La sublimación de la estructura interna personal como mecanismo de defensa en la neurosis obsesiva

1. Resumen

Podemos definir la estructura interna personal como una organización adaptativa de elementos psicológicos básicos que integramos durante los primeros años de vida por interacción con el entorno socio-cultural en el que nacemos. No constituye un rasgo de personalidad, no es permanente, y se puede tener o no tener. En la neurosis obsesiva el paciente tiende a sublimar esta estructura como manera de ser aceptado socialmente y como mecanismo de defensa para no sentir miedo al tiempo que impide su contacto con la realidad.

ABSTRACT.

We can define our internal structure like an adaptive organisation of essential psychological elements which are integrated during the first years of our life by social and cultural interactions. It’s not a personality trait, but it’s a status not permanent and we can get it or not. The obsessive neurotic patient tends to sublimate the internal structure like a way to be socially acceptable and like a defense mechanism to don’t be afraid, meanwhile it prevents the touch with reality.

Palabras clave. Estructura interna, sublimación, mecanismo de defensa, neurosis obsesiva, Psicoterapia Humanista Integrativa.

Key words. Internal structure, sublimation, defense mechanism, obsessive neurosis, Humanist and Integrative Psychotherapy

2. Introducción

En los últimos dos años en los que he estado realizando el master en Counselling Humanista Integrativo, he escuchado a varias personas, profesores y compañeros, hablando sobre la presencia o ausencia de estructura al referirse a determinados pacientes. Mi trayectoria académica vinculada al mundo de la Antropología sólo me permitía intuir a qué se estaban refiriendo, pero no a saber claramente de qué estaban hablando. ¿Qué es realmente la estructura interna personal? ¿Qué queremos decir cuando presentamos a un paciente como carente de estructura? ¿Tiene que ver algo la estructura interna personal con la estructura de la personalidad de un paciente? Realmente no podía contestar con cierta precisión a mis preguntas.

En mi segundo año de master al comenzar las prácticas conocí a C. Esta paciente de la cual guardaremos su anonimato y a la que hemos pedido permiso para exponer su caso, llegaba a terapia con un profundo malestar. Todo el mundo de C. giraba en torno al trabajo. Éste se convirtió en una adicción sin descanso que podía llevarla a estar largas temporadas sin despegar su vista del ordenador y sin salir de su habitación. Desde el primer momento me di cuenta de la contratransferencia que yo sentía al establecerse cierto paralelismo con mi propio proceso personal y por el cual llegué yo a terapia unos años atrás. Una vida totalmente organizada y ordenada, completamente estructurada, que no dejaba nada al azar proporcionando así una aparente tranquilidad, pero mucho malestar por lo compleja que era. Mantener este ritmo frenético de trabajo y la repetición rígida y constante de comportamientos, pensamientos y sentimientos, apoyados en creencias, decisiones y valores de hace muchos años, permitían evitar el contacto con el miedo profundo, al tiempo que desarrollaba una adaptación no sana a la realidad, al Aquí y Ahora.

Como veremos a lo largo de este trabajo, y ya expuso Eric Berne, el ser humano necesita de una estructura psicológica sólida que le permita organizar e integrar el flujo de estímulos que le llegan del entorno y desde dentro de sí mismo (Módulo 4 Instituto Galene de Psicoterapia (IGP): 37). Partimos de la hipótesis, que en algunas personas, como es el caso de C. y también fue mi propio caso, la estructura interna personal fue sublimada de tal manera que se volvió muy rígida y no flexible y se utilizó como mecanismo de defensa para no contactar con el miedo, con la verdadera emoción y tampoco con la realidad.

Esta estructura que debería ser integrada en los primeros años de vida y se compone de elementos psico-sociales básicos, no es un rasgo de la personalidad, más bien es un estado. Se puede tener o no tener, se puede aprender a tener, se puede modificar, se puede hacer más flexible y dinámica o puede dotarse de una rigidez patológica que nos impida funcionar sanamente en contacto con la realidad. Uno de los primeros objetivos como psicoterapeutas o counsellors será detectar qué tipo de estructura interna personal presenta nuestro paciente, si es que la tiene. Si carecen de ella ayudarles a desarrollarla e integrarla. Si la presentan sublimada como en el caso de los pacientes obsesivos, acompañarles y trabajar en ella, haciéndola más flexible, más dinámica y acorde con la realidad.

3. ¿Qué es la estructura personal interna? ¿Cómo podemos definirla?

Antes de nada, debemos mencionar que no existe mucha bibliografía específica sobre la estructura interna personal. Qué es o cómo podemos definirla es algo que pocas veces se ha abordado. En este trabajo vamos a hacer un breve recorrido por varios de los autores que desde la Psicología se han acercado al tema y que a nuestro modo de ver pueden arrojar cierta luz para el trabajo que nos ocupa

3.1 La organización psicológica básica. Sigmund Freud. 

El autor del Psicoanálisis menciona la presencia en todo ser humano, durante los primeros años de su existencia, de una serie de elementos psicológicos instintivos, genéticamente heredados, que son organizados mediante lo que él llamó “represión primitiva”. Ésta primera fase represiva niega el acceso a la conciencia de todas aquellas representaciones psíquicas del instinto, caóticas y desorganizadas que caracterizan a la persona durante los primeros años de su vida –instinto de autoconservación, agresividad y reproducción, principio del placer, etc- (Freud 1997: 2054). Jacques Lacan ha visto en la represión primaria la base del descubrimiento freudiano, ya que la concibe “como una operación psíquica necesaria para el acceso del sujeto al orden simbólico del lenguaje y de la cultura” (Gómez 2009: 134). La represión primaria es necesaria y nos da una estructura de base para vivir en sociedad (Módulo 4 IGP 4: 8).

Podemos establecer una correlación entre la represión primaria y la estructura interna personal, de tal manera que ésta consistiría en una organización básica y primaria de los elementos psíquicos recibidos genéticamente o instintivos, donde el ser humano sólo hace conscientes aquellos que le van a permitir interrelacionarse y comunicarse con otros seres humanos, siendo relegados al inconsciente aquellos que pueden entorpecer su desarrollo biológico y social. Todo ello supone el surgimiento del Yo del individuo, mediante el cual el niño va adaptando sus deseos al mundo real a través del Principio de Realidad durante su primer año de vida. Todo lo “dañino” queda en el inconsciente (Freud 1993: 562-563).

Poco tiempo después se desarrolla en el niño el Super-yo. Éste se forma a partir de las exigencias culturales que vienen presionándole desde que nació y mediante él cual se desarrollan ideales de comportamiento que nos dicen no sólo cómo actuar para satisfacer los impulsos biológicos encarnados en el Ello (depósito inconsciente de energía psíquica primaria que busca la satisfacción de los impulsos biológicos primitivos) sino también cómo deberíamos comportarnos para vivir en sociedad. Como veremos, en la construcción de esta instancia psíquica contribuirá la sociedad a través de los papás mediante la transmisión de valores, ideales, prohibiciones, normas culturales y actitudes de una generación a otra (Módulo 4 IGP: 8) y que constituirán una base importante de los elementos psico-sociales que conforman la estructura interna de cada persona. Se generan entonces en el niño ciertas tensiones entre las exigencias biológicas e instintivas encarnadas por el Ello y las exigencias sociales representadas por el Super-yo (Módulo 4 IGP: 8-11). Cuando se produce el conflicto entre el Ello y el Super-yo, el Yo puede resolver dicho conflicto de un modo sano y socialmente admitido o puede no hacerlo. Cuando no se resuelve este conflicto de un modo apropiado surgirá la patología mental, donde el Yo puede optar por identificarse con el Super-yo; es entonces cuando surge la neurosis (Freud 1993: 562-598).

 3.2 La estructura de necesidades según A.H. Maslow.

Maslow (1972; Módulo 1 IGP: 12), para su Teoría de la Motivación, argumenta la existencia de una jerarquía de las necesidades humanas. Para ello dibuja una pirámide en la que se van superponiendo cinco grandes bloques de necesidades, de tal manera que vamos escalando por la misma, una vez que las necesidades inmediatamente inferiores hayan sido satisfechas. En la base, las necesidades fisiológicas: la respiración, la alimentación, el descanso o el sexo. Inmediatamente en el nivel superior, se sitúan las necesidades de seguridad y autoprotección, mediante las cuales el ser humano se preocupa de proveerse de protección, seguridad, orden y estabilidad. Satisfechas las anteriores, Maslow nos habla de las necesidades de amor y pertenencia; de la amistad, de la pareja, de las relaciones afectivas y paternofiliares, de la sensación de pertenencia a la comunidad, a la sociedad, a una cultura dada. Luego estarían las de estima (alta y baja estima): necesidad de reconocimiento, de estatus, de reputación, de fama, de gloria, de confianza, de competencia, de logros, de independencia y de libertad.

Estos cuatro niveles de necesidades es lo que Maslow identifica como necesidades motivantes o deficitarias, de tal manera que cuando no las tenemos las necesitamos, pero cuando las conseguimos tener, perdemos el interés por ellas en aras de alcanzar el último estadio que es el de la Autorrealización. Que dejen de ser motivantes no quiere decir que no sean necesarias y muchas de ellas están regidas por el principio de homeostasis, como las de seguridad, pertenencia y estima  (Maslow  1972: 190). Estas necesidades están en la base del crecimiento humano en equilibrio dinámico con el entorno y tal y como expuso Maslow, se integran en la persona de manera jerárquica y estructurada. Son vitales y siempre estarán presentes, aunque estén satisfechas (Maslow 1972: 217). El sólo hecho de ir satisfaciendo las necesidades según vamos desarrollándonos ya nos dota de cierta estructura homeostática con el entorno, de cierto orden. Si hablamos de la satisfacción de las necesidades humanas en términos de desarrollo, podríamos decir que estos niveles se van integrando jerárquicamente en estadios sucesivos. De recién nacidos, nuestro objetivo es satisfacer lo fisiológico. Después pondríamos nuestro foco en estar seguros; luego en la búsqueda de la atención y del afecto, la autoestima, para finalmente acabar con la Autorrealización.

“Está ya suficientemente demostrado en la actualidad, que el ser humano posee como parte integrante de su estructura intrínseca, no sólo necesidades fisiológicas, sino también necesidades psicológicas” (Maslow 1972: 193).

La necesidad de estructura interna personal se sitúa en el segundo nivel de la pirámide, dentro de las necesidades de seguridad, orden, estabilidad y autoprotección y por lo tanto regida también por el principio de homeostasis. Existe en el ser humano una necesidad de estructuración e integración de los elementos psicológicos básicos, los límites y el orden necesarios para poder vivir en sociedad, con seguridad y protegidos. Para alcanzar el nivel superior de la pirámide sería necesaria la satisfacción de las necesidades de todos los niveles inferiores, entre los cuales se halla la necesidad de estructura.

3.3. El hambre de estructura de Eric Berne. 

Eric Berne también argumenta la satisfacción de las necesidades psico-sociales como la base motivacional del comportamiento humano (O’Reilly-Knapp y Erskine 2003: 168-169). Él las llama hambres psicológicas, dividiéndolas en tres tipos principalmente: la de estímulos, la de reconocimiento y la de estructura, a las que añadiría posteriormente el hambre de sexo, de incidentes y de posición (Cuadra, s.f. 1)

La primera en aparecer en el tiempo, sería la de estímulos y tiene que ver con todo lo biológico y los estímulos neuronales. El ser humano necesita satisfacer las necesidades fisiológicas básicas así como desarrollar sus sentidos, al tiempo que su cerebro va haciéndose más complejo y estableciendo nuevas conexiones neuronales. Tras ésta, Berne nos presenta el hambre de reconocimiento quizás como la más importante. Necesitamos que nuestra existencia sea reconocida por los demás, por nuestro entorno; ser amados simplemente por existir, sin ningún tipo de condicionantes (Cuadra, s.f. 1).

El hambre de estructura es planteada como la necesidad que tenemos los seres humanos de organizar e integrar el flujo de estímulos que recibimos de manera que podamos obtener la máxima cantidad de ganancias externas e internas (Módulo 4 IGP: 37). Esta hambre tiene dos dimensiones: por una parte, la estructura externa, que atiende a las necesidades humanas de orientación espacio-temporal: ¿Dónde estoy? ¿Qué hago aquí en este momento dado? Por otra, la estructura interna, que tiene relación con nuestro marco de referencia, con nuestra identidad frente a nosotros mismos y frente a los demás: ¿Quién soy yo? ¿Cuáles son mis potencialidades? ¿Cuáles son mis límites? ¿Quiénes son los demás? Nuestra hambre de estructura se refiere a la necesidad que tenemos de organizarnos frente al caos, de identificarnos frente a los demás, de posicionarnos frente a ellos y frente al mundo que nos rodea. Berne escribió que el ser humano anhela el equilibrio y la estabilidad, la continuidad y la predictibilidad (Erskine 2011: 2). La interacción con el entorno ayuda a construir la identidad de la persona. Este hambre empieza a ser importante cuando el niño empieza a dar sentido a su experiencia del contacto con el mundo que le rodea y de sus relaciones transaccionales con las personas de su alrededor (Cuadra, s.f. 2). Esta necesidad durante nuestros primeros años de vida, implica cierta dependencia que va más allá de lo estrictamente material. El bebé necesita ser alimentado y protegido por sus cuidadores, al tiempo que éstos deben estimular su cerebro para que pueda desarrollar una estructura básica para la fijación y la regulación emocional, para que pueda obtener un sentido de identidad, un uso del lenguaje, una coordinación de movimientos, una coherencia de respuesta entre pensamientos y conductas.

Estas tres hambres están muy relacionadas entre sí, de manera que si alguna de ellas no está satisfecha de un modo u otro será compensada por las otras dos (O’Reilly-Knapp y Erskine 2003). Incluso si algunos aspectos dentro de un grupo de necesidades no son satisfechos, tendemos a compensarlo focalizando o sublimando otros aspectos. Por ejemplo, si no tenemos satisfecha el hambre de reconocimiento, podemos tender a trabajar más buscando el reconocimiento profesional o el económico, o podríamos compensar esta falta de satisfacción por un exceso en la estructuración de nuestras vidas, asegurándonos de mantenernos rígidamente ocupados con todos tipo de cosas para no sentir nada o no sentirnos solos.

 3.4 Psicología Humanista Integrativa

Desde la Psicología Humanista Integrativa, José Zurita y Macarena Chías (2015: 1) nos ofrecen uno de los acercamientos más completos. Ellos la definen como “el conjunto de elementos psicológicos que dan consistencia y contención interna a la persona”. Entre estos elementos, destacan los límites y su aceptación, los valores, las creencias o las decisiones primarias sobre la gestión de emociones. A los que podemos añadir también, los elementos básicos conectados con la seguridad, el autocuidado y la protección, la capacidad de elección y selección, el desarrollo del control personal para poder vivir en sociedad (Vega 1989: 168), la capacidad de reflexión y respuesta conductual, la estructuración del tiempo para poder obtener el máximo de beneficios posibles, el desarrollo de la identidad o posición existencial frente a lo que nos rodea o la coordinación de movimientos, entre otros

El niño irá asimilando distintos mecanismos de autorregulación e irá aprendiendo a controlar sus impulsos de la mano de sus papás o cuidadores. Los niños sabrán que no pueden ejecutar cualquier acción cuando se les antoje. Aprenderán a elegir y a seleccionar, a estar seguros y a autoprotegerse, a cuidar de sus necesidades más básicas como la alimentación y el descanso, a coordinar sus movimientos, a tomar decisiones, a comunicarse con el entorno manteniendo una coherencia sana con la sociedad en la que han nacido.

Podemos entonces definir la estructura interna personal como una organización adaptativa de todos aquellos elementos psicológicos básicos que integramos durante los primeros años de vida por interacción con el entorno socio-cultural en el que nacemos. Esta estructura una vez articulada, desarrollada e integrada permite:

• vivir de acuerdo a la realidad organizando todos los estímulos externos que recibimos de ella y los estímulos internos que recibimos de nosotros mismos
• una adaptación sana a la sociedad, con acceso a la cultura y al lenguaje, respetando las normas de funcionamiento social
• cierta consistencia y contención interna de la persona
• una base en la que se articulen los pensamientos y las acciones, mostrando una adecuada coherencia entre la forma de pensar y actuar
• un sistema de valores y creencias
• la capacidad de elección, selección y criterio
• un marco de referencia y una posición existencial frente a nosotros, frente a los otros y frente al mundo
• unas normas elementales de autoprotección y cuidado
• la capacidad de conocer nuestros límites y nuestras potencialidades
• en definitiva, un orden en nuestra vida (Zurita y Chías 2015: 2)

4. La estructura interna personal en nuestros pacientes

Después de todo lo expuesto anteriormente vemos oportuno indagar sobre la estructura interna personal de nuestros pacientes durante las primeras sesiones terapéuticas. A través de la observación y escucha activa y utilizando recursos como el Análisis de la Cinco Áreas Vitales podemos ir indagando respetuosamente si el paciente presenta una estructura interna personal sana o si por el contrario carece de ella. En ocasiones pueden llegarnos pacientes con estructuras internas consistentes y en otras inestables o incluso rígidas, como respuesta a los estímulos internos y externos recibidos en su experiencia vital. Como acertadamente señalan Zurita y Chías (2015: 1) “cada persona procede de un entorno distinto e incorpora unas experiencias personales que le permiten construir una estructura interna personal determinada con la que va relacionándose consigo mismo, y con los demás en su día a día”.

La estructura interna personal sana debería presentar como características principales la consistencia y la firmeza, capaz de contener internamente a la persona, y al mismo tiempo ser flexible y dinámica para poder adaptarse a los estímulos dinámicos y cambiantes que provienen tanto del entorno social como del interior de nosotros mismos. Desde este punto de vista, podremos identificar si el paciente presenta una estructura interna personal o no. Si hay ausencia de estructura (esto puede hacerse evidente en su habla, en su andar, en su forma de actuar o reflexionar), podemos suponer que hay una falta de orden en la vida del paciente, dificultando un funcionamiento sano en el día a día. Pero si presenta estructura, podemos detenernos a observar las características de la misma:

• Estructura consistente y flexible, que contiene al paciente al tiempo que va permitiendo la adaptación sana y flexible al entorno y a la realidad.
• Estructura consistente y rígida, que contiene al paciente, pero que no se adapta con flexibilidad a la realidad dinámica y al entorno; se mantiene rígida.
• Estructura no consistente, que parece contener en determinados momentos a nuestro paciente, pero que como respuesta ante la llegada de determinados estímulos internos o externos puede quedar como en letargo, como suspendida.

La estructura interna personal no constituye un rasgo de personalidad, sino que es un estado, no es permanente, y se puede tener o no tener. Una persona que no tiene estructura interna personal puede aprender a tenerla. Se hace entonces necesario acompañar con potencia y contención a estas personas, para que se den cuenta de la necesidad de integrar una estructura básica consistente y constante en su vida que les permita vivir de manera sana. El terapeuta, como nueva figura de referencia durante el proceso terapéutico, puede servir de estructura externa en la que el paciente puede apoyarse hasta que vaya desarrollando e integrando la suya propia, en aras de la autonomía. (Zurita y Chías 2015: 2).

En otras ocasiones nos encontramos con personas que presentan un exceso de estructura. Se rigen por una férrea y rígida estructura interna personal que es sublimada para no sufrir un miedo profundo. Mediante la sublimación se obtiene una aparente seguridad y la sensación de tener todo controlado, perfectamente organizado y estructurado. Estas personas recurren a la repetición de formas de pensar y actuar y lo hacen de una manera rígida y no flexible, impidiendo una sana adaptación a la dinámica real. Dentro de esta sublimación estructural se irán desarrollando también todos aquellos patrones de pensamiento, conducta y emociones que conforman el guión de vida. La rigidez lleva a la repetición y, en última instancia, a la patología. Hablamos entonces de personas que sobreviven y no de personas que viven.

En los últimos años los rasgos y trastornos neuróticos obsesivos parecen haberse convertido en una “enfermedad de moda”. En nuestro tiempo, dado el nivel de exigencia de la sociedad moderna, se está favoreciendo la presencia cada vez mayor de este tipo de trastornos (Ramírez-Salas, 2008: 65). Nuestro trabajo como terapeutas será pues el de acompañar a estas personas en su malestar y en el cambio que les llevará a flexibilizar su estructura interna personal, de manera que puedan vivir sin tanto sufrimiento y en coherencia consigo mismo y con la sociedad.

5. La estructura interna personal y el apego

El bebé va asimilando desde los primeros meses de vida una estructura que le permite enfrentarse al mundo, sin que corra peligro su seguridad y de acuerdo con el ambiente socio-cultural en el que ha nacido. Partiendo de la teoría del apego de Bowlby (1974: 23), el bebé llega al mundo con una necesidad de protección. En los niños se puede definir el apego como el lazo emocional que va creando el niño con sus padres o cuidadores y que le proporciona la seguridad emocional indispensable para el desarrollo de sus habilidades psicológicas y sociales (Módulo 5 IGP: 2). Para que la vinculación con los papás o cuidadores tenga éxito deben darse una serie de pasos. La secuenciación de estos pasos ya en sí misma está dando una estructura interna al bebé. Los ritos y rituales que se van creando día a día con los niños son mucho más que eventos repetitivos (Zurita y Chías 2015: 2). La hora del baño, de comer, del juego o de dormir van siendo integrados por el bebé no sólo como una satisfacción de necesidades fisiológicas, sino también como una satisfacción de la necesidad de estructura. Al mismo tiempo, estos rituales implicarán una participación consciente de los papás, permitiendo al niño sentirse visto, atendido, querido y contenido, de manera que en el bebé se va generando una conciencia de sí mismo frente a los demás, un reconocimiento de su existencia y un posicionamiento en el mundo (Zurita y Chías 2015: 2).

Desde los primeros días de vida el bebé va incorporando estructura y orden en su vida. El vínculo establecido con la mamá irá permitiendo la estructuración interna psicológica del pequeño al convertirse mamá en una estructura externa que le sostiene y le contiene, para que más adelante pueda ir adaptándose a las exigencias de la vida e ir incorporando horarios y responsabilidades, por ejemplo. El establecimiento del vínculo parental es primordial para el establecimiento de la estructura interna personal y lleva implícita la transmisión de las experiencias comunes familiares y culturales. Todas las familias de una cultura dada comparten ciertas creencias comunes, costumbres y valores. Mientras el niño crece, aprende a comportarse del modo como espera de él la cultura en la que vive. Estas presiones culturales se observan también en temas tales como los valores morales, las normas de limpieza, el estilo de vestido, comportamiento rol-sexual, definición del éxito, etc (Vega 1989: 167).

Vemos que el tipo de apego es esencial para la presencia o ausencia de estructura. Pero en el desarrollo del bebé hay que tener en cuenta también las tendencias, el temperamento o el carácter innatos que trae al nacer (Thomas, Chess y Abedul 1970: 102-109). La estructuración de su personalidad, y en su base la estructura interna personal, vendrá de la mano de la interacción constante entre el entorno y el temperamento del pequeño (Thomas, Chess y Abedul 1970: 102; Vega 1989: 166). El temperamento hace referencia a la forma característica que el niño tiene de reaccionar ante el medio e incluye también la regulación y modulación que el niño efectúa sobre su propia actividad (Vega 1989: 166). La manera en que la figura de apego principal responda al temperamento biológico particular del bebé va a ser clave para el desarrollo del estilo de apego del niño o niña y por lo tanto para la formación de una estructura interna de base consistente y sana, o no.

El niño irá integrando no sólo la necesidad de satisfacción fisiológica, sino también el reconocimiento de su existencia y su posicionamiento en el mundo al tiempo que integra la necesidad de límites y un orden para poder vivir en sociedad. El bebé comenzará a explorar el mundo bajo la atenta mirada de mamá. Hay un equilibrio entre la seguridad que ofrece mamá como estructura externa y la exploración del niño. Antes de explorar el bebé mirará a mamá como pidiendo permiso. Esta referencia social evidencia la presencia de una norma, una estructura externa que le protege mientras él comienza su andadura por el mundo. Es el momento en el que comienza a integrar también mensajes de aprobación o reprobación sobre sus actos, y a crear su autoconcepto sobre la idea de las reacciones que despierta en los demás (Módulo 5 IGP: 9). Las sensaciones que va integrando el niño al tener una madre pronta, sistemática y coherente permiten que el niño vaya integrando la estructura externa como interna, de manera estable y consistente.

6. La familia en la neurosis obsesiva

Para acompañar de manera más efectiva a nuestros pacientes obsesivos, sería conveniente poder conocer en profundidad sus familias. A través del Análisis de las Cinco Áreas Vitales y con herramientas como el genograma, podemos acercarnos más a la infancia y vida familiar del paciente obsesivo. Esto permitirá adecuar nuestras intervenciones y las técnicas emocionales durante el proceso terapéutico.

A partir de los datos obtenidos podemos formularnos una primera hipótesis, a contrastar, sobre el tipo de familia en la que nace el paciente obsesivo. Hemos partido para ello del análisis del caso que presenta Sigmund Freud sobre Ernst Lanzer, conocido como El Hombre de las Ratas: “A propósito de un caso de neurosis obsesiva”, publicado en 1909 (Freud 2013). La indagación sobre la familia de Ernst Lanzer fue fundamental para Freud a la hora de poder comprender a este paciente y puede arrojar cierta idea sobre el tipo de papás de nuestros pacientes obsesivos (Ramírez-Salas 2008: 65).

Del análisis del caso del Hombre de las Ratas podemos extraer, a modo de hipótesis que contrastar, que las mamás de los pacientes obsesivos pueden ser mujeres bastantes autoexigentes con ellas mismas y con los hijos. Muy rigurosas en el seguimiento de las normas, por lo general limitan mucho a los pequeños; mucho más de lo que sería razonable. Son mujeres muy consistentes y firmes, poco dramáticas y sobriamente entregadas al cuidado de su prole. En este tipo de madres se ve cierta carencia afectiva. Esto no significa que no quieran a sus hijos, pero por lo general el niño no percibe un afecto entrañable en ellas. Son madres que pueden acariciar poco a sus hijos mientras los están atendiendo escrupulosamente. Son verdaderas “madre coraje” que se convierten en protectoras del hogar y que preservan con demasiada exigencia y preocupación el futuro de sus hijos. Esto les lleva a establecer un control férreo sobre sus decisiones y en el devenir de sus vidas. Es bastante normal que en estos niños aparezcan guiones de vida basados en el logro. Pero si echamos una mirada a los papás, estos pueden presentarse como menos normativos y en muchos casos más afectivos aunque no necesariamente. Suelen aceptar la normativa impuesta por su mujer. Están más tiempo fuera del hogar y por lo tanto más desvinculados de la educación de sus hijos. Los niños los suelen percibir como ausentes.

Los pacientes obsesivos suelen criarse en ambientes bastante consistentes. En familias bien trabadas, con pocas fisuras, muy organizadas y estructuradas. Los niños son hiperguiados o hiperprotegidos. La rigidez normativa aparece muy precozmente en la vida de estos niños que la introyectan al tiempo que se evidencia una gran agresividad hacia la madre y/o el padre provocándoles mucha culpa. Estos niños suelen presentar un tipo de Apego Evasivo que implica cierta desconfianza hacia la madre y tenderán, cuando son adultos, a mantener relaciones superficiales huyendo de la intimidad con los demás y del contacto con sus verdaderas emociones (Módulo 5 IGP: 28-30). Con el tiempo se convierten en adictos del control. La angustia, el miedo y la culpa provocan la necesidad de controlar situaciones que son incontrolables, llevándoles a una “formación reactiva” (Módulo 4 IGP: 20-21): en vez de asumir que no se puede controlar todo lo que ocurre en sus vidas, se produce la idea contraria de que es posible hipercontrolarlo todo. Buscan resolver los problemas al 100%.

7. La estructura de personalidad neurótica obsesiva. Represión y sublimación.

 Tras la “represión primitiva” Freud nos habla de una segunda fase represiva a modo de fuerza opresiva a posteriori (Freud 1997: 2054; Spizlka 2005: 69). Según plantea Freud “La esencia de la represión consiste exclusivamente en rechazar y mantener alejados de lo consciente a determinados elementos” (Freud 1997: 2054; Gómez 2009: 130). Esta segunda fase es importante de destacar en el tema que nos ocupa ya que el obsesivo siente mucho miedo y éste provoca un exceso de represión que relega al inconsciente todo aquello que lo genera y que suele ser objeto de rechazo social (el odio, los deseos sexuales prohibidos, etc). Hay una agudización del conflicto entre el Ello y el Super-yo, y el Yo tiende a identificarse reiteradamente con el Super-yo. La patología surge cuando la represión es utilizada como un mecanismo de defensa ante ese miedo y se hace demasiado rígida, exclusiva o repetitiva, llevando a una adaptación no sana del individuo a su realidad y provocándole mucho sufrimiento (Módulo 4 IGP: 4). El miedo a no ser querido, a no ser aceptado, a ser abandonado lleva, en una primera instancia, a forzar la represión de sus deseos o emociones que no son aceptados ni por la sociedad ni por él mismo. En una segunda instancia, le llevará a sublimar la estructura interna personal -la organización psicológica básica- que le permitió acceder a la cultura y que sí constituye una base de aceptación social y cultural. Mediante la represión y la sublimación de la estructura, los neuróticos obsesivos consiguen mitigar su miedo y su culpa, al tiempo que se alejan de lo creativo, de lo espontáneo y de lo flexible.

Con el término Sublimierung (sublimación) Freud definió “un proceso en el que las fuerzas instintivas sexuales son desviadas de sus fines sexuales y orientadas hacia otros distintos”, una vía para transformar una peligrosa disposición sexual infantil en “elevación de la capacidad de rendimiento psíquico” (Freud en Gallano 2205: 234-235). Mediante el mecanismo de la sublimación la pulsión sexual infantil es reconducida hacia la creación artística por ejemplo, algo que está aceptado y “socialmente más elevado” (Gallano 2005: 238). En la neurosis obsesiva el paciente no dirige la energía pulsional hacia la producción creadora, sino a elevar y sublimar la propia estructura psíquica que soporta la adaptación social. La disciplina llevada hasta el escrúpulo y el extremo control de la perfección como búsqueda de aceptación social para mitigar su miedo, llevará al obsesivo a que los actos cotidianos más triviales se conviertan en problemas ritualizados a veces muy complicados de resolver y displacenteros por su reiteración (Carlos Gómez 2009: 184-189).

8. El caso de C.

 C., paciente de 40 años, llega a terapia con una sensación de mucho malestar ya que se ha dado cuenta que todos los aspectos de su vida se habían ido organizando de manera demasiado rígida en torno a su trabajo. Durante las primeras sesiones del proceso terapéutico mientras establecemos nuestro vínculo terapéutico, indago respetuosamente en sus 5 Áreas Vitales y observo que presenta una estructura interna personal consistente, pero demasiado rígida y no flexible que le produce mucho sufrimiento. El ambiente familiar en el que nace y se desarrolla C. encaja perfectamente con el modelo familiar hipotético que me había planteado tras el análisis del caso de Freud, el Hombre de las Ratas. Siento como contratransferencia una petición desesperada de ayuda que me lleva a posicionarme en PN+ para cuidarla y protegerla. En C. es patente la repetición de complejos rituales diarios, de creencias y formas de pensar obsesivas, una gran agitación y ansiedad, tendencias pasivas, autoagresivas y adictivas, psicastenia, así como cierto aislamiento social. Evidencia los impulsores Sé Perfecto, Sé Fuerte y Complace, y los mandatos: No seas tú, No disfrutes, No sientas, No confíes y No pertenezcas, entre otros. Presenta un intenso diálogo interno entre el P y el N. En la narración de acontecimientos se posiciona normalmente en NAS y PC -, y sólo en A cuando me habla de un nuevo proyecto laboral. Establezco como hipótesis que C. presenta una estructura de personalidad neurótica obsesiva, anclada en la fase sádica anal entre los 18 meses y los dos años y medio (Escribano 2017). A medida que van transcurriendo las sesiones comenzamos a indagar en sus emociones básicas y profundas y encontramos mucho miedo, tristeza y culpa, que son del todo congruentes con el guión de vida que presenta basado en el logro, “Hasta” (Stewart y Joines 2014: 175-196), y una posición existencial de “Yo No Soy OK”/”Tú eres Ok”. Como mecanismos de defensa C. recurre a la formación reactiva que se manifiesta por un deseo de control absoluto, incluso sobre aquello que es incontrolable; al desplazamiento por el cual sus conflictos interiores se focalizan en ideas obsesivas, al aislamiento social y a la racionalización. Presenta una conducta evitativa tratando de escapar al contacto íntimo con el otro y con su más profunda emoción de miedo. Observo desde el análisis gestáltico como utiliza el propio ciclo experiencial como una estructura, en vez de como un continuum (Petit 2013: 206-209). Hay un hiperestímulo que le lleva a cerrar un ciclo tras otro sin un verdadero contacto, utilizando todo tipo de mecanismos como la introyección, la proyección, la retroflexión y la desvalorización entre otros. El fin último es cerrar para volver a empezar. No hay disfrute en el proceso, no hay disfrute en el cierre. Queda angustia por el sufrimiento del proceso pasado y se genera nueva angustia por lo que ha de venir.

9. Proceso terapéutico

Desde las primeras sesiones vimos el gran peso que tenía la estructura interna personal en C. El trabajo y la rutina reiterada frente al ordenador donde se pasaba diariamente un mínimo de 10 o 12 horas se había convertido en un obligado cumplimiento desde hacía muchos años so pena de sentir mucha angustia y culpa. La paciente intenta llevar a la práctica en muchas ocasiones soluciones que resultan ser fallidas; el resultado de esta repetición es que su angustia se incrementa y se convierte en miedo. C. pide ayuda para dejar de sufrir con cada proyecto que emprende. Quiere disfrutar más, quiere tener tiempo para ella, para sus amigos, sin remordimientos y sin miedo. Necesita sentirse libre y feliz.

Me planteo cómo poder a acompañar a la paciente en esa liberación, en la flexibilización de su hiperestructura personal. Cómo podía mitigar su sufrimiento, sin que se sintiese perdida o aterrada al desarticular la estructura tan sublimada que hasta ahora la había protegido. Era consciente que junto a ello era preciso trabajar en la sanación de su guión y para obtener un buen resultado, para que hubiera un verdadero cambio en su vida, había que profundizar hasta los niveles emocionales de su existencia (Erskine 2011: 1). Pero dada la brevedad de sesiones, alrededor de unas 20, sitúo como objetivo principal flexibilizar la estructura para que pudiera vivir de manera más sana y funcional en su día a día, dejando como segundo objetivo terapéutico el contacto con la emoción, que sabemos que en este tipo de pacientes se alcanza más lentamente por el miedo que sienten.

Desde un principio, me preocupé por establecer un vínculo terapéutico protector, permisivo y potente en el que C. sintiera, por un lado, que su sufrimiento era acogido con mucho amor y comprensión por mi parte; por otro lado, que no estaba sola, que estaba yo para escuchar todo lo que tuviera que decir ya que en este tipo de pacientes existe la creencia obsesiva de soledad, de que nadie tiene interés por escucharles (Erskine 2011: 1); y finalmente situarme como “referente de estructura flexible” para que poco a poco, sin prisa y a su ritmo, ella fuera relajando la rigidez de la suya.

Vemos en C. la necesidad de ser escuchada, sin críticas, sin discriminación, con un pleno respeto hacia ella por existir, e indago mediante una escucha activa, empática y en sintonía. La paciente siente el permiso y comienza a poner palabras a todas sus necesidades, pensamientos y sentimientos. El diálogo se hace muy importante en esta primera etapa del proceso. La presencia de su familia, de sus padres y de uno de sus hermanos, en todas sus opiniones, creencias, valores, sentimientos parásitos y decisiones arcaicas es evidente en su historia, por lo que decido profundizar más e indagar mediante AT en las transacciones familiares. Ella tiende a narrarme una y otra vez las mismas preocupaciones y obsesiones. Decido tener mucho cuidado en mis intervenciones y tratar de no confrontarle ni lanzar ninguna observación sobre estas repeticiones ya que eso precisamente reincidiría en la angustia que ya siente.

Vemos como los estados del Yo van cambiando según van transcurriendo las sesiones. Al principio la comunicación desde mi PN+ a su NAS, va dejando paso a transacciones ocasionales entre mi A y su A, y empiezan a percibirse las necesidades de su N. Esto se hace manifiesto cada vez que habla de un nuevo proyecto. Su tono de voz cambia y su cara se ilumina. Acaricio entonces su maravillosa capacidad de organizar y de trabajar. C. se siente comprendida y reconocida. Al principio no se fiaba, pero con la plena aceptación comenzó a relajarse en las sesiones y a expresar lo que verdaderamente sentía. Aún recuerdo el día en que C. acarició y ensalzó conscientemente lo necesaria que había sido para ella la rigidez estructural y repetitiva para no sentirse perdida, tras una sesión en la que entrevistamos al Padre para entender para qué estaba actuando P de aquella manera. Tras esa silla vacía C. comenzó a ser consciente del papel tan necesario de su PC en su proceso de vida y aproveché su capacidad de análisis y de observación para que tomara conciencia de cómo había funcionado internamente hasta ahora. Le expliqué la necesidad de buscar un equilibrio funcional entre su PC-PN, su NL-NA y su A.

Era el momento de comenzar a integrar las necesidades psicológicas de reconocimiento (te mereces disfrutar, te mereces cuidado y descanso, te mereces el amor de tus familia y amigos…) y de permisos (puedes disfrutar, puedes cuidarte y descansar, puedes amar y ser amada…). Comienzo a formularle pequeños contratos para que pueda irse liberando, sin miedo y bajo mi protección, de algunos de las repeticiones que muestra en su estructura. No fueron cosas transcendentales, sino pequeños pasos (para ella, al principio, grandes pasos que le causaban cierto desconcierto), como dedicar todos los días un tiempo a su cuidado personal y  social, como quedar con amigos para charlar o tomar algo, ir al cine o de compras de vez en cuando, un paseo por el campo, etc. Con estos permisos C. interrumpía el ciclo estructural organizado entorno al trabajo. Tras estos primeros minicontratos intentamos trabajar mediante focusing el contacto con la emoción y su cuerpo, pero no hubo resultado por sus resistencias. Pienso entonces en que le ponga una palabra a la emoción experimentada y C. se siente más a gusto. La palabra nos permitió unir el pensamiento con la emoción, y será así como decidimos trabajar en lo sucesivo. Acariciando y reconociendo sus logros, C. va tomando contacto con el sentimiento de culpa y el miedo que subyacía bajo la rigidez de sus pensamientos, sentimientos y conductas. La continuamos estimulando y animando en esas pequeñas decisiones que van haciendo su vida más dinámica y flexible. A medida que van disminuyendo los impulsores, la estructura se relaja. También van cesando los autojuegos que la nutrían: no puedo parar de trabajar, no puedo parar de pensar, lo tengo que tener todo controlado, no puedo con todo, hasta que no lo acabe no me sentiré bien, etc. Con el permiso “puedes disfrutar” C. va diluyendo la falsa creencia y los sentimientos parásitos asociados a ella de que el disfrutar era algo malo e insano y daba mucho miedo y sensación de culpa, y lo va integrando a nivel cada vez más profundo. Su estructura interna personal se ha ido haciendo más flexible y dinámica y le estaba permitiendo funcionar de manera más sana en su vida diaria.

10. Análisis del proceso y conclusiones

Soy consciente que el proceso terapéutico con C. no había hecho más que empezar cuando tuvimos que finalizarlo. La etapa de trabajo emocional a nivel profundo y la sanación del guión de vida no pudieron ser abordadas del todo. Pero fue un proceso maravilloso, al final del cual C. decidió darse un tiempo todos los días para su descanso y cuidado personal, dejó de fumar, cambió la alimentación cesando los atracones compulsivos de comida, comenzó a vivir unas temporadas en el campo y otras en la ciudad atendiendo a su necesidad, montó su propia empresa para trabajar, formó su pequeña familia al adoptar a Turbo, un galgo abandonado y maltratado, comenzó a quedar más habitualmente con sus amigos…. Se había flexibilizado su estructura interna personal y esto se había conseguido mediante la experimentación continuada a través de pequeños contratos y permisos. Se relajaron sus impulsores y sus mandatos y su guión de vida basado en el logro. Ya no había tanto miedo al disfrute, por lo que el mecanismo de sublimación de su estructura al que había recurrido desde siempre ya no era necesario.

Ahora C. se siente querida y está viviendo y disfrutando como siempre había soñado. Ya no estaba viendo la vida pasar desde la pequeña ventana de su habitación frente al ordenador como había hecho durante tantos años. Ya no sobrevive sino que vive. Está creciendo y nuestro primer objetivo terapéutico se ha alcanzado.

En este trabajo hemos querido acercarnos desde la Psicoterapia Humanista Integrativa al concepto de estructura interna personal. Hemos podido comprobar que es necesario indagar en el tipo de estructura interna que presenta el paciente, si es que la tiene, ya que nos da los primeros indicios de cómo afrontar el acompañamiento durante las primeras etapas del proceso terapéutico. Cuando el período de sesiones es limitado, situar como objetivo la flexibilización de la estructura interna en la neurosis obsesiva, como ha sido el caso de C., ha sido sanador para el paciente, ya que ahora vive de manera más acorde y funcional a la dinámica social en la que se encuentra. Ahora C. ya puede contactar con sus emociones más profundas porque su estructura la sostiene y contiene, pero no la oprime ni la asfixia.

Quiero destacar la relevancia que han tenido los permisos como desencadenantes de un proceso de relajación y flexibilización de la estructura interna sublimada y del guión de vida que le acompaña en la neurosis obsesiva. Los permisos liberan y son un verdadero punto de partida para la sanación.

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