Reflexiones a propósito del paciente con cáncer

El cáncer no es una enfermedad nueva. La humanidad la conoce desde casi siempre. Si bien su nombre lo puso Hipócrates, sus daños ya los podemos ver en un fósil de varón de hace 365.000 años (el hombre de Steinheim) y desde allí muchos ejemplos más, como los fósiles de Amara West, los tratamientos mencionados en el papiro Ebers o la historia de la reina Atossa.

Como admirador que era yo (y soy) de I. Bergman, era de esperar que viera su película Gritos y susurros (1972), y ella me recordó las emociones sentidas cuando en la adolescencia leí “La muerte de Ivan Ilich” de Tolstoi (1) Y quizás, por todo ello, en mis años de estudiante de medicina, comencé a frecuentar el Pabellón de Oncología, dado que no habían antecedentes de cáncer en mi familia o personas cercanas que pudieran justificar esa inclinación.

Y cuando a fines de los años 70, decidí dedicar el ejercicio de mi profesión como médico a tratar con los pacientes diagnosticados de cáncer, lo hice pensando que el sufrimiento de esas personas podrían dar sentido a mi vocación. Poder aliviar con frecuencia, y según pudiera, su sufrimiento, siempre consolar a esos pacientes y rara vez poder curarlos. Esa era mi vocación y esa era la situación de aquel momento que la medicina ofrecía para con los pacientes con cáncer.

Hoy, varias décadas después puedo decir que como médico ante un paciente afectado por un cáncer, lo que la medicina puede ofrecer es diferente. Ya lo podremos aliviar casi siempre, con frecuencia curar y nunca dejar de acompañarlos (2)

La ciencia ha evolucionado en estas décadas y podemos obtener resultados terapéuticos que tiempo atrás no eran alcanzables. El dolor, la mutilación y la muerte son ahora superados en la mayoría de los pacientes. Pero cáncer sigue siendo una palabra tabú. Todos conocemos los casos fatales víctimas de esta enfermedad y pocos conocen a las personas que la han superado, más allá de que hoy día los supervivientes superan en número a los muertos por cáncer.

Lo que no ha evolucionado es la actitud del paciente frente a la enfermedad.

En mi relación con pacientes diagnosticados de cáncer, he podido conocer las mayores grandezas y bajezas de la que es capaz el ser humano. Y aunque hice mía la frase que Terencio pone en boca Cremes: “Homo sum, humani nihil a me alienum puto”, nunca he dejado de sorprenderme.

Desde que karcinos agrediera a Heracles mordiendo su talón para ayudar a la Hydra (en el año 1246 a. C. según el Cronicón de Jerónimo de Estridón del año 380)

El cáncer continúa mordiendo nuestros cuerpos causando más aflicciones que daños y de ésta afección me interesa la aflicción.

Y he buscado incesantemente alcanzar, desde el respeto, una proximidad con el paciente que me pueda llevar como médico a empatizar con el. Sabedor de que el paciente no comprende, por lo general, cuán enfermo está. Y menos aún en los peores casos, donde no comprende que se muere. Es su aflicción la que perjudicará su calidad de vida, durante y hasta después de su enfermedad.

Aprendí que solo la empatía como resultado de horas de acompañamiento y como resultante de la confianza mutua, nos permitirá aliviar las aflicciones del paciente. Y mutua debe ser esa confianza, pues es frecuente que no se dé, ya sea porque el paciente mienta al médico, o porque el médico haya puesto al paciente en alerta o desconfianza en su relación por una comunicación poco clara o un metamensaje inoportuno. También podría ser por una reacción de contratransferencia, de las que se suelen dar, y como consecuencia el médico vicie la relación con el paciente. Y ésta relación no sea entonces ni honesta ni de confianza mutua, lo que perjudicará gravemente al paciente.

El cáncer es una enfermedad familiar, afecta al paciente, su familia y su entorno social más cercano.

Es excepcional que el paciente concurra solo a la consulta en la que se le informará de su diagnóstico. Y menos de un diagnóstico sobre el que solo le queda confirmar sus sospechas. En la cultura mediterránea, es siempre acompañado por familiares. Y por más de uno. En ella, el impacto emocional que el diagnóstico de cáncer tiene en el paciente y sus acompañantes, es de tal magnitud que no permite que el mismo sea asimilado y que las emociones surjan libremente. El paciente solo manifiesta alguna duda no razonada o unas lágrimas espontáneas. Como médicos le hemos confirmado sus sospechas. Sus esperanzas se esfuman. Se siente condenado.

En las consultas sucesivas en las que se profundiza en las características de su enfermedad y a las que el paciente continúa siendo acompañado, con frecuencia se dan situaciones que impiden una adecuada relación médico paciente al ser ésta interferida por el acompañante.

La tan necesaria confianza que se debe establecer entre el paciente y su médico se ve obstaculizada por terceros. Cuando el paciente confía en su médico, surge el familiar que induce a que éste desconfíe. Ya sea dudando sobre el médico (Ej.: “está Ud. seguro Dr.?” “no necesita hacerle más pruebas?”) O el sobre la veracidad de la información que al médico le está brindando el propio paciente (ej.: “porqué no le cuentas la verdad..?” “porqué no le dices lo que te sucedió el otro día?” “dile también que…”)

Todo ello dificulta establecer la necesaria relación, en la que como médico a disposición de nuestro paciente necesitamos, para poder aclarar sus dudas, comprender sus temores y brindar no solo explicaciones, sino la posibilidad de hablar sobre su enfermedad. Todas ellas necesidades conscientes o inconscientes en el paciente, fruto de la aflicción que su afección conlleva.

Y sin contar aquellas veces en que la familia impide al paciente conocer su diagnóstico en una confabulación en la que siempre intentan involucrar al médico. No es la decisión del paciente, quien libremente puede manifestar y manifiesta muchas veces su voluntad de no ser informado de nada. Prefiere “no saber” como si la simple negación le aliviara el sufrimiento. También esta el paciente que no quiere que su familia sepa de su estado de salud, y en este caso su voluntad debe ser respetada. Y muchos más acuerdos y pactos de silencio que con el fin de disminuir el sufrimiento provocan daños al paciente y a su entorno generando conflictos que casi nunca alcanzarán a resolverse.

Las interferencias del entorno más próximo al paciente, también dañan. Lo perjudican cuando recibe, por parte del médico, información sobre su pronóstico. Aunque éste sea bueno o las características de los tratamientos a los que será sometido. La opinión del familiar sobre su “experiencia particular”, aunque dicho familiar no haya sido diagnosticado de cáncer, pero que la basa en casos que él considera similares y a los que ha tenido acceso por vías vulgares, confunde al paciente y aturde al médico, perjudicando gravemente la confianza necesaria para el proceso terapéutico.

Esa confianza en un pilar fundamental en todo el proceso de la enfermedad y de la vida del enfermo hasta su finalización ya sea ésta por curación o por la muerte del individuo.

Hoy día la ciencia puede explicar bastante las repercusiones psíquicas de las enfermedades físicas. Pero no se comprende aún el problema de la enfermedad y su significado para el hombre. La ciencia médica no ha podido hasta ahora brindar una explicación sobre la enfermedad y su significado intrínseco (3)

Estados como el depresivo tienen una innegable influencia en la evolución de los pacientes con cáncer. Y posiblemente también en lo inicios de la enfermedad. Ya en el siglo XVII el cirujano francés Claude-Nicola Le Cat (1700-1768) escribió sobre depresión y cáncer de mama. Poco hemos avanzado en ello.

Sé, que toda enfermedad es una experiencia anímica “el miedo es una de las emociones más antiguas y poderosas de la humanidad, y el tipo de miedo más viejo y poderoso es el temor a lo desconocido” (4) El paciente siempre tiene miedo ante éste diagnóstico. Teme sufrir. Tiene miedo a morir. Tiene miedo del diagnóstico en si, de los procedimientos que van asociados al mismo. A los tratamientos que pueden ocasionarle daño. A la amenaza sobre su integridad corporal. Es consciente que puede en algún momento perder el control sobre si mismo. Todo es para él desconocido. Lo es la enfermedad y lo que a ella asocia.

Al principio al paciente le será difícil aceptar su diagnóstico. A eso llamamos Negación y es de esperar dada la implicaciones de la enfermedad de la que hablamos.

En el proceso de negación de la enfermedad, observamos que si no lo presenta el paciente, lo inducirá el familiar simplemente no permitiéndole asumir su situación o intoxicando al paciente con pensamientos tales como “que el diagnóstico puede estar equivocado”, “que puede que sea un cáncer benigno”, etc. Es una actitud natural de protección al ser querido. Pero no es buena para el paciente. Y es el familiar sano el que hace la negación.

Una vez aceptado el diagnóstico, para lo cual pueden haber pasado días o semanas y más de una consulta, y conocedor de lo que padece, el paciente manifiesta su rabia. La Ira como manifestación más frecuente se expresa por la idea de “¿y por qué a mí me toca esto?” “¿por qué yo?”. El paciente considera que lo que le sucede es injusto. Que no se lo merece. Como si la enfermedad fuera un castigo. El familiar por lo general lo culpabiliza (“ya te decía yo que…” “si no…” o “si hubieras…”, etc)

Es durante la ira el período de tiempo en el que se manifiestan las miserias y grandezas del paciente. Ahí van algunos ejemplos reales: “la paciente que solo puede ver que ella morirá y que su esposo la reemplazará con otra mujer en su cama. Otra mujer que siempre será carente de virtudes”. “Aquella que busca una buena persona para que su esposo no quede solo y sutilmente la va introduciendo en la pareja relegándose a un segundo plano, fomentando el nacimiento de afectos entre su esposo y la escogida esperando que cuando ella falte su marido tenga una compañera”.  “El hombre que solo ve que el fruto de su trabajo y buena gestión dará lugar a que su viuda o sus hijos disfruten de una desahogada situación económica y para ellos no merecida. No le importa que él ya no la disfrutará. Le duele saber que lo harán otros, que como siempre, esos otros, aunque sean sus propios hijos, no se lo merecen”. “Aquellos que con el propósito de dejar a su familia protegida llegan a cometer fraudes, o toman acciones y comportamientos indecorosos o rechazables para perder el amor de su familia a fin de disminuir el sufrimiento que ellos podrían tener al momento de su muerte y que no sufran su ausencia”. Son tantos los ejemplos y tantas las situaciones vividas….

Luego surge la conciencia de sus miedos. Cuando asume los temores entra en lo que conocemos como Pacto. Los pactos son promesas que el paciente se hace. Pueden ser meramente materiales como hacer o dejar de hacer cualquier cosa que implique un esfuerzo o sacrificio o pueden ser espirituales, los que variarán de acuerdo a sus creencias y religiosidad.

Se aferran así durante un tiempo, a que mediante ese acuerdo de transacción, todo se resuelva. Es el pensamiento mágico el que gobierna y mediante el tiene la posibilidad de recuperar la esperanza. Su aflicción se diluye. Su afección permanece y él lo sabe.

Cuando racionaliza su mágica creencia, lo invade la Tristeza y hasta puede deprimirse. Depresión o tristeza que solo desaparecerá cuando acepte su situación. A esto llamamos Aceptación y que en algunos casos tarda en darse y alguna vez, en los que es inevitable un desenlace fatal, esta aceptación se ha dado solo unos minutos antes de la muerte.

El paciente siente angustia. Es un sentimiento que se manifiesta físicamente como una opresión en el pecho. Una estrechez para la entrada del aire a su pecho. Como si se ahogara. Como si el aire que llena sus pulmones no fuera suficiente. Siente molestias físicas diversas que no puede relatarlas en forma coherente. Puede dormir mal o no dormir. Pierde el apetito y nada lo motiva o distrae. Está preocupado y sufre. Su aflicción rige su vida.

Durante el período de tristeza el paciente puede perder su autoestima en forma significativa. Se siente indefenso. Muchas veces inútil, no puede cumplir con sus actividades acostumbradas y se culpa de lo que le sucede. Si es mujer puede no cumplir como lo hacía como madre o esposa. Lo mismo si es hombre. El llanto es frecuente.

En aquellos casos en los que se ha podido establecer una adecuada relación médico-paciente, el acompañamiento en el proceso es fundamental. Su papel terapéutico es innegable. Y en muchos casos se podrá controlar la enfermedad o hacer que desaparezca. Pero en aquellos que no se alcance el éxito terapéutico, se podrán controlar los síntomas que ocasionan sufrimiento físico. Se podrá controlar la afección. Pero, ¿que sucede con la aflicción?

“No hay enfermedades, solo enfermos” anunció Gubler (1821-1879). La enfermedad pertenece al paciente. Es un cúmulo de variables físicas, psíquicas y anímicas, integradas en un todo y como tal interdependientes. Si eliminamos la enfermedad física y no sus otros componentes, no hemos curado al paciente. Vivirá siempre con cáncer aunque no haya rastros de enfermedad maligna en su cuerpo. Y para que el médico pueda ayudar al paciente a superar su enfermedad, y no se den situaciones de este tipo, es esencial la confianza mutua. La entrega por parte del médico al servicio de su paciente para ayudarlo a recuperar la salud o a sobrellevar su enfermedad con el menor sufrimiento posible.

Gustavo Ossola Lentati
Médico Oncólogo – Alumno del Master en Psicoterapia Humanista Integrativa

Índice de citas

1- Tolstoi L. (1969) La muerte de Ivan Ilich . Salvat (Ed.)

2-Payne LM. Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre. Brit. Med. J., 1967;4:47-48.

3–Lievegoed B. (1992) L’uomo alla soglia. Natura e Cultura (Ed.)

4-Lovecraft HP. (1936)). Supernatural Horror in Literature. Valdemar.(Ed.)