La psicoterapia como  arte y reto.

Escribo este artículo en plena pandemia del covid-19. Colaborar con el Instituto Galene y volver a Madrid, donde estudié Psicología, me ha supuesto un hilo conductor durante varios años, en dos momentos diferentes. Empecé mi colaboración en el master de Psicoterapia Infantil como docente de Análisis Transaccional. Era el año 2004 cuando se produjeron  los atendados de Atocha, después la tragedia de Spanair. Mi segunda colaboración hace tres cursos en el master de adultos también como docente de AT.

En ambos casos atendí la  necesidad básica de   seguridad de los alumnos del Máster. Por mi experiencia  docente y en psicoterapia, sabía que para poder aprender hay que estar tranquilo, seguro y conectado con el presente. Después de una breve presentación iniciaba con una pregunta: ¿Qué necesita  cada persona del grupo y de mi para sentirse segura?

Hoy sabemos por la neurociencia y los estudios del trauma  que los acontecimientos externos, según como haya sido la historia individual, pueden desbordar al ser humano y traer memorias no resueltas del pasado. Es necesario entonces regular a la persona con la presencia y sintonía  del docente-terapeuta  para dar las condiciones de seguridad para el aprendizaje en el grupo. En lenguaje de  S. Porges, poner en marcha el sistema vagal ventral de involucración social para activar la parte prefrontal del cerebro que es la encargada de pensar, decidir, regular y la meta-reflexió . Así el alumno o cliente está disponible para aprender en el grupo, porque su sistema de supervivencia está suficientemente en calma y ya no dirigido al entorno exterior.

1. La aplicación de la psicoterapia basada en mi experiencia clínica y docente. Instaurando la base de seguridad en el grupo. 

Las 3 P en el terapeuta y el docente. Protección, Potencia y Permiso.

El docente-terapeuta da  importancia a las relaciones cuidadosas para promover el bienestar físico y mental de las personas  en el grupo. Para ello, utilizo al inicio de la sesión el concepto del  contrato triangular de AT. Definición de contrato triangular: Fanita English^[1] nos dice es un contrato que permite clarificar las  relaciones entre un representante institucional y el grupo de participantes. «A menudo los acuerdos son hechos por los organizadores que concluyen un contrato con los conductores y otro con los participantes…Cada parte está a menudo empujada por su Niño a alimentar esperas irrealistas… Esta situación permite acumular innumerables cupones…El contrato triangular es un antídoto a este riesgo».

Por ejemplo, cuando trabajaba con niños  en terapia individual, primero acordábamos con los padres, después con el niño y revisábamos el contrato establecido cada mes. Lo mismo cabe hacerse en cualquier contexto en el que hay al menos 3 fuentes de motivación de la conducta.

Son necesarias algunas reglas claras para su buen funcionamiento, estas han de ser protectorasque regulan la vida del grupo y protegen a cada miembro. Entre ellas, La confidencialidad y otras que el terapeuta o la institución planteen.  También han de considerarse los permisos que faciliten el aprendizaje  y que son la respiración del grupo (Por ej. ‘cometer errores’,). Finalmente, la potencia, que es la energía, la competencia del docente  que imparte.

Triángulo educativo 3P

Dentro del triángulo situaríamos el estado del yo Padre, Adulto y Niño de la personalidad.

En relación con la construcción de la seguridad en el grupo, además de explicar Análisis Transaccional tengo en cuenta los contenidos previos que el alumno ha aprendido haciendo dinámicas vivenciales para integrar los conocimientos teóricos. En el proceso de grupo observo los aspectos verbales y no verbales que emergen al enseñar, utilizando la transacción como vehículo de comunicación.

2. ELEMENTOS DEL AT A CONSIDERAR EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: Conceptos centrales del AT.

El AT es una teoría de la personalidad y de la comunicación fue elaborada por Eric Berne (1910-1970), un psiquiatra americano que tuvo una formación psicoanalítica y cuya meta era «curar».Hubo cuatro desarrollos clave en la teoría transaccional al inicio que tuvieron una gran acogida social  y que fueron desarrollados como marco teórico posterior.

• Los Estados del Yo. Un mapa teórico que permitió a las personas entender sus procesos mentales.
• Las Transacciones. Como unidad básica de comunicación (estímulo-respuesta) describe los procesos de comunicación y las relaciones interpersonales.
•  Los Juegos Psicológicos. Sobre la idea de comunicación creó una teoría de los conflictos humanos y del deterioro de las relaciones.
• Teoría de Guión. Supuso el desarrollo de una teoría que explicaba la programación inconsciente de las personas y los grupos, que limita su buen  funcionamiento y desarrollo.

Estos desarrollos, además de ser base para una aproximación teórica de la psicoterapia para ayudar a que las personas resuelvan sus conflictos, se aplican en organizaciones, consultoría, formación de personal que esté en relación de ayuda y en la resolución de conflictos.

 En mi desarrollo profesional  he trabajado con varios analistas.

 C. Moiso me enseñó la teoría Berniana en la práctica y me dio varias recomendaciones:

-“ Primun non nocere” frase latina atribuida al médico griego Hipócrates, lo primero, no hacer daño.

– Acompañar al paciente hacia su autonomía,observar el más pequeño micromovimiento, escuchar lo no verbal.

– Tener en cuenta la importancia de la transferencia del paciente y de la contratransferencia del terapeuta  y utilizar la transacción como si fuera un bisturí.

– Aunque el estado del yo Adulto esté suficientemente activado (‘catectizado’), puede haber un estado del yo Niño activo  y hay que contactar con los dos, con una actitud de respeto, afectuosa y con  el tono de voz adecuado.  Asimismo,con la mirada y la proximidad facilitamos el contacto interpersonal y vamos creando el vínculo que posibilitará la cura.

 Con G. Escribano trabajé en sus talleres vivenciales, el ritmo del habla, la sintonía, los ensueños dirigidos y como pasaban los permisos en el proceso de grupo, así como, la transmisión transgeneracional del guión de vida.

Con R. Erskine, desarrollé la importancia de la relación en psicoterapia y el contacto pleno y como integrar el self.

El Plan de Tratamiento, que se basa en identificar a través de la relación terapéutica las creencias irracionales que se manifiestan mediante los pensamientos, la expresión emocional, la conducta y las reacciones fisiológicas, y la forma en la que a lo largo del tiempo, la persona desarrolla maneras de reforzar todo lo anterior creando un sistema de repeticiones conductuales. Es el Sistema de guión. A continuación describo en esquema.

Sistema de creencias adaptado de Erskine y Zalcman (2008) y Erskine (2016, pp. 136-149).

En este proceso  de aprendizaje profesional puedo identificarme en la actualidad  como terapeuta afectiva, empática y paciente, habiendo desarrollado pautas de autocuidado.

Empleo el vínculo terapéutico como herramienta terapéutica en sí misma para desarrollar una indagación fenomenológica, histórica y social en sintonía con la vivencia fenomenológica del paciente, de manera que le ayude a entrar en contacto con las áreas internas de su funcionamiento y con el objetivo de integrar en su self un  sentido de la identidad completo al incorporar los aspectos negados o marginados.

En este trabajo en la relación tengo en cuenta las rupturas de la sintonía y del contacto interno y externo cuando el paciente se aísla o se retira de la relación terapéutica como un elemento más del análisis y de las interrupciones del contacto, que ponen en evidencia  la negligencia o el trauma relacional en la vida del paciente.

3. TEORÍA DE LA MOTIVACIÓN. La motivación básica del comportamiento humano es la satisfacción de las necesidades.

En las relaciones sociales hablamos de necesidades psicosociales, a las que Berne llamó Hambres Psicológicas y diferenció tres: el hambre de estímulos, el hambre de reconocimiento y el hambre de estructura. Establecemos transacciones con los otros para satisfacer estas hambres psicológicas básicas. Para construirse, para relacionarse, para poder estar en contacto interno y externo.

R. Erskine describe su teoría de la motivación dentro de la psicoterapia integrativa los define  como  imperativos biológicos de Estimulo, Estructura y Relaciones que son a través de las que recibimos reconocimento.

Los tres tienen que estar  en equilibrio, si hay demasiada estructura se resiente la motivación de estímulo y las relaciones. Considerar su equilibrio-desequilibrio puede servir de diagnóstico y de plan de tratamiento,  tanto en terapia individual como de grupo, así como en análisis social u organizacional.

4. La REGULACION EMOCIONAL es la capacidad  psicológica más directamente relacionada con la salud mental.  

 Hay tres autores S. Porges y su Teoría Polivagal, D. Siegel y su concepto de ventana de tolerancia y A. Schore nos hablan de la importancia del vínculo en el desarrollo del hemisferio derecho y el cerebro-sistema nervioso. Las tres aportaciones  nos ayudan a entender el concepto de regulación emocional.

En los primeros 2 años de desarrollo es cuando se estructura el patrón de cómo estar vinculado y la competencia de la regulación emocional. Las lesiones profundas severas ocurren ahí, con lo cual en cualquier psicoterapia estamos trabajando en algún momento en esta etapa del desarrollo.

Cuando hay lesiones en esta etapa se puede apreciar que la persona está desbordada, no maneja las emociones de una manera que puedan tolerarlas, modularlas o simplemente se desconecta de ellas. La intervención terapeútica requiere siempre un trabajo preverbal.

 El trauma es preverbal,  entre otras cosas porque no ha habido un acceso al área de Broca del cerebro (área del lenguaje) y no se ha podido expresar en lenguaje. El trauma se almacena de una forma preverbal. Trabajamos con recuerdos somato-sensoriales.

Con personas altamente traumatizadas, trabajamos en una etapa evolutiva en la que se construyó o no esa capacidad de regulación emocional. El terapeuta hace la tarea de la mamá como un “córtex auxiliar externo” que ayuda a regular el mundo subcortical del paciente a través de su expresión facial, tonos de voz, la manera de mirar,  en suma con el lenguaje del hemisferio derecho.

LA TEORÍA POLIVAGAL DE  S. PORGES. 

Este autor habla de la importancia del nervio vago y en particular como los mamíferos se regulan en los otros a través del “ Sistema de involucración social”. En su sistema jerárquico, El sistema de la regulación emocional, regulación del mundo interno,  sería el sistema Parasimpático social, nos calmamos con el otro. El nervio vago parte de los pares craneales del tallo cerebral y tiene una conexión rápida con el mundo de las vísceras. Informa esencialmente si el mundo esseguro o peligroso. El 80 % de la información, que no es consciente, la captamos neuroceptivamente desde las vísceras al tallo cerebral.

El nervio vago tiene dos ramas con dos sistemas de respuestas, una respuesta de congelación, activada por la rama dorsal reptiliana y  otra de heteroregulación activada por la rama Ventral, esta ayuda a calmarse y es un requesito para la sanación del sistema. La persona es más capaz de interactuar e involucrarse con curiosidad e interés en el entorno.

Las ideas de la teoría polivagal y el concepto de la ventana de tolerancia establece que los mamíferos nos regulamos en relación con otros congéneres seguros. Ayudamos a mantener la intensidad de los estímulos internos dentro de esa ventana de tolerancia cuando nos sentimos socialmente conectados. Esto ayuda a explicar el equilibrio estímulos-estructura-relación.

LA VENTANA DE TOLERANCIA DE SIEGEL.

Nos ayuda a entender el sistema nervioso para poder trabajar la autorregulación y la regulación inter-relacional.

Esta ventana es un mapa que nos ayuda a situar dónde está nuestro cliente en cuanto a hiperactivación o hipoactivación, la intensidad tolerable o no de su respuesta emocional. Necesitamos que esté dentro de humbral de tolerancia porque si está por arriba o por abajo el cerebro y sistema nervioso no podrá integrar la información. Si sucede una de estas dos cosas lo primero que hay que hacer es ayudar a regularlo dentro de la relación, porque si no se desborda o hipoactiva. Al no tener activado el neocortex y el hipocampo no puede haber integración de la experiencia, no se va a dar la cura, la transformación .

Para que se coloque dentro de la ventana hay que llevar la atención al cuerpo, darle recursos y usar la regulación inter-relacional. Hay que trabajar en sintonía con el paciente, pues, al salirse de la ventana le falta seguridad, y hay a proveerle la máxima seguridad. Para ello, Le digo que escuche mi voz, puedo poner la mano en su rodilla, que note el contacto, que mire mis ojos. En todo momento lo traigo a la relación, a la conexión interpersonal, estimulando el ‘sistema de involucración social’.

SCHORE Y LA IMPORTANCIA DEL VÍNCULO

La competencia lingüística y la regulación emocional se adquiere según este autor en los primeros mil días de vida.

En esos primeros mil días el idioma con el que hablamos a nuestro mundo subcortical es el del hemisferio derecho, tono de voz, la manera en que miramos, la calidad de nuestra presencia, el amor. Más allá de los conceptos, lo que está ayudando al cerebro a entrar en regulación y por tanto a procesar la experiencia es la calidad del vínculo.

Por ejemplo: una persona hace una intervención muy bien estructurada, pero si no la arropa con el lenguaje del hemisferio derecho, la neurocepción del otro no llega a captar todo el mensaje, se queda en el mundo conceptual, no accediendo e influyendo el sistema de supervivencia donde está todavía almacenada la información traumática.

En la diada madre-hijo y después en la diada terapeuta- paciente, para poder tener una experiencia muy diferente a la experiencia anterior, si  ha habido trauma o negligencia, es necesario acceder a la experiencia  para que  poco a poco la persona se vaya sintiendo segura y con confianza, incorporando al recuerdo doloroso traumático la experiencia nueva de estar en una nueva y segura relación .

La observación de las manifestaciones corporales del cliente, me lleva a elaborar intervenciones en sintonía con él. Es decir, trabajamos los aspectos no verbalizados de la experiencia que están presentes en la relación.

El abordaje del trauma se lleva a cabo mediante la terapia regresiva guiada, la lectura y búsqueda de los aspectos traumatizados de la persona y como han dejado una huella, un legado en la continuidad de su sistema de funcionamiento en el día de hoy.

Para la transformación del guión cuando hay trauma, como  el hipocampo está inhibido (estructura que ayuda a situar el contexto, establecer la secuencia temporal y la simbolización), es necesaria la presencia y sintonía del terapeuta para:

1. Transformar   la experiencia vivida en experiencia simbolizada.
2. Contextualizar la experiencia ¿Dónde cuándo y con quién estaba pasando?
3. Secuenciar  la experiencia. Principio-desarrollo y final. Que la experiencia pueda desarrollarse y acabar transformada en algo hablado.

CONCLUSIONES.

• Establecer la base de seguridad en la relación terapéutica con los contratos y el vínculo.
• El AT nos proporciona herramientas de diagnóstico y tratamiento.
• Necesidades Psicológicas básicas: Estímulo. Estructura. Relación
• Regulación emocional, requisito para integrar y aprender.
• Realizar supervisión. Sugiero la necesidad de supervisión continuada, individual o en grupo es la manera de estar protegidos e ir adquiriendo competencia profesional, de acuerdo con la definición de R. Erskine: «La supervisión comprende tareas tan diferentes como las técnicas de aprendizaje, la aplicación de la teoría, la adquisición de confianza en uno mismo, la definición de la propia identidad como terapeuta, la elaboración de un plan de tratamiento o la resolución de problemas de contra-transferencia».

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    [1]ENGLIHS,F. Le contrat triangulaire.vol 1 Les classiques de L’AT,p 208.1987.

Blanca Robles Pellejero
Psicoterapeuta Integrativa-relacional. Supervisora por IIPA