La importancia de una buena relación terapéutica. Parte I
02/01/2012
Para que una relación terapéutica sea buena, tanto el terapeuta como el paciente deben integrar su experiencia y conocimientos, ser capaces de adoptar distintos puntos de vista y estar predispuestos al cambio. La relación terapéutica debe entenderse como un trabajo de equipo en el que los dos se involucren y apunten al mismo fin: cambiar juntos.
Erich Fromm decía que “una buena relación terapéutica no se caracteriza por abstracciones y teorías ampulosas, ni por un dominio del diagnóstico diferencial de los datos del paciente, sino por su capacidad de independiente percepción propia de los problemas fundamentales del hombre”, (El arte de escuchar, Fromm).
Sus ideas sobre el paciente y su trato con él dejan clara su postura humanista. Fromm no ve al paciente como un objeto, ni como una persona “distinta”. Entre el terapeuta y el analizado debería sentirse, según Fromm, una “solidaridad profunda, fundada en que el analista ha aprendido a tratar consigo mismo y sigue dispuesto a aprender. El analista es para si mismo su paciente más próximo y su paciente se convierte en su analista”, dice. Y añade: ”un buen terapeuta puede tomar en serio al paciente porque se toma en serio a sí mismo. Puede analizar al paciente porque se analiza a sí mismo y se hace analizar por el paciente en su percepción de las contratransferencias”. Para Fromm, la situación psicoanalítica es paradójica; la del paciente y, en cierto sentido, la del analista. El paciente no es sólo el niño ni la persona irracional con toda clase de fantasías, tampoco es sólo la persona mayor con la cual uno puede conversar inteligentemente sobre sus síntomas. Fromm sostiene que, a la misma hora y en el mismo instante, el paciente debe poder experimentarse en ambos roles y “experimentar, en consecuencia, el choque verdadero que le haga ponerse en marcha”.
Para Fromm esto es lo principal en lo que se refiere a la curación: el conflicto real que este choque crea en el paciente. También Descartes enseña que cada uno debe hacer sus propios descubrimientos, “porque nadie puede entender algo bien y hacerlo propio cuando lo ha aprendido de otro”.
La transferencia
Para Freud, y aún hoy para la mayoría de los psicoanalistas, transferencia quiere decir que se transfiere un “afecto” hacia una persona significativa de la infancia, el padre o la madre, al psicoanalista. Pero sería limitativo pensar que todo lo que ocurre entre el terapeuta y el paciente es transferencia. Para mi esta definición es incompleta. Yo pienso que la transferencia indica la necesidad de tener a alguien que asuma la responsabilidad, una madre que ofrezca amor incondicional, un padre que elogie y ponga límites, que enseñe y que confíe en ti. Para Fromm otro aspecto es aún más importante: “el hecho de dos personas que conversan. Y no hablan de tonterías, sino de algo muy importante, de la vida de esta persona”.
En mi opinión el terapeuta debe ofrecerse como objeto de transferencia y responder como persona, sincera, honesta, real.
El diálogo como instrumento
El significado etimológico de diálogo, dia-logos, (inteligencia a dos, intercambio de inteligencias o encuentro de inteligencias) hace referencia a un acto de comunicación a través del cual se consigue un conocimiento nuevo, se descubre conjuntamente algo que uno solo no puede descubrir.
El diálogo representa el artificio retórico que quizá haya sido más utilizado en la historia del pensamiento humano y de su divulgación.
El primer personaje conocido de la historia en servirse de la eficacia persuasiva del lenguaje fue Protágoras, el principal exponente de los grandes sofistas de la antigua Grecia. Protágoras hace uso de la técnica erística, o sea, del arte del discutir, tratando de persuadir al interlocutor de su propia tesis (Abbagnano, 1993; Volpi, 1991).
Su arte se fundaba en hacer preguntas más que en proponer afirmaciones; preguntas estructuradas sucesivamente para hacer evolucionar las respuestas del interlocutor en la dirección deseada por el persuasor. El secreto consistía en evitar contrastar las convicciones que se querían deconstruir con contra-afirmaciones; guiando, en cambio, al interlocutor a “descubrir” las alternativas a través de preguntas sabiamente propuestas. De esta manera el interlocutor se convencía de que la tesis sobre la que al final estaba de acuerdo era un descubrimiento suyo, propio y no una imposición. El de Protágoras es un saber práctico más que teórico, que se basa en una síntesis de disposiciones naturales y ejercicio constante. Así el filósofo se ocupa de la importancia de la palabra, estudia la metáfora, el lenguaje, la forma aforística y los métodos de la argumentación a través de lógicas no ordinarias. Protágoras, a través de la figura del sabio, enseñaba que éste, con las armas del discurso y de la elocuencia, podía dirigir al interlocutor hacia lo que era más correcto para él y más útil para su futuro.
Sócrates empleaba la dialéctica, es decir, el diálogo orientado a la búsqueda de la verdad, y no a la negación de la tesis contraria. Su técnica consistía en suponer con hipótesis las afirmaciones del interlocutor, y en hacerle ver que tales afirmaciones llevaban a consecuencias inaceptables. La intención era ayudar al interlocutor a alcanzar, con su razón, nuevas verdades. Sócrates retoma las técnicas retóricas de Protágoras pero las transforma en algo sustancialmente diferente: un instrumento de búsqueda de la verdad, dentro de la experiencia del individuo. “La dialéctica ayuda al individuo a conocerse a sí mismo y la realidad que lo rodea”, afirmaba.
Platón, discípulo de Sócrates, en su obra Menon formula por primera vez la teoría de la reminiscencia. En este famoso diálogo, Sócrates, a través de preguntas oportunas, consigue hacer que un esclavo, completamente ignorante en geometría, llegue por si mismo a demostrar el teorema de Pitágoras. Esto es posible, sostiene Platón, no porque un sabio empleo del lenguaje pueda persuadir de cualquier creencia (como sostenían los sofistas), sino porque el hombre lleva en sí mismo el conocimiento y depende de la mayéutica del filósofo el hecho de hacer salir esta potencialidad.
El diálogo es una herramienta fundamental en terapia. El terapeuta se valdrá de ella para evocar sensaciones que activen las emociones del paciente.
Puede emplear aforismos, una metáforas, anécdotas, ejemplos concretos, citas poéticas o paradojas que ayuden al paciente a escucharse a si mismo, a asumir otras perspectivas y a experimentarlas.
El cambio de perspectiva.
“El genio no es mas que la capacidad de percibir las cosas desde perspectivas no ordinarias”
William James
Cuando se quiere reprochar con utilidad y mostrar a alguien que se equivoca, es necesario observar de que lado éste considera el asunto, porque generalmente de aquel lado, este es correcto, y reconocerle esta verdad, pero revelarle aquel otro lado del cual es falso. Y él se contentara con esto, pues verá que no se equivocaba y que su defecto era solamente no ver todos los lados de la cuestión. Ahora bien, no se disgustara uno por no verlo todo, pero no quiere admitir haberse equivocado; y quizás esto derive del hecho de que naturalmente el hombre no puede verlo todo y de que naturalmente no puede estar equivocado en el lado que él considera particularmente” (Pascal, Pensamientos, 9-93).
Los fenomenólogos/gestálticos Wertheimer, Koffka y Kohler habían definido la percepción como una reconstrucción, interior en cada observador de la realidad ambiental a través de los sentidos y la actividad del organismo. Es un proceso a través del cual la información recogida por los órganos sensoriales se ordena en objetos, eventos, situaciones que tienen un sentido para el sujeto. Es un proceso complejo, influido por otros factores como los recuerdos, las expectativas, etc.
La percepción es una representación del mundo físico generado por la mente sobre la base de la información sensorial. Por tanto, el sujeto que percibe produce una imagen interna de un objeto externo. Es claro, por tanto que el sujeto no es neutral; ve el mundo como quiere verlo, no tal como es.
La teoría de la percepción de Helmhotz decía que las repetidas experiencias con la realidad física y el consecuente aprendizaje contribuyen a la percepción de los objetos; los datos sensoriales originan las sensaciones/emociones, que nacen de los procesos perceptivos. Las emociones vienen organizadas en la experiencia actual por medio de asociaciones basadas en la experiencia pasada.
En la persona adulta estas asociaciones actúan bajo la forma de inferencia inconsciente, o sea el individuo, basándose en experiencias pasadas, reacciona corrigiendo y reintegrando las sensaciones/emociones elementales.
La percepción está influida por necesidades, motivaciones y emociones; según las variaciones del yo pueden variarse las calidades subjetivas en la percepción. La percepción subjetiva de la duración de un estímulo puede dar indicaciones sobre el equilibrio emotivo del paciente. Por ejemplo, el tiempo se detiene para los esquizoides. En la depresión patológica los contenidos dolorosos son vividos/percibidos en el tiempo como más duraderos, con respecto a los placenteros.
Está demostrado que las personas que son “activas” en su relación con el ambiente son autónomas y tienen una buena autoestima, mientras que las personas “pasivas” no.
En psicoterapia se parte de la convicción de que el trastorno psíquico y de comportamiento está determinado por la percepción de la realidad propia del sujeto; es decir, por su punto de vista, que le hace percibir, o mejor construir una realidad ante la cual reacciona con conductas disfuncionales, o patológicas. La conducta disfuncional es, a menudo, la mejor reacción para el sujeto en una determinada situación. Lo que en AT se conoce por guión de vida. Por tanto la primera acción terapéutica que debe hacerse es romper el sistema perceptivo-reactivo rígido del sujeto, o sea su guión.
El diálogo como instrumento terapéutico.
En el campo de la psicoterapia, desde sus comienzos, el diálogo ha representado una técnica fundamental no sólo como modelo de presentación de las propias argumentaciones, teorías o técnicas, sino sobre todo como método de investigación de la psique y del comportamiento humano.
“En el origen las palabras eran mágicas” es una famosa afirmación de Freud que destacaba el poder de la palabra y del diálogo entre el analista y su paciente como instrumento de conocimiento y de cambio.
Algunos pensadores anteriores a Freud y considerados los fundadores de la psicología moderna, Bacon, Locke y James, ya habían resaltado la enorme potencialidad de la comunicación y el diálogo como instrumento de conocimiento y de cambio. William James, en particular, enfocó sus investigaciones sobre los procesos personales e interpersonales, dio inicio a la escuela de estudios sistemáticos sobre el lenguaje y sobre la interacción comunicativa, el pragmatismo.
A Milton Erickson se debe la primera formulación del enfoque estratégico a la psicoterapia y la creación de técnicas de comunicación sugestivas dentro del diálogo terapéutico.
A Rogers se debe la formulación de un modelo de conversación clínica dirigida a desarrollar la empatía a través de la técnica del mirrowing o especularización, es decir, el reflejo de las asunciones del paciente.
Se debe a Gregory Bateson y a su grupo de investigadores el primer estudio sobre la comunicación y sus efectos, no sólo semánticos y sintácticos, sino también pragmáticos.
El uso estratégico del lenguaje puede inducir cambios en la percepción y en el manejo de la realidad por parte de las personas. Las técnicas de la sofística, como el empleo de paradojas y el recurso de una lógica no lineal y no ordinaria, han demostrado su eficacia como instrumentos de comunicación. No es casualidad que Bateson estructure una de sus obras más importantes utilizando el lenguaje -a través de las preguntas del joven y las respuestas del sabio-, para lograr mayor eficacia en el contenido de la obra y en su forma expresiva.
Bateson funda el término “metalogo” para definir su técnica particular, una combinación entre sentencias casi crípticas y explicaciones iluminadoras: estilo expositivo, éste, tan desarmante como fascinante. (Nardone, A.Salvini, “El dialogo estratégico”).
De este proyecto nace la llamada escuela de Palo Alto. La escuela enfoca sus enseñanzas en el estudio de los seres humanos, su interacción, sana o enferma y en las posibles soluciones concretas a esos problemas basándose en la pragmática de la comunicación. Para su fundador Watzlawick “el estudio de las formas de diálogo entre las personas se convierte en el estudio de las terapias psicológicas de la comunicación para influir en las personas mediante el lenguaje, a cambiar su realidad”. (Watzlawick, 1969).
El modelo estratégico de terapia se ocupa del modo en que el hombre percibe y maneja su realidad a través de la comunicación consigo mismo, los demás y el mundo, transformándola de disfuncional en funcional con el fin de poder actuar sobre ella.
El concepto fundamental de este enfoque es el de solución ensayada, de Erickson, que Watzlawick y Nardone desarrollaron posteriormente ampliando el concepto al de solución intentada. Las diferencias son mínimas, pero la escuela de Palo Alto añadió el uso estratégico del lenguaje (lenguaje estratégico) y la terapia breve.
El paciente ante determinados problemas emplea soluciones que, aunque él considera funcionales resultan ineficaces. El terapeuta propondrá al paciente experimentar con una solución alternativa que provocará un cambio en la percepción del problema. La solución intentada (disfuncional) por el paciente se sustituye por una funcional. “Este cambio representa la clave para estudiar las “trampas” mentales, emotivas, de relación en las que incurre el ser humano y al mismo tiempo sirve para determinar los estímulos estratégicos del cambio, “conocer los problemas a través de su solución” (Nardone, 1993).
Watzlawick sostiene que los “problemas” del hombre son el producto de la interacción entre individuo y realidad. Cree que, por tanto, remontarse a los orígenes del problema es a menudo una desviación para hallar las soluciones (como en la psicología humanista).
Erickson creía que las personas tienen dentro de sí las capacidades naturales para superar dificultades, resolver problemas y experimentar todos los fenómenos. Este enfoque tiene parecido con el “yo estoy bien, tú estás bien” del pensamiento de Berne.
Su objetivo consistía en que esas capacidades naturales emergieran. La tarea del terapeuta consistía en crear un contexto tal que permitiera a los pacientes acceder a capacidades y recursos que no habían empleado antes (solución ensayada) para resolver sus problemas.
Erickson no fue el primer terapeuta en adoptar en psicoterapia una orientación de presente, de aquí y ahora, pero está fuera de duda que fue el primero en introducir en la psicoterapia una orientación de futuro. No le interesaba la “arqueología psicológica” y procuraba apartar a la gente del pasado, empujándola hacia el presente y el futuro, donde podía abordar las dificultades de modo más adecuado. “Lo que se busca primordialmente en la psicoterapia”, escribió, “no es el esclarecimiento del pasado inmodificable; se va a la psicoterapia por insatisfacción con el presente y con el deseo de mejorar el futuro”. “El pasado no puede cambiarse”, decía, “sólo se cambia la interpretación y el modo que tenemos de verlo e incluso esto se modifica con el paso del tiempo.” En cierto sentido podría decirse que Erickson no se orientaba hacia el problema, sino hacia la solución. No estaba a favor de que se volviera la mirada hacia el pasado en busca de los orígenes del problema o de las limitaciones reforzadas de la persona. Se orientaba hacia las soluciones y a reforzar o desarrollar los recursos de la persona en el presente para utilizarlos también en el futuro.
El terapeuta debe dar explicaciones, significados, alternativas a la conducta y a la experiencia del paciente. En sus primeros estudios hipnóticos, Erickson descubrió la importancia de la flexibilidad en la actitud del terapeuta. Encontró que un cambio en su conducta y comunicación tiene un efecto acentuado en las experiencias del paciente. A menudo Erickson señalaba a sus discípulos la importancia de la observación. Aconsejaba el empleo de todos los sentidos, en especial la mirada atenta y la escucha activa.
Para una relación terapéutica eficaz, tanto el terapeuta como el paciente tienen que ser conscientes del lugar que ocupan. El terapeuta debe crear un clima, una atmósfera, que favorezca el cambio, y debe compartir con el paciente la responsabilidad de lograr ese cambio, con el esfuerzo que implica a ambos. Me refiero a lo que en AT llamamos contrato.
Erickson lo plantea así: “En psicoterapia uno no cambia a nadie. Las personas se cambian a si mismas. Uno crea circunstancias en las cuales el individuo puede responder con espontaneidad y cambiar.”
“Existen dos características de la enfermedad mental: primero cierta rigidez en las acciones y segundo una discrepancia entre las capacidades del individuo y sus realizaciones. Por rigidez de reacciones se entiende la ausencia de flexibilidad que no permite reaccionar de diversa manera frente a diversas sensaciones”. (Karen Horney, La personalidad neurótica de nuestro tiempo)
Cito a Lao-Tse: ”La flexibilidad triunfa sobre la rigidez, la debilidad sobre la fuerza. Lo que es maleable es siempre superior a lo que es inamovible. Este es el principio según el cual el control de las cosas se obtiene colaborando con ellas, la supremacía mediante la adaptabilidad.”
El diálogo estratégico, técnica empleada por Nardone, consiste en que el terapeuta utilice las respuestas del paciente para formular una definición del problema que verifique la correcta comprensión del mismo. Esta técnica permite que el diálogo pueda ser corregido continuamente porque con cada pregunta, a través de la paráfrasis, el paciente nos muestra si vamos bien o no. No se propone ninguna valoración ni interpretación, más bien, de forma humilde se solicita una verificación del propio proceso de comprensión del problema. Se utilizan expresiones como “Corríjame si me equivoco…” o “atendiendo todo lo que usted ha afirmado, parece que…”.
El paciente, respondiendo a preguntas que le inducen a asumir otras perspectivas, podrá descubrir soluciones nuevas y eficaces.
Esta es la filosofía según la cual “se conoce cambiando y no primero se conoce para luego cambiar”. (Nardone).
En casos de fuerte resistencia sería recomendable hacer un contrato con el paciente para que éste ensaye, experimente y se comprometa con los objetivos de la terapia.
La definición de los objetivos de la terapia cumple una doble función. Por una parte es una buena guía metodológica para el terapeuta, ya que se fijan una serie de objetivos que alcanzar gradualmente a la vez que se garantiza la verificación del trabajo. Por otro lado la definición de los objetivos representa para el paciente una sugestión positiva, ya que la negociación y el acuerdo acerca de los fines de la cura poseen el poder de reforzar y aumentar la colaboración y confianza en el éxito del paciente. Además, cuando el terapeuta define el objetivo que ha de ser alcanzado, transmite al paciente el siguiente mensaje: ”Creo que puedes y eres capaz de lograr lo que nos proponemos,” “Pienso que lograras resolver tus problemas”.
Según la perspectiva de Watzlawick se puede sugerir a un paciente que realice y experimente una tarea embarazosa o ansiógena para ver su reacción. Sorprendentemente el paciente vuelve a la siguiente sesión relatando que no ha padecido en aquellos días los síntomas por los que acude a terapia. Por medio de un conflicto benéfico que ha obligado la persona a comportarse de un modo distinto, se ha roto el sistema rígido de percepción de la realidad (resistencia). “A partir de este momento la persona, lo hiciera conscientemente o no, habrá experimentado que puede dominar aquel miedo que parecía indomable” (Watzlawick). Podríamos decir que, a través de una experiencia concreta, el sujeto ha adquirido confianza en la posibilidad de modificar su situación personal.
El terapeuta debería guiar al paciente para que descubra el modo de resolver sus problemas, de manera que perciba perspectivas diferentes, logrando que el paciente cree y sienta percepciones, acciones y cogniciones alternativas. Las preguntas, por tanto, además de guiar al terapeuta en la comprensión del problema a resolver, deberían ser el vehículo para ayudar al paciente a sentir las cosas de modo diferente, a expresarlas y en consecuencia, a cambiar sus reacciones, a descubrir sus recursos.
Se pretende que el paciente cambie su percepción de las cosas, y no su comprensión. Si cambia la percepción del paciente, cambia la reacción emotiva, el comportamiento y finalmente la comprensión.
La gran mayoría de las psicoterapias, en cambio, trabaja sobre el cambio en la comprensión o el comportamiento (cognitivismo). En realidad, creo que cada proceso debe orientarse según nuestro sentir, nuestro percibir. El paciente debería pasar por un proceso de descubrimiento junto al terapeuta.
De la regulación de las emociones a la motivación, de la motivación al cambio.
En la relación terapéutica el terapeuta deberá reconocer e interpretar las emociones del paciente (qué sientes), hacer una evaluación cognitiva: el paciente elegirá la estrategia más oportunas, que satisfaga sus necesidades (qué puedes hacer ahora). De esta manera, el paciente adquiere nuevos conocimientos, competencias, líneas de acción y nuevas motivaciones. El paciente no será pasivo porque ahora puede responder al ambiente con un esquema de comportamiento adecuado (adulto).
Por naturaleza, el comportamiento de cada individuo está orientado a la realización de sus propios deseos y metas, que van desde la satisfacción de sus necesidades más básicas a las más complejas (conectadas con la sociedad.)
Estudiadas juntas, motivación y emoción, son dos caras de la misma moneda. Las emociones potencialmente modifican la reacción entre organismo y ambiente. Es importante indagar en las motivaciones más profundas, separar la razón de la pasión.
El cambio.
El salto entre las viejas y las nuevas formas de psicoterapia consiste, precisamente, en el paso de un esquema en que el trastorno del paciente es el resultado de sus genes, su educación, familia, infancia; a otro en el que el paciente construye su propia realidad a través de interacciones concretas y simbólicas consigo mismo, los demás y el mundo.
Lo que el paciente percibe, siente, dice, explica y hace es siempre fruto de su interpretación, de su forma de estar en el mundo. El relato del paciente da forma a su pasado dándole un sentido y un significado (guión).
Los individuos construyen y experimentan eventos que luego padecen. La clave del cambio es convencer a la persona para que modifique su punto de vista respecto al problema que le aflige.
Si la nueva experiencia se convierte en real /verdadera, será el mismo paciente quien dé una coherencia entre lo sentido y actuado, reorganice su percepción de la realidad y cambie.
El cambio de una situación se da sólo a partir de la experiencia directa, concreta.
En vez de investigar supuestos factores intra-psíquicos o presuntos traumas originados en el pasado, el terapeuta debe interesarse por las acciones concretas de la persona en el momento actual y de las retroacciones personales y sociales que recibe. Es evidente que las acciones de un sujeto derivan, en gran parte, de sus disposiciones emocionales y de su concepción de la realidad, pero existe la convicción de que también éstas se modifican efectivamente sólo mediante experiencias vividas de un modo concreto. Por eso hay que tener presente que la intervención terapéutica debe producir una experiencia concreta de cambio.
El pequeño cambio.
Erickson escribió: “.y entonces lo que necesita es tratar de hacer algo que induzca un cambio en el paciente, cualquier cambio pequeño, porque el paciente quiere un cambio, aunque sea pequeño, y lo aceptará como cambio. Lo aceptará como cambio, y después seguirá ese cambio, y el cambio se desarrollará en concordancia con sus propias necesidades”. Una de sus metáforas sobre el cambio era como “una bola de nieve que rueda montaña abajo. Empieza siendo pequeña, pero a medida que desciende su tamaño aumenta cada vez más y más y se convierte en una avalancha”.
Es muy útil centrar la atención del paciente en cambios aparentemente poco significativos. Con ello se persigue que el paciente no tenga la sensación de que se le somete a exigencias que no puede cumplir. El pequeño cambio, de hecho, provoca una reacción en cadena de cambios en el interior del hombre, que el hombre ordenará y equilibrará, según el principio de homeostasis. Cuando, mediante una progresión de pequeños cambios, el terapeuta ha conducido a la persona a la modificación de sus acciones disfuncionales y de su imagen del mundo, la terapia ha alcanzado su objetivo.
La relación terapéutica puede contribuir de forma importante al cambio. De hecho, a veces, la sola comunicación entre paciente y terapeuta puede tener efectos terapéuticos.
Continuará en el siguiente número…
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