, aceptando que nunca volverá de la manera que la conocimos y habiéndonos permitido expresar las emociones ligadas a esta pérdida.

2- CUANDO LAS RELACIONES SE CREAN: LA VINCULACIÓN Y EL APEGO

Sobre la necesidad de relación

Los seres humanos somos relacionales por naturaleza. Vivimos en sociedad, creamos parejas, crecemos en núcleos familiares, incluso dirigimos los avances tecnológicos hacia la creación de nuevas formas de contacto, de redes sociales (facebook, twiter, twenty…) todas ellas formas de permanecer en contacto y en relación con otros seres humanos.

A lo largo de nuestra vida construimos vínculos que nos permiten satisfacer nuestras necesidades de seguridad y protección como niños, para desarrollar nuestra identidad como adolescentes y para dar y recibir amor como seres maduros en nuestra vida adulta.

Varios autores han escrito sobre la necesidad primaria de relación en el ser humano. Richard Erskine junto con otros autores en 1999 describieron que es a través de las relaciones con lo que es externo como creamos nuestro mundo interno. Cada vez que nos comunicamos o entramos en conexión con lo de fuera generamos sentimientos, pensamientos, fantasías, deseos y esperanzas. El mundo interno que creamos con este material está dentro de nuestra piel y es la respuesta a las múltiples interacciones con lo que nos rodea, sean personas o cosas.

Para organizar toda esta información de forma que tenga sentido es también esencial el contacto externo: sin la relación con los otros no hay capacidad de dar significado a la experiencia interna, no hay posibilidad de identificar nuestras necesidades básicas como humanos, ni de generar la acción necesaria para buscar satisfacción a dichas necesidades. La vida, y lo que en ella ocurre, no puede tener sentido sin relaciones interpersonales, y este significado emerge en la mediación satisfactoria entre la relación con los demás y nuestro mundo interno (Erskine y otros, 1999)

Las relaciones interpersonales nos ayudan a definir los límites de nuestra identidad, quiénes somos y hasta dónde llega nuestro espacio vital en relación con el de los demás.

Stern (1985) nos dice que el impulso de conectar con el exterior surge desde el momento en que el bebé nace y empieza a relacionarse con la madre.

Si un niño, por alguna razón, no recibe contacto o es aislado emocionalmente de sus cuidadores, aunque pueda sobrevivir físicamente, las consecuencias psicológicas son devastadoras, pues no va a ser capaz de desarrollar una personalidad adecuada. (Winnicott,1979,1993)

Sobre la vinculación

John Bowlby, en la teoría de la vinculación que desarrolló entre 1979 y 1988, expone que la razón principal por la que el niño tiende a vincularse con la madre es su necesidad de seguridad y protección; y en ese sentido el impulso de vinculación es una reacción natural de supervivencia. El adulto actúa como una base de seguridad de la que el niño aprende a separarse de forma progresiva, para poder explorar y aprender del exterior, retornando a esa figura de referencia cuando la necesita, como espacio de protección y seguridad.

La búsqueda de proximidad, según Bowlby y sus discípulos, es una estrategia de regulación afectiva innata en el niño cuya función es la protección ante amenazas físicas o psicológicas y el alivio del malestar emocional. Si esta figura de referencia, que se ha convertido en una fuente de seguridad, desaparece o el niño siente que puede desaparecer, éste reacciona con señales de protesta emocional intensa. Esta respuesta ante la separación de sus cuidadores pasa por varios estadios o fases emocionales: la protesta, en la que el niño se aflige y rechaza el consuelo de los demás: llorar, gritar, enfadarse o patalear constituyen, pues respuestas normales a la separación, cuya función biológica es intentar restablecer el vínculo con el cuidador. Si el niño no consigue atraer la atención del cuidador entonces aparecen la tristeza, el aislamiento, la apatía y la desesperanza. Finalmente, si sigue sin restablecerse el contacto el niño llega a claudicar desvinculándose y de forma activa rechaza los posibles contactos posteriores con el cuidador.(Bowlby y otros,1968)

Mary Ainsworth (1978), describe cuatro estilos de vinculación entre los niños y sus figuras parentales de referencia que para ella estarían directamente relacionados con el tipo de duelo que desarrollaremos en la vida adulta.

Los cuatro estilos de vinculación son:

– Estilo de vinculación segura:

Será adoptado por aquél niño que tenga un cuidador presente, en quien se puede apoyar, que se preocupa, a quien puede pedir ayuda y que responde; y a partir de esta experiencia desarrollará una imagen de si mismo como alguien valioso, que merece ser querido y, por tanto, con una buena autoestima que constituirá la base de todas sus relaciones con los demás.

– Estilo de vinculación insegura:

1. Dependencia compulsiva: Se desarrollará cuando el cuidador es inconsistente, es decir, a veces cálido, a veces frío y ausente.

2. Vinculación insegura-ansiosa: Cuando el cuidador está preocupado por sus cosas, autocentrado, enfadado o demasiado ocupado y no es consciente de las necesidades del niño. Entonces el niño interioriza un estilo donde sólo manteniendo sus demandas de forma incesante va a poder permanecer vivo, y para él, no estar en contacto con el adulto es una experiencia terrorífica.

3. Vinculación insegura-evitativa: Las figuras parentales de referencia en estos casos son emocionalmente fríos. Para estos adultos el niño es una carga, el mensaje es “el contacto es doloroso” y la defensa es “no te acerques”.

4. Vinculación insegura-desorganizada: Niños que no muestran un modelo coherente de respuestas, habitualmente con padres que han sufrido traumas que no han sido resueltos.

John Bowlby sugirió (1993) que los estilos de vinculación insegura-ansiosa podrían asociarse a formas de duelo crónico, mientras que los estilos inseguro-evitativos podían dar lugar a duelos inhibidos o pospuestos.

3- CUANDO LAS RELACIONES SE PIERDEN: EL DUELO

Psicobiología del proceso emocional

Joseph LeDoux (1989-1999) explica en un trabajo realizado sobre el cerebro emocional cómo se produce el circuito neurológico de la experiencia de trauma. Él describe que la información sensorial sobre el acontecimiento que viene del exterior entra en el sistema nervioso central (a través de la vista, el olfato el oído y el tacto), llega al tálamo y pasa a la amígdala donde se realiza una primera integración parcial. Después pasa al hipocampo, donde tiene lugar un análisis más avanzado para terminar la última parte de procesamiento en el neocórtex.

La amígdala tiene dos cometidos: interpretar el valor emocional de los datos recibidos y vincular a estos datos una significación emocional. Para ello, coteja la información recibida como input con las representaciones internas del mundo externo que tiene almacenadas en forma de memoria implícita, imágenes y/o recuerdos inconscientes. Así hace una valoración (inconsciente) de la información recibida, y a partir de ahí le asigna un impacto emocional más o menos intenso según estas referencias del pasado implícitas. La función de esta alerta emocional es reactivar todo el sistema, especialmente el hipocampo, aumentando funciones mentales como la atención, la percepción, la movilización de recuerdos, la mejora de la planificación de conductas y la integración.

Después la información pasa a ser evaluada por el hipocampo, que ha sido activado en mayor o menor grado según el nivel de estimulación fisiológica. Esta estructura es la responsable de evaluar cómo la información recibida en un momento dado contrasta, se relaciona, discrepa o se ajusta espacial o temporalmente a otra preexistente similar asociada a referentes del pasado (Le Doux, 1999)

La función subsecuente del hipocampo es determinar si esta información es olvidada a corto plazo, o bien hay que mantenerla en la memoria más permanente. Después, se organiza y activa la información ya en el neocórtex, cuya función es regular la interacción con el mundo. Planifica la conducta asociada como respuesta a lo acontecido.,

De esta forma podemos explicar cómo reaccionamos con un alto nivel de activación emocional ante determinados estímulos: una canción, el olor de un perfume, una frase, un lugar, un sonido, un clima determinado…que nos conecta con alguna experiencia traumática del pasado. La situación que vivimos en el momento presente no es la misma que ocurrió entonces pero la alerta sintomatológica ya está ahí antes de que la cognición pueda producirse; lo que explica por qué la experiencia provoca emociones que no podemos controlar.

Bessel van der kolk (1996) describe cómo la fuerza de activación del hipocampo es directamente proporcional a la intensidad de activación de la amígdala. Cuanta más significación emocional haya asignado la amígdala a la información recibida, más atención pondrá el hipocampo al examinarla, y a la vez la memoria será activada con más retención de los detalles. Esto explica por qué no nos acordamos de dónde estábamos el año pasado y podamos recordar qué había a nuestro alrededor el día que nos dieron una mala noticia, o que presenciamos un accidente.

A partir de un cierto punto de activación, parece que la sobreestimulación de la amígdala interfiere en la activación del hipocampo y entonces éste fracasa en su misión de integración de la información traumática.

El proceso de pérdida

• Etapas del duelo y sus características

Ha habido diferentes autores que han ordenado las etapas o fases que atravesamos ante la pérdida de alguien o algo emocionalmente significativo. Aquí revisaremos algunos de ellos.

Bowlby en un trabajo publicado en 1961 señaló que el duelo puede dividirse en tres fases principales, que posteriormente se ampliaron a cuatro:

1. Fase de embotamiento.

La persona se siente aturdida e incapaz de aceptar la noticia. En algunas ocasiones describen no sentir nada durante minutos y posteriormente sorprenderse al darse cuenta de que están llorando. Esta calma antes de la tormenta quedaba a vece rota por una descarga de extrema emoción, por lo general de pavor, pero con frecuencia de ira y en algún caso de un júbilo paradójico.

2. Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida.

Durante esta fase la persona apenada está sumida en una tendencia a buscar y recuperar la figura perdida. Los componentes de esta secuencia son los siguientes: movimiento incesante por el entorno y búsqueda con la mirada; pensar incesantemente en la persona perdida; establecer un conjunto perceptivo correspondiente a dicha persona, es decir, una disposición a percibir y prestar atención a cualquier estímulo que sugiera su presencia e ignrar aquellos otros que no pueden referirse a esta finalidad; dirigir la atención a aquellas partes del entorno en las que es probable pueda estar la persona perdida; llamarla.

3. Fase de desorganización y desesperación.

Bowlby describió que la frecuencia con que aparece la ira como parte de un duelo es muy alta así como era corriente sentir cierto grado de autoreproche, centrado habitualmente en algún pequeño acto de omisión, o cometido en relación con la última enferme dad o con la muerte.

4. Fase de un grado mayor o menor de reorganización.

El modelo que exponen José Zurita y Macarena Chías en su libro El duelo terapéutico (2009) divide el proceso del duelo en nueve fases clasificadas en tres etapas:

ETAPA COGNITIVA

1. Fase de negación

Podría ser comparable a la fase de embotamiento que Bowlby describió. La doctora Kübler Ross se refiere a esta etapa como “ el momento que nos permite amortiguar el dolor ante una noticia inesperada e impresionante; permite recobrarse. Es una defensa provisional y pronto será sustituida por una aceptación parcial: No podemos mirar al sol todo el tiempo”

La negación sería por tanto y según estos autores la defensa más poderosa que tenemos y nos ralentiza el enfrentarnos con el hecho de la ausencia de la relación y se manifestaría de diversas formas como hablar en presente de la persona fallecida, pensar que en cualquier momento un puede hacer que su pareja que le dejó vuelva…

2. Fase de racionalización

Consiste en entender las razones de la pérdida racionalmente y darnos una explicación coherente de la misma.

Necesitamos saber el por qué la relación se acabó y comprender que no hay vuelta a tras.

ETAPA EMOCIONAL

1. Fase de protesta

Comparable a la fase de desorganización y desesperación descrita por J. Bowlby.

Kübler Ross dice que la negación es sustituida por la rabia, la envidia y el resentimiento; surgen todos los porqués. Es una fase difícil de afrontar para los padres y todos los que los rodean; esto se debe a que la ira se desplaza en todas direcciones, aún injustamente. Suelen quejarse por todo; todo les viene mal y es criticable. Luego pueden responder con dolor y lágrimas, culpa o vergüenza. La familia y quienes los rodean no deben tomar esa ira como algo personal para no reaccionar en consecuencia con más ira, lo que fomentará la conducta hostil del doliente.

Bowlby, en su conferencia “el duelo en la infancia y sus implicaciones para la psiquiatría” expone que no siempre se tiene en cuenta que la ira es una respuesta inmediata, corriente y quizá invariable a la pérdida. Los datos obtenidos en lugar de admitir que la ira indica que el duelo está adoptando un curso patológico- punto de vista sugerido por Freíd y que se acepta de un modo bastante general- muestran que la ira, incluyendo la provocada por la pérdida de una persona, constituye parte integral de la reacción de pesar. La función de esta ira parece consistir en proporcionar vigor a los arduos esfuerzos realizados, tanto para recuperar a la persona perdida como para disuadirla de desertar de nuevo, que son las características de la primera fase del duelo.

Debido a que en casos de muerte resulta tan evidentemente fútil un airado esfuerzo por recuperar a la persona perdida, ha existido una tendencia a considerarlo como patológico. Yo creo que esto es erróneo. Lejos de tratarse de algo patológico, los hechos indican que la franca expresión de este poderoso impulso, por irrealista y desesperanzado que sea, es una condición necesaria para que el duelo no siga un curso patológico. (Bowlby, 1961)

José Zurita y Macarena Chías dicen que expresar la rabia es muy necesaria ya que de otra forma quedará en nuestro interior y bloqueará el proceso del duelo. Es necesario expresarla en su justa medida y expresarla de forma sana, sin hacer daño a nada, ni a nadie, ni a sí mismo.

En todas las relaciones que establecemos se dan buenos y malos momentos, y en muchas de ellas suele haber mucha frustración acumulada por aquellas situaciones en las que no recibimos lo que queríamos. A la hora de revisar una relación que hemos perdido y conectar con esos momentos malos o de frustración, lo normal es que sintamos rabia y ganas de protestar contra todo lo negativo, malo, desagradable e incómodo de lo que nos estamos despidiendo. Si por ejemplo, se trata del fallecimiento de un ser querido, la protesta en un primer lugar es por su muerte, más tarde vendrá la rabia por todo lo que nos hizo mientras duró que no estuvo bien, y por lo que no hizo y nos hubiera gustado que sí hiciera. (J.Zurita y M.Chías, 2009)

Es muy importante que nuestros pacientes sientan que tienen permiso para expresar enfado y que se encuentran en un lugar seguro y protegido para hacerlo.

2. Fase de tristeza

Kübler Ross describe esta fase como “ depresión: cuando no se puede seguir negando, la persona se debilita, adelgaza, aparecen otros síntomas y se verá invadida por una profunda tristeza. Es un estado, en general, momentáneo y preparatorio para la aceptación de la realidad en el que es contraproducente intentar animar al doliente y sugerir mirar las cosas por el lado positivo: esto es, a menudo, una expresión de las propias necesidades que son ajenas al doliente. Esto significaría que no debería pensar en su duelo y sería absurdo decirle que no esté triste. Es una etapa en la que se necesita mucha comunicación verbal, se tiene mucho para compartir. Tal vez se transmite más acariciando la mano o simplemente permaneciendo en silencio a su lado. Son momentos en los que la excesiva intervención de tos que lo rodean para animarlo, le dificultarán su proceso de duelo. Una de las cosas que causan mayor turbación en los padres es la discrepancia entre sus deseos u disposición y lo que esperan de ellos quienes los rodean”

La tristeza probablemente sea la emoción con la que la mayoría de las personas asocian la pérdida y la menos vetada a la hora de expresarla socialmente. Sin embargo, puede haber diferencias culturales en el permiso de expresión de las emociones y también, aunque cada vez menos, existen diferencias de género y la expresión de la tristeza sigue siendo vetada para algunos hombres.

Cuando estamos tristes lloramos por todo lo que fue y nunca más volverá a ser, revisamos fotos y recuerdos que nos conectan con la relación perdida, estamos más sensibles a nivel sensorial, puede que percibamos los colores más intensos, nos moleste más el ruido, nos sintamos heridos más frecuentemente…etc.

Es muy importante que como terapeutas ofrezcamos también el permiso de estar triste, llorar esa tristeza y ponerle palabras para que tanto nuestro cerebro como nuestro corazón entiendan que la pérdida es muy dolorosa y que ha llegado la hora de decir adiós. La pérdida de todo lo que esa relación suponía para nosotros va acompañada de una tristeza profunda y necesaria para poder despedirnos del todo.

3. Fase del miedo

El miedo fundamental en el duelo es el miedo a vivir sin esa relación que se perdió. Nunca antes la persona que está viviendo este duelo había estado en la situación que se va a encontrar ahora, que es una situación nueva tras la pérdida que acaba de producirse. Esta situación que se está dando ahora es única en la vida. La persona, antes de la pérdida era una persona distinta en función de la relación que mantenía y ahora, tras la ruptura, siente miedo al conectar con el futuro sin esa relación que perdió. Para que el paciente pueda expresar su miedo, debe ser soportado por una relación afectiva y poderosa, que le proteja mientras lo expresa, ayudándole a canalizarlo eficazmente para que después de expresarlo pueda conectar con su poder, es decir, la emoción de sentirse capaz de lograr lo que quiere. (J.Zurita y M.Chías)

4. Fase de aceptación emocional

Kübler Ross denomina a esta fase aceptación: quien ha pasado por las etapas anteriores en las que pudo expresar sus sentimientos- su envidia por los que no sufren este dolor, la ira, la bronca por la pérdida del hijo y la depresión- contemplará el próximo devenir con más tranquilidad. No hay que confundirse y creer que la aceptación es una etapa feliz: en un principio está casi desprovista de sentimientos. Comienza a sentirse una cierta paz, se puede estar bien solo o acompañado, no se tiene tanta necesidad de hablar del propio dolor…la vida se va imponiendo.

El paciente podrá de esta forma despedirse de la relación perdida sin la carga emocional anterior.

5. Fase del perdón

Para completar el proceso de duelo y ser capaces de establecer nuevos vínculos es fundamental dejar saldadas todas las deudas con el objeto relacional del que nos estamos despidiendo. Cuando proponemos perdonar a alguien estamos proponiéndole renunciar a cualquier acto de desagravio. Incluida la victimización respecto de la agresión. El perdón supone renuncia. Hay veces que ha podido haber una agresión profunda, y al conectar con la agresión la emoción que se genera es rabia. Cuando en el proceso de duelo se expresa totalmente la rabia, podremos renunciar a la venganza y así perdonaremos al opresor. (J.Zurita y M.Chías, 2009)

6. Fase de gratitud

En la fase de gratitud se nos invita a, una vez resueltas todas las etapas anteriores y habiendo saldado las cuentas pendientes, fijar nuestra atención en todas las cosas positivas que tuvo la relación y dar gracias por todo lo bueno que se llevó de ella.

Esto permite cerrar con una capa constructiva y agradable para que, el recuerdo de la relación quede en positivo en la memoria. (J.Zurita y M.Chías, 2009)

Continua en el siguiente número…

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