El abandono y las autolesiones: la lucha del borderline por la cohesión del self

En este breve artículo quiero sintetizar varias teorías, investigaciones e ideas provenientes de una variedad de fuentes sobre las personalidades borderline y las autolesiones. Lo que voy a describir no se aplica a todos los casos de autolesiones pero puede proporcionar una comprensión adicional de esta conducta y de las dinámicas de algunos casos.

Trataré el tema de lo que requieren los borderline en las relaciones, su miedo al abandono y algunas de las psicodinámicas de las autolesiones y el suicidio.

El trastorno de personalidad borderline

Según el DSM IV, el trastorno de personalidad borderline consiste en un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la auto-imagen y en la afectividad, con una marcada impulsividad que empieza en la edad adulta temprana y está presente en una variedad de contextos. El DSM IV también afirma que esta personalidad tendrá conductas recurrentes de suicidio así como gestos, amenazas o conductas de autolesión e ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

A menudo, las personas diagnosticadas como borderline tienen dificultades para contener su afectividad y pueden ser hipervigilantes e hipersensibles, alternando entre fuertes emociones positivas y fuertes emociones negativas, incluso en una misma sesión. Estos clientes a menudo tienen una historia de abusos sexuales y físicos de bebés y de niños. Como adultos, a menudo emprenden conductas peligrosas, se autolesionan, amenazan con suicidarse y en ocasiones llegan a matarse.

Recurren a defensas primitivas como la escisión, la disociación y la identificación proyectiva para manejar sus afectos así como para controlarse a sí mismos y a los demás.

Es posible que la reacción contratransferencial incluya una sensación de “caminar sobre cáscaras de huevo”. A menudo los terapeutas se encuentran con que estos clientes les evocan reacciones intensas como culpa, fantasías de rescate, rabia y odio, indefensión y terror; con la consecuencia de que el terapeuta acaba estando disponible para el cliente a través de emails, llamadas y sms 24 horas al día, 7 días a la semana.

La estructura de personalidad borderline

Muchas veces se describe la estructura interna de la personalidad borderline como compuesta de dos unidades representacionales self-otro (Masterson, 1990). Hay un self que teme el abandono y va ligado a una representación de un otro que ataca y/o se retrae. La otra unidad se compone de un self que se aferra al otro aunque tema ser absorbido y que está vinculado con la representación de un otro gratificante.

Trastorno de personalidad borderline, autolesiones e intentos de suicidio

El cliente borderline puede mostrar una variedad de formas de autolesionarse que pueden cumplir numerosas funciones (Levenkron, 2006; Sutton, 2004) incluyendo:

1. Una expresión de enfado o rabia dirigida al self pero que originalmente pudo haber sido experimentada hacia otra persona.
2. Un acto de auto-medicación a través de la liberación de endorfinas.
3. Una tentativa de detener los episodios disociativos y traer a la persona de vuelta a la realidad.
4. Cambiar el foco de atención del dolor psíquico interno al dolor físico externo.
5. Para volver a estabilizarse a sí mismos psicológicamente.
6. Para establecer una sensación de existir.

El miedo al abandono es un tema frecuente relacionado con los intentos de suicidio y la conducta de autolesionarse. Este ataque al self puede ser una tentativa de estabilizar la representación del self cuando se experimenta el abandono (Bateman y Fonagy, 2004).

Aquellos que se autolesionan corren el riesgo de intensificar su conducta hasta el punto de llegar a los intentos de suicidio. Aproximadamente del 5 al 10% de aquellos a los que se les ha diagnosticado trastorno borderline se suicidarán.

El ascetismo medieval

Si por un momento situamos las autolesiones en un contexto histórico, veremos que en la Edad Media, se pensaba que los ascetas se autolesionaban como una manera de controlar las pasiones y las demandas corporales (incluyendo las sexuales). Para ellos, era una forma de imitar los sufrimientos de Cristo, de convertirse en santo y de esforzarse por conseguir la unión con Dios. (Hoy en día esto podría verse como un deseo de fusionarse con el objeto bueno).

Incluso en aquella época, esta conducta parecía ejercer una particular atracción sobre los adolescentes y los adultos jóvenes. Existía, y aún existe, considerable admiración y fascinación por aquellos que soportan el sufrimiento y la privación más allá de lo que la mayoría de nosotros podría tolerar (Kroll, 1993).

En la Edad Media, había oposición al ascetismo y la postura oficial de la Iglesia era que una persona no debería practicar ningún ascetismo heroico o extremo. Es más, a los ascetas extremos se les consideraba mentalmente enfermos (Kroll, 1993).

La necesidad de un otro contingente

Según Fonagy y Bateman (2004), una de las necesidades que un bebé busca satisfacer es tener a alguien que se comporte de forma “contingente” con sus propios estados internos. Lo describen como “reflejo contingente marcado”.

Los bebés están programados para esperar encontrar una versión de sus estados internos reflejada en sus cuidadores y esto es necesario para ayudarles a representarse sus estados internos tanto para sí mismos como para los demás.

Idealmente, el adulto refleja el estado de una manera que le indica al niño que no es el estado mental del cuidador el que está siendo expresado sino el del niño. Desde mi punto de vista, Kohut describe un fenómeno similar cuando habla de la necesidad de un “objeto del self”.

El objeto del self designa un tipo de funciones psicológicas relacionadas con el mantenimiento, el reestablecimiento y la transformación de la experiencia del self. El término objeto del self se refiere a un objeto que es subjetivamente experimentado como estando al servicio de ciertas funciones en las que se requiere un vínculo específico para mantener, reestablecer o consolidar la organización de la experiencia del self. Las dos necesidades del objeto del self son la idealización o bien la especularidad (Stolorow et al., 1995).

La desorganización del apego

Las personalidades borderline a menudo manifiestan una conducta de apego desorganizado. En parte esto se debe a los bajos niveles de mentalización de los padres que generaron inseguridad en el bebé.

Es muy probable que el apego desorganizado de la primera infancia vaya asociado con conductas de autolesión, tendencia a la disociación y una conducta agresiva y potencialmente violenta en los adultos (Lyons-Ruth, 1996, Sroufe, 2005). Fonagy y Target (2002) sugieren que una mentalización pobre socava el desarrollo de la regulación del afecto.

Fallo en la contingencia

Según Bateman y Fonagy (2004), la imposibilidad para el bebé de encontrar un otro contingente que pueda reflejar suficientemente su propia experiencia puede crearle desesperación y si las reacciones especulares no reflejan la experiencia del bebé, éste se verá obligado a usar estos reflejos incongruentes para organizar sus estados internos. Puesto que estos reflejos no representan la experiencia del niño, el self tendrá tendencia a la desorganización, es decir, a la falta de cohesión y a la fragmentación.

Winnicott observó que la especularidad inadecuada llevará a la interiorización de representaciones del estado del cuidador en lugar de una versión utilizable del estado del bebé.

Un self ajeno

Según Bateman y Fonagy, este proceso crea una experiencia “ajena” dentro del self: las ideas y los sentimientos se experimentan como una parte del self que no le pertenece a él.

Cuando está sola, la persona se siente vulnerable y en peligro por la proximidad de una representación destructiva y torturadora de la que la persona no puede escapar porque la experimenta en su interior.

A menos que la persona tenga una relación que permita la exteriorización, se sentirá casi literalmente en riesgo de desaparecer, de fusionarse y de que todos los límites se disuelvan.

Autolesiones y suicidio

Bateman y Fonagy (2004) consideran los intentos de suicidio como estando en el extremo de los intentos de automutilación que a menudo resultan de una experiencia de pérdida del otro. El suicidio es una reacción ante una pérdida anticipada de la cohesión del self. La autolesión / el suicidio pueden implicar una fantasía de erradicar la parte ajena del self que la persona imagina inconscientemente que forma parte de su cuerpo.

La psicodinámica de las autolesiones

A través del uso de la identificación proyectiva, la persona proyecta en el otro, el self ajeno, y por lo tanto, lo exterioriza. Ahora es el otro quien tiene que contener y afrontar al self ajeno. Es posible que ahora la persona se sienta más cómoda gracias a la exteriorización, pero en cuanto deje al otro, se separe o sea dejada, le tocará afrontar sola al self ajeno.

En respuesta al hecho de tener que volver a contener por sí misma el aspecto ajeno, la persona puede sentir rabia hacia el self ajeno y querer erradicarlo; atacarlo y/o destruirlo. El self ajeno puede estar inconscientemente localizado en el cuerpo, creando así una sensación de cohesión del self. Es entonces atacado en una tentativa de liberar al self del aspecto ajeno y/o de expresar su rabia.

Las tentativas de autolesión son frecuentes cuando el cliente está solo o después de haber experimentado una pérdida y pueden incluir expresiones de rabia hacia el otro.

Consideraciones terapéuticas

La terapia tiene que componerse de los siguientes aspectos:

La presencia atenta del terapeuta, que creará la posibilidad de que él metabolice y transforme el proceso. Creo que esto ha de suceder dentro de la relación de transferencia-contratransferencia, que tolerará la exteriorización del self ajeno. Esto implica que el proceso evocará y removerá aspectos del terapeuta que a él le puedan resultar difíciles de llevar.

© Ray Little
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