Cambiar los signos de reconocimiento internos: una terapia del trastorno histriónico de la personalidad

La persona sometida a un trastorno histriónico de la personalidad pone al terapeuta ante una tarea difícil. La mayor parte de las aproximaciones terapéuticas en el trabajo con estos pacientes reposan sobre el modelo analítico, que pone el acento sobre el conflicto intrapsíquico y su resolución. Aquí, yo presto atención a las manifestaciones relacionales de este conflicto, así como al hilo que une su forma destructiva en la edad adulta con las relaciones patógenas de la infancia. Desde esta perspectiva, la relación terapéutica se enfoca a remediar la ausencia o la insuficiencia de signos de reconocimiento positivos internos.

La experiencia clínica en la que esta aproximación se apoya, lo mismo que las hipótesis teóricas que la sustentan, se inscribe en el marco de terapias individuales y familiares breves e intensivas, seguidas de psicoterapias en grupo continuo centradas en las interacciones aquí y ahora.

FORMULACIONES TEORICAS

La personalidad histriónica tiene tendencia a comprometerse en relaciones amorosas apasionadas y múltiples, que se terminan de un modo destructivo. Esta personalidad es con frecuencia atractiva y seductora, cargada de emociones intensas y ama la vida en grupo. Cuando ha elegido a una pareja se apega a ella casi instantáneamente, pero una vez que se ha establecido el vínculo, incidentes relacionales menores hacen aparecer los elementos patológicos. A poco que la pareja más sana haga como si explorase otras facetas de su existencia o de otras relaciones, la personalidad histriónica percibe en ello una amenaza fundamental, ante la que reacciona con sentimientos intensos de rechazo y de abandono, en otros términos con una fuerte angustia de separación. Sus emociones oscilan entre el amor y la agresión: ahora, se muestra celosa y exigente, y su humor va de la rabia a la depresión. Los signos de reconocimiento positivos, que hasta entonces fluían en abundancia, se hacen negativos, pero también vehementes. El «enredo» se manifiesta: Cada miembro de la pareja se encuentra atrapado en el espacio psicológico del otro. La frontera exterior de la relación, por el contrario, es rígida e impermeable. Aprisiona a los enamorados e impide toda intervención exterior.

Fig. 1. La trampa relacional

El fondo familiar de la personalidad histriónica pone de manifiesto el origen de la patología relacional. Es generalmente la madre, quien frente a este niño en particular, ha reaccionado con un compromiso y un apego exagerados. Bajo una apariencia de amor y de cuidados de él, ella le critica y rechaza subrepticiamente. La unión es mantenida por un exceso de signos de reconocimiento negativos. Aquí están los temas fundamentales: » madre consagrada», ella trata de salvar a un » mal » niño, de curar a un niño » enfermo», o de dar auxilio a un niño » sin recursos . El padre, en lo referente a él, refuerza la influencia de la madre poniendo de manifiesto activamente su acuerdo, o no expresando su desacuerdo más que de un modo pasivo.

Estos signos de reconocimiento negativos condicionan al niño, que busca un suplemento de atención negativa asumiendo el rol esperado y familiar de niño enfermo o sin recursos. De este modo, el apego psicológico se mantiene y bloquea los procesos naturales de emancipación para la separación-individuación. El niño no accede a la confianza, y paradójicamente, se engancha más estrechamente aún al padre crítico y rechazante, que aparece como su fuente primera de protección.

Fig.2- Las relaciones en el curso de la creencia

LA PERSONALIDAD ADULTA

En la edad adulta, la personalidad histriónica refleja el esquema relacional en vigor a lo largo de su crecimiento. Siguiendo el modelo de base del AT, el Padre interno es dominante, lleno de crítica y de rechazo. Sus conflictos son frecuentemente con el Niño ansioso y falto de seguridad, que busca establecer uniones a través de comportamientos rebeldes y negativos. La relación entre estos dos estados del yo se mantiene por signos de reconocimiento negativos internos. El Adulto está poco desarrollado. Es suprimido y contaminado por los otros dos estados del yo, que invaden sus fronteras. El resultado, es una personalidad emocionalmente centrada sobre ella misma, aterrorizada por la separación, en busca constante de seguridad. La persigue atándose a los otros, generalmente bajo la apariencia de relaciones amorosas adultas.

Fig.3- Diagrama estructural de la personalidad histriónica

LA TERAPIA: REEMPLAZAR LOS SIGNOS DE RECONOCIMIENTO INTERNOS

El objetivo terapéutico es reemplazar el sistema interno de signos de reconocimiento negativos por un sistema positivo. Esta sustitución acrecienta la confianza en sí, atenúa la angustia de separación y estimula la exploración y el descubrimiento de si mismo, con toda la excitación positiva que ello conlleva. La seguridad que la persona encuentra en sí puede llevarle a ser próximo y a vivir relaciones amorosas verdaderamente adultas.

FASE 1

La fase inicial de toda la terapia comporta el establecimiento de » rapport» para la empatía, es decir, la toma de contacto con el sistema de creencias del paciente. Con una personalidad histriónica, hace falta también entrar en el ritmo de su energía verbal y emocional. Los terapeutas pasivos o emocionalmente apagados son de ordinario ineficaces con este tipo de personas. Desde un punto de vista neurolingüístico, es importante determinar los canales y las secuencias de representación. Según mi experiencia, los sentimientos penosos del paciente derivan frecuentemente de grabaciones auditivas internas con contenido crítico. El canal visual, por contra, frecuentemente predomina para los signos de reconocimiento positivos. El terapeuta puede utilizar técnicas visuales con símbolos, metáforas o visualización mental. Por ejemplo: » Tus pensamientos dispersos son como un gran aparato de radio de alta fidelidad que recibe muchas emisoras en la misma longitud de onda. ¿ Puedes verte añadiendo un dial para separar cada estación claramente?»

Como el paciente busca desesperadamente la seguridad del vínculo, su apego terapéutico inicial es rápido e intenso.

FASE 2

Las primeras intervenciones terapéuticas se sitúan muy pronto en la fase de apego; insisten sobre lo que pasa aquí y ahora. El principio esencial es evitar los signos de reconocimiento negativos. Muy rápido, el paciente adopta en la interacción roles que se pueden describir por el triángulo dramático, o por » la lucha de poder» de Cole. En posición de Víctima, el paciente atribuye al terapeuta roles de Perseguidor o de Salvador. Se engancha en juegos variados: rechaza la responsabilidad, falta de recursos, » Alboroto «, actitud pasivo-agresiva o dependiente. Al mismo tiempo, los signos de reconocimiento se multiplican. Indicios verbales descubren el enganche que amenaza al terapeuta: » pero «, » sería necesario «, » yo no logro «. Este puede evitar los signos de reconocimiento negativo por una técnica en la que se les deja » inteligentemente de lado». Tan rápida y eficazmente como sea posible, se pasa al sistema de signos de reconocimiento positivos.

Con estos pacientes, el reencuadre de elementos negativos es una técnica primordial. Si el paciente le agrede verbalmente, el terapeuta le felicita por su asertividad, e ignora la transacción negativa. Para remarcar una crítica evidente, viene bastante bien la creatividad. Dos técnicas eficaces: acariciar positivamente al Niño Rebelde, por ejemplo por su ingeniosidad al oponerse a las figuras de autoridad y ponerlas en jaque; felicitar al Niño asustado, por la fuerza y el coraje que pone de manifiesto soportando su angustia. Valiéndose de la práctica, el terapeuta llega a centrarse con autenticidad sobre lo positivo: a la vista de su expresividad emocional, la personalidad histriónica muestra en efecto una gran aptitud para vibrar, para tener placer y apasionarse.

Así pues, el terapeuta no debe omitir ninguna ocasión para poner a la luz los aspectos positivos, y de reaccionar con franqueza ante las cualidades y recursos reales y observables.

Si el terapeuta interpreta, es necesario que se limite a valorar y reforzar lo positivo. Cuando es indicado esto, puede expresar disposiciones parentales positivas que expresen su cuidado por la persona. Que dosifique, sin embargo, cuidadosamente su amabilidad y sus actitudes nutritivas; si no, suscitará la dependencia y reenganchará el triángulo dramático. La empatía es sin duda la técnica más poderosa para reforzar la imagen de sí mismo; además aviva la alegría del apego.

Cuando los signos de reconocimiento positivos no vienen a cuento, el terapeuta desplaza el acento hacia los aspectos más elementales: verificar lo que es real, comunicar información. Los hechos, se sabe, son raramente asimilados por estas personas. Sin embargo, permiten esquivar el enganche neurótico en la » lucha de poder» y el triángulo dramático.

Al principio, la reacción ante los signos de reconocimiento positivos es una mezcla de sorpresa, de suspicacia y de desconfianza. El terapeuta debe explicar y verificar los reconocimientos positivos que da. La repetición favorece una asimilación progresiva. Frecuentemente, la aceptación se manifiesta de modo embarazoso. Es necesario trabajar y resolver este malestar antes que la persona pueda disfrutar de ser reconocida positivamente.

En este momento se puede perseguir el condicionamiento utilizando técnicas hipnóticas visuales inspiradas en Milton Erickson, sin entrar en trance. Dos ejemplos: » Haz una fotografía mental de ti mismo», o «el anclaje en cadena» ( collapsing anchors)

En cuatro o seis meses de tratamiento, la persona toma el camino del crecimiento positivo. En el futuro y a medida que el estado del Yo Niño coge confianza, la angustia y la depresión disminuyen. Los procesos naturales de separación se ponen en camino: la curiosidad y el apetito de descubrir se avivan. Aparece un Padre con amor, y se expresa a través de pensamientos que manifiestan el cuidado de sí mismo y de actitudes nutritivas hacia sí mismo. El Niño muestra su seguridad acrecentada por un desarrollo de su espontaneidad y del gusto por el juego lúdico. Esta evolución libera a la personalidad de contaminaciones y, en consecuencia, el Adulto emerge para tomar las cosas a su cargo.

Fig. 4- Cambio en la personalidad

Ahora, la persona camina hacia la emancipación. El momento decisivo es la expansión de su pensamiento y de su consciencia, que añade una mejor percepción de la realidad. Habitualmente, el nuevo sistema de personalidad se arraiga visualmente. Paralelamente, la potencia de las antiguas grabaciones auditivas desvalorizantes se va atenuando. La persona pasa del narcisismo a una visión de los otros como distintos y separados de ella. Sus capacidades de empatía y de intimidad se acrecientan, y sus interacciones, antes manipuladoras, se impregnan de autenticidad. La búsqueda neurótica de seguridad deja lugar al placer del apego.

FASE 3

La fase de maduración comienza una vez que el sistema de signos de reconocimiento positivo es puesto se establece. La puesta en práctica de las técnicas ya descritas persigue esto. Por otra parte, el terapeuta puede recurrir más libremente a la confrontación para reaccionar ante las críticas, o deformaciones de la realidad y a los comportamientos destructivos. Sin embargo, cada confrontación debe de acompañarse de un cumplido por tal o cual aspecto de la interacción. Estas personas, en efecto, perciben toda crítica como un rechazo global, y son en esto extremadamente sensibles. Van a parar a sus grabaciones antiguas en las que su Padre Crítico increpa a un Niño «malo»; es necesario entonces volver a trabajarlas en varias ocasiones. El entrenamiento cognitivo puede contribuir a reducir más la angustia y la depresión. Además, se impone un proceso educativo para clarificar las críticas constructivas y para distinguir procesos internos y pasos al acto (acting out).

Las interacciones de la persona se hacen eficaces y asertivas. En ellas expresa su creatividad. A medida que siente más placer al comunicarse, su confianza en ella aumenta y su Adulto se refuerza. Frecuentemente, el humor permite confrontar evitando reírse de la persona, que se considera más o menos ridícula y se libra del sarcasmo a propósito de lo absurdo de su existencia. De reir a jugar, no hay más que un paso, y el juego lúdico se expande muy naturalmente en la sexualidad.

Antes, la sexualidad superficial de estas personas no era más que un juego psicológico pretendiendo camuflar su dependencia. Sus actitudes sexuales iban de la candidez hasta el odio hacia el otro sexo. La emancipación y la maduración que se persiguen producen una mejoría en las relaciones amorosas. Una sensualidad natural y auténtica comienza a abrirse paso. Se buscan relaciones más adultas, el amor del otro se convierte en un vínculo impregnado de madurez. Los enamorados son iguales y próximos, ya no hay enredo, y como la frontera externa es permeable, los amigos e intereses exteriores pueden intervenir en la vida de la pareja sin poner en peligro su potencia y seguridad. Todos estos elementos refuerzan, recíprocamente, los procesos de emancipación y de individuación.

Fig.5 – La relación amorosa adulta

En este estadio, la resistencia se acrecienta. Generalmente, reviste formas pasivo-agresivas o regresivas. Las intervenciones paradójicas resultan en este caso útiles. Una primera técnica consiste en hacer hincapié en lo negativo: «Es bastante peor que tú no lo creas». En un paciente neurótico en el que la necesidad de sufrir reaparecía en su búsqueda de apego al terapeuta, este puede responder: «Tú te preocupas porque te sientes nervioso; yo me inquieto, además, porque tú llegues a deprimirte». Otra técnica se llama «Buenas noticias, malas noticias»; elogiando la evolución positiva el terapeuta pone en guardia a la persona para no frustrarse demasiado si las conductas antiguas reaparecen. Cada crisis da lugar a un proceso invariable: el antiguo comportamiento reaparece en primer lugar, posteriormente, el nuevo. En tercer lugar, se puede prescribir (recetar) el síntoma de modo que se induzca un desmoronamiento ( derrumbe) del sistema y la resistencia se vuelva terapéutica: » Tus accesos de rabia indican una tardanza en tu cólera. ¿Por qué no te ejercitas en enfadarte más rápidamente?»

La etapa de maduración dura de uno a dos años. Más tarde, breves repeticiones (reincidencias) pueden servir para reforzar reacciones nuevas.

FASE FINAL

La fase final de la terapia es redefinida como un hasta luego más bien que como un adiós. La persona es animada a volver posteriormente, no sólo en caso de crisis, sino también para compartir experiencias positivas. De este modo, la angustia de separación y la tristeza de marchar son más fácilmente toleradas y trabajadas, esto reduce las regresiones al mínimo. El dolor se compensa con la excitación en relación con todo lo que comienza. Durante esta fase, el terapeuta puede también compartir con la persona aspectos más personales de su propia existencia.

DISCUSIÓN

En un contexto clínico, el trastorno histriónico de la personalidad, lo mismo que el trastorno histérico, su predecesor, es habitualmente más diagnosticado en mujeres. Es importante cuidarse de confundir la frecuencia del diagnóstico con la del trastorno mismo. La población masculina incluye al menos tantas personalidades histriónicas, pero su vulnerabilidad emocional característica aparece anulada por la imagen viril y marcada por la sangre fría que, por razones históricas han adoptado los hombres. Estos, por contra, presentan más frecuentemente trastornos de comportamiento como el alcoholismo, fracaso repetido en el trabajo o actos agresivos. Un psicópata puede, desde esta óptica, tener una personalidad histriónica. Si ha desembocado en el sistema judicial en lugar de dirigirse a una ayuda psiquiátrica, es casi por azar. La terapia por los signos de reconocimiento positivos podría entonces resultar útil para psicópatas criminales. Además, podría encontrar en educación un campo de aplicación considerablemente extenso.

La aproximación terapéutica esbozada aquí puede además constituir un ingrediente eficaz en la terapia de otros síntomas neuróticos, o trastornos de la personalidad, caracterizados por un sistema interno negativo de signos de reconocimiento: búsqueda neurótica del sufrimiento, depresión caracterizada por la autocrítica, trastornos psicosomáticos, y trastornos borderline y autodestructivos de la personalidad.

Un riesgo importante de la personalidad histriónica es la «enfermedad de amor», es decir, el exceso de vínculo con el terapeuta, con o sin sus aspectos sexuales. A lo largo de mi trabajo, este problema no ha aparecido más que raramente, puede ser porque, en todo momento, yo haya evitado cuidadosamente las intervenciones neuróticas de Salvador, Perseguidor o Víctima.

RESUMEN

El trastorno histriónico de la personalidad es el resultado de la repetición de modelos familiares de signos de reconocimiento negativos, tanto a nivel intrapsíquico como en relaciones amorosas destructivas en la edad adulta. La aproximación terapéutica que he descrito al principio pasa por la incorporación práctica de un sistema interno de signos positivos de reconocimiento. Poco a poco, el proceso natural de separación-individuación se libera y ocasiona la emancipación. La persona puede entonces pasar del narcisismo a relaciones objetales sanas.

Jack BirnBaum