Resumen

Los procesos de duelo forman parte del ciclo de la vida. Nacemos, vivimos y morimos. Habitamos en una sociedad en la que prima la rapidez y los aspectos funcionales del presente, de forma que no solemos tener tiempo de detenernos y contactar con nuestras emociones, menos aún si son dolorosas. El presente artículo es la plasmación del trabajo llevado a cabo con pacientes en proceso de duelo por la pérdida de un familiar cercano, como un hijo o la pareja. La intervención se realiza en un centro de atención primaria del Ayuntamiento de Madrid, por lo que se hace necesario adaptar las estrategias de intervención a los recursos disponibles. El objetivo principal de la estrategia terapéutica en la intervención en procesos de duelo será que la persona en duelo, o doliente, sea capaz de recordar el objeto o la persona perdida sin un dolor intenso, y ser capaz de dirigir la energía emocional dentro de la propia vida, recuperando la capacidad de amar.

Palabras clave:

Duelo, tristeza, rabia, miedo, emoción, intervenciones terapéuticas, estrategias terapéuticas, fases del duelo, vínculo terapéutico, grupo.

El dolor tiene una cualidad de curación en sí mismo que es muy profunda porque nos fuerza a una profundidad de emoción que normalmente está por debajo del umbral de nuestra conciencia.

Stephen Levin

El marco de referencia.

Este artículo ha sido creado con el propósito de documentar la intervención llevada a cabo en procesos de duelo, dentro de uno de los recursos del Área de Servicios a la Ciudadanía del Ayuntamiento de Madrid. El Centro de Apoyo a las Familias es un recurso público y gratuito, en el marco del sistema de atención a los ciudadanos del Municipio de Madrid. Es un centro de atención primaria, donde la población atendida a la que se dirige la intervención se compone de usuarios que refieren algún tipo de dificultad o conflicto en las relaciones familiares. Dentro de las problemáticas atendidas en el centro encontramos los procesos de duelo. Al centro acude población diversa en variables como edad, hemos atendido a personas en proceso de duelo desde los 16 hasta los 80 años; género, principalmente mujeres; nivel socio-económico, y relación con el fallecido. En lo que respecta a esta variable, hemos trabajado con personas que han perdido a algún hijo, a su pareja, a su padre o a su madre.

Es importante, tanto para este tipo de intervención como para desarrollar las estrategias terapéuticas más adecuadas, llevar a cabo un análisis previo de las posibilidades y limitaciones a nivel logístico y material con que cuenta el centro de trabajo. La gran ventaja en este sentido es la facilidad de acceso al centro. Al ser un servicio público, trabajamos en red con centros educativos, centros de salud y servicios sociales, lo que permite una fácil divulgación de los servicios que se prestan y una rápida derivación al centro desde estos otros recursos. Por tanto, nos encontramos con una demanda constante de intervención en procesos de duelo. Esta demanda de intervención tiene una consecuencia añadida: la limitación temporal. El número de sesiones en procesos de duelo no debe exceder de las quince sesiones. Este aspecto influye enormemente en el diseño de las estrategias de intervención.

En cuanto a los recursos materiales del centro, queremos destacar la posibilidad de intervenir con los usuarios en salas de trabajo individual o de trabajo grupal. Esta característica del centro permite realizar una intervención mixta a nivel individual y grupal, en la que nos basaremos para elaborar las estrategias terapéuticas. Es importante para el desarrollo de estrategias mencionar que la sala de trabajo grupal no está insonorizada ni dispone de material como cojines, colchonetas, futones o bates. Dispone de sillas y de un ordenador cuya utilidad describiremos más adelante. En la planificación de estrategias terapéuticas en procesos de duelo, es necesario subrayar que el trabajo emocional es la parte central de la intervención. Por tanto, la primera de las estrategias a desarrollar es la adaptación de la intervención a los recursos disponibles. Es recomendable disponer de salas insonorizadas que permitan la libre expresión emocional. El uso de materiales como cojines, colchonetas, futones o bates permite llevar a cabo “ejercicios en T”, de dar patadas o de golpeo que son enormemente liberadores de emociones como la tristeza, el miedo o la rabia. Es necesario destacar que la sala no está equipada para realizar ejercicios a un nivel emocional profundo, lo cual sería posible si no fuera por estas carencias materiales.

Los datos que referimos delimitan el marco de referencia en el cual tiene lugar la intervención. Para que las estrategias terapéuticas tengan éxito hemos de adecuarnos a este marco de referencia que, en resumen, se caracteriza por un número de sesiones limitado a 15, la posibilidad de llevar a cabo una intervención mixta individual y grupal, y una sala grupal no insonorizada equipada con sillas y ordenador. La no insonorización dificulta la expresión emocional profunda, ya que es necesario cuidar que el tono de voz no sea elevado para no interferir la labor del resto de profesionales. Respecto a la población que acude al centro para hacer un proceso de duelo, tenemos: un amplio y heterogéneo abanico de edades y niveles socio-culturales; el sexo, que es mayoritariamente femenino; y una demanda de intervención constante. Ello permite la creación de diferentes grupos de trabajo.

La toma de contacto.

Existen en el centro diferentes alternativas a la hora de acudir y demandar una primera cita. La vía de acceso puede ser telefónica, presencial, por correo electrónico o a través de la derivación de un profesional de otro centro. Esta última alternativa, y la recomendación de otro usuario, son las formas de acceso mayoritarias de cara a iniciar el trabajo en el centro. La primera toma de contacto consiste en la petición de una cita con el profesional de referencia en procesos de duelo, y es llevada a cabo por el personal del departamento de administración. El tiempo de espera para la primera cita suele ser breve, de entre una y dos semanas. En esta primera toma de contacto no se dan pautas de actuación, simplemente se atiende la demanda del futuro usuario, se piden unos datos personales básicos, se pregunta el motivo de la demanda y se le da la cita con el profesional en cuestión.

Las primeras entrevistas.

Las primeras entrevistas entre el profesional y el doliente son siempre de tipo individual. Hay personas que acuden al centro porque les han hablado de los grupos de duelo y quieren ingresar en uno de ellos. Siempre se les deja claro que es necesario realizar una serie de entrevistas individuales previas. El objetivo de estas entrevistas individuales es el establecimiento del vínculo terapéutico. Siguiendo a C. Rogers, el vínculo es entendido como el proceso en el que se trata de construir una relación humana desde la empatía y el genuino aprecio por el otro tal como es, sin valoraciones críticas o morales en torno a su valía. Al cliente se le ha de comunicar de forma genuina e inequívoca que se le comprende, se le acepta y se le aprecia, todo ello en una relación fundada en una actitud de autenticidad por parte del terapeuta que se mantiene abierto a aquél del modo más pertinente para cada momento del tratamiento; sin esta actitud la empatía y el aprecio pueden ser vividos como falsos.

El vínculo terapéutico entre terapeuta y paciente es la estrategia terapéutica principal e imprescindible para el desarrollo de un proceso de duelo curativo. Gracias al vínculo que se crea, el paciente puede sentirse acompañado, escuchado y entendido, lo que le permitirá la apertura y expresión de las emociones asociadas a un proceso de duelo. El vínculo terapéutico ofrece la protección que el paciente necesita para enfrentarse a las emociones dolorosas del duelo, así como para poder expresarlas de forma sana y saludable. Cuando algún paciente ha ingresado al grupo habiendo tenido una sola o dos entrevistas individuales con el terapeuta el resultado ha sido siempre el mismo: abandono del grupo en las primeras sesiones. Esto sucede porque el vínculo no es lo suficientemente sólido como para que el doliente se sienta con la protección necesaria para llevar a cabo el trabajo emocional, el cual se realiza en grupo y que más adelante comentaremos. Esta alianza permite, además, la posterior vinculación con los otros miembros del grupo, lo cual forma parte también de las estrategias terapéuticas a desarrollar en los procesos de duelo. El vínculo dentro del grupo y a nivel individual con el profesional es terapéutico per se, muchos pacientes refieren la imposibilidad de compartir sus vivencias o expresar sus emociones en su vida cotidiana, por la dificultad que les supone abrirse a alguien y ser realmente escuchado y comprendido. En su entorno, las personas dolientes pueden sentirse culpables a la hora de expresar emociones dolorosas, o que están incomodando a los demás con su dolor, o pueden tener miedo a que los otros le den de lado por ser pesados y puedan perder sus relaciones. Los pacientes acuden a las primeras entrevistas con una clara necesidad de ser acogidos y comprendidos en su dolor. Es por ello absolutamente básico para el proceso que el paciente salga de las primeras entrevistas con estas necesidades mínimamente atendidas.

La estrategia terapéutica en esta primera etapa de la intervención debe tener por objetivo consolidar el vínculo y la alianza terapéutica. Para ello, es recomendable permitir al paciente expresar sus emociones y su dolor en la forma que necesite hacerlo desde la primera sesión. Mostrar interés real y entender sus vivencias, acoger sus emociones, darle a entender a la persona que dispone de ese espacio para ello y que el profesional está ahí para apoyarla y permitir al paciente liberarse de su sufrimiento a través del acompañamiento en la expresión de sus emociones dolorosas. Este tipo de estrategias de intervención basadas en la escucha activa, la empatía y la presencia del profesional, son las que van a permitir consolidar un vínculo necesario para llegar a buen puerto en este proceso.

También es recomendable prestar atención a la estructura de personalidad del paciente y al canal de comunicación donde se exprese habitualmente, a fin de conseguir facilitar la conexión, la sensación de ser comprendido y el establecimiento del vínculo.

En las primeras entrevistas, el terapeuta también recoge información sobre las diferentes áreas de la vida del paciente; trabajo, ocio, pareja, familia formada, familia de origen. Respecto al área personal es importante obtener información acerca de los hábitos básicos de alimentación, sueño e higiene. Es habitual encontrarnos con que estos hábitos están desestructurados o afectados en un proceso de duelo, principalmente el sueño y la alimentación. Una de las primeras estrategias de intervención es dar pautas para estructurar de forma normalizada estos hábitos, debido a que el cansancio por la falta de sueño o por una dieta insuficiente influye en un estado de ánimo más inestable, lo cual puede acentuar las emociones asociadas al duelo, como la tristeza, el miedo o la rabia. Por tanto, vamos a controlar que estos hábitos tengan una mínima estructuración, pidiendo a la persona que cumpla un horario de acostarse y levantarse, de comidas y de ejercicio físico. En caso de que el paciente no pueda hacer ejercicio físico, es recomendable que salga a caminar una hora diaria. Con esta medida se busca que la persona se active físicamente y se encuentre cansada a la hora de dormir y, por otro lado, que no se quede encerrada en su emoción sin salir de casa.

Es habitual relacionar las emociones asociadas al duelo con procesos de depresión o ansiedad. Desde el enfoque del que escribimos estas líneas, se entiende el proceso de duelo como una reacción natural a la pérdida de un ser querido con quien tienes un vínculo afectivo. Es necesario en estas sesiones iniciales normalizar la vivencia del duelo. Para ello, se suele explicar al paciente en qué consiste el proceso que está viviendo dándole el siguiente esquema:

CONTACTO CON LA EMOCIÓN

NO CONTACTO CONTACTO TOTAL

Este esquema muestra cuál es la posición ideal ante un proceso de duelo, teniendo en cuenta dos factores principales: el contacto con las emociones dolorosas y la continuidad en la realización de tareas cotidianas. Colocarse en torno al extremo derecho implica un contacto total con la emoción en confluencia, lo que impide a la persona continuar con su vida. Es la situación característica de un episodio de depresión mayor, donde la persona se siente totalmente superada y devastada por las emociones durante un período de tiempo.

El otro extremo, el izquierdo del continuo, conlleva una negación del duelo y de las emociones asociadas que impiden la elaboración del duelo. Supone una evitación del contacto con las emociones dolorosas, lo cual impide su expresión y la elaboración del proceso de duelo. Son las personas que continúan con su vida como si nada hubiera sucedido, como si el fallecimiento del ser querido no hubiera ocurrido.

Por tanto, lo recomendable es posicionarse en torno a la zona intermedia del continuo, marcada por la elipse, de manera que las emociones asociadas al duelo puedan expresarse y por tanto se pueda elaborar el duelo, a la vez que la persona continúa con su vida – a nivel laboral, de ocio, de pareja y personal. Es un concepto que tiene su base en el Ciclo Gestáltico, el cual afirma que el ser humano se mueve en el ciclo del contacto y la retirada. La persona en primer lugar tiene una sensación, posteriormente se da cuenta de ella, se energetiza para pasar a la acción, establece contacto con el otro o con el objeto y finalmente después se retira. En el duelo, el doliente pasa por estas fases en relación a sus sensaciones y emociones respecto a la pérdida. Es necesario poder contactar con ellas y después retirarse.

Esta es la actitud que coloca a la persona en una posición óptima de cara a afrontar un proceso de duelo en líneas generales, y también de cara a afrontar la etapa emocional en particular. Obviamente es necesario tener en cuenta las características personales y el proceso de duelo que se esté llevando a cabo, con vistas a una adaptación y personalización de las estrategias terapéuticas de intervención.

La intervención grupal.

En los procesos de duelo se lleva a cabo un trabajo eminentemente emocional. Duelo viene de la palabra dolor, es un dolor físico y, ante todo, es un dolor emocional. Para poder elaborar la pérdida, es necesario elaborar el dolor emocional. Es decir, el doliente necesita vivir la pérdida, sentirla, y expresar su dolor. El grupo de duelo es el espacio óptimo en la mayoría de casos por varias razones:

Permite la expresión emocional del dolor de forma abierta, en un entorno protegido y diseñado para ello bajo la guía, el cuidado y el acompañamiento de un profesional especialista.

Proporciona apoyo y comprensión a un nivel superlativo, ya que lo que todos los miembros del grupo tienen en común es estar viviendo un proceso de duelo; por lo tanto, no existe un espacio donde la persona se pueda sentir más comprendida en su dolor. Una de las demandas que solemos encontrar en consulta de manera habitual es que el doliente no se siente comprendido por su entorno y que no es escuchado como necesitaría.

Permite la creación de redes sociales una vez finalizado el grupo, lo cual suele ser una de las carencias que arrastran los miembros al principio de la intervención; por otra parte, de este modo se satisface la necesidad de pertenencia a grupos sociales y de actividades de ocio.

Es más práctico y funcional para el terapeuta que las sesiones individuales estándar de una hora de duración, pues permite atender a varios usuarios en un espacio y tiempo determinados.

Estas razones son las que nos hacen decantarnos por esta estrategia de intervención, para desarrollar la actuación terapéutica relacionada con el trabajo emocional profundo que es la parte central, primordial, liberadora y curativa en un proceso de duelo. Los grupos formados en el centro tienen un máximo de ocho integrantes. Su duración es de diez sesiones con una periodicidad quincenal. Las sesiones duran entre dos horas y dos horas y media. El marco en el que se estructura el grupo se complementa con la sala de grupos. Es una sala que no está insonorizada, los miembros se sientan en sillas formando un círculo y permanecen sentados durante la mayoría del tiempo que dura la sesión.

Creación del clima de grupo de duelo. Sesión 1.

Al inicio de la intervención grupal, la estrategia terapéutica se encamina a crear un clima propicio, que permita la vinculación dentro del grupo y el fortalecimiento de la alianza terapéutica con el terapeuta. Por tanto, es recomendable comenzar la sesión inicial con alguna dinámica de presentación. De esta forma, los miembros del grupo se dan a conocer mutuamente a través de una metodología distendida, que relaja el ambiente y disminuye la tensión inicial y la ansiedad con la cual los miembros del grupo pueden acudir el primer día.

Aquí propongo la dinámica “La mano”. Consiste en que cada uno de los miembros, por turnos, se va presentando al resto de la siguiente forma:

El dedo pulgar. Deben decir sus datos personales básicos, como el nombre, la edad o la ciudad de procedencia.

El dedo índice. Indican cuáles son las capacidades y cualidades que considera que tiene. Se busca crear un clima distendido y conectar con las potencialidades de uno mismo.

El dedo corazón. Comentan cosas que le guste hacer. Se busca conectar con emociones agradables y positivas que sienten al hacer estas cosas.

El dedo anular. Éxitos y triunfos en su vida. En la misma línea de conexión con emociones positivas y potencialidades desarrolladas.

El dedo meñique. Esperanzas y deseos de futuro. En este último apartado se busca abrir una luz, una puerta al final del túnel que motive al paciente a enganchar en el tratamiento. Es el objetivo en sí de la terapia de duelo, liberar del dolor y dar a la persona la oportunidad de alcanzar sus esperanzas y deseos, de vivir nuevas relaciones.

Tras la dinámica de presentación se hace necesario crear un marco que de estructura, solidez y seguridad al grupo. Esto lo haremos a través de las reglas del grupo. Las reglas son pocas, claras, y suponen un compromiso para los miembros al que se deben adherir como requisito para entrar al grupo.

Como estrategia terapéutica, las reglas van a crear un marco de trabajo estructurado y protegido. La estructura y la protección son el punto de partida sobre el que edificar las estrategias de intervención en duelo, porque proporcionarán la seguridad que el doliente necesita para profundizar en su mundo emocional. Las reglas son:

– la confidencialidad.

– todos tenemos derecho a no participar si no lo deseamos.

– todos tendremos ocasión de hablar. No acaparar el tiempo.

– cuando alguien hable, los demás escucharemos.

– no móviles.

– terminar cada sesión y terminar todas las sesiones del grupo.

Tras las presentaciones y el encuadre del grupo, pasamos ya a comenzar la intervención directamente relacionada con el duelo. Para ello, lanzamos una simple pregunta:

“¿Qué os ha traído hoy aquí?”

Esta pregunta conecta al doliente con su dolor, permitiendo la expresión de emociones asociadas al duelo, objetivo esencial de estos grupos y hacia el que se dirige un buen porcentaje del conjunto de intervenciones que vamos a desarrollar en estos grupos. Además, permite al resto de miembros conocer la situación de duelo que está viviendo cada uno de ellos. La estrategia aquí se encamina al desarrollo del vínculo en el grupo, ya que hay personas que comparten el mismo duelo, por ejemplo un hijo o la pareja, lo que genera un nivel de conexión y empatía altísimo entre estos miembros, y se genera un clima de escucha y comprensión que será la base sobre la que se cimiente el grupo.

Una de las estrategias que consideramos conveniente utilizar es la realización de tareas para casa. Será una intervención habitual y común en la mayoría de las sesiones. Esta estrategia permite profundizar en el trabajo del duelo a lo largo de los quince días que pasan entre cada sesión y mantener la conexión con las emociones y el proceso que están llevando a cabo. Y es que a la hora de estructurar la intervención en sesiones quincenales existe un riesgo: la persona se puede desconectar del proceso durante este tiempo y sólo hacerlo en el transcurso del tiempo que duran las sesiones. Con las tareas para casa se busca minimizar este riesgo. Por otro lado, preparamos al paciente para la intervención en la próxima sesión, ya que en la mayoría de ocasiones, la siguiente sesión se organiza en relación a esta tarea que el paciente ha hecho a lo largo de las dos semanas intermedias. En la primera sesión, se pide a los miembros del grupo que para el próximo día traigan algún objeto que simbolice todas sus esperanzas y deseos de futuro, por ejemplo puede ser un chupete de su nieto, un viaje que deseen hacer. Esto permitirá enganchar al paciente a la intervención, motivarlo para ella y sacarlo de una posición de dolor o tristeza patológica si se encontrara anclado y fijado en ella.

Finalmente hacemos el cierre de la sesión. El cierre es importante porque es necesaria, tras el trabajo emocional, una buena retirada que permita cerrar lo que se haya abierto en cada sesión. Tras contactar con su dolor se busca que cada miembro pueda retirarse cerrado, ya que no volveremos a vernos en quince días. Para ello, proponemos un cierre que será semejante para cada sesión. Haremos una rueda, donde cada miembro pondrá una palabra a su sentimiento en el aquí y ahora, a cómo es su vivencia presente y a cómo se va después de la sesión. Por último pasamos a las despedidas. Las despedidas deben fomentar la conexión y el vínculo entre los miembros por lo que no deben ser despedidas de ritual con un hasta luego o con dos besos, para ello pedimos que cada uno se despida de forma individual con un abrazo, con un beso, o con lo que sea necesario para cada miembro si el otro está de acuerdo. De esta forma terminamos el primer día de grupo y todos los demás días.

Etapa cognitiva. Sesión 2 y 3.

La primera etapa a trabajar en un grupo de duelo tiene que ver con los estados de negación. Al iniciar un proceso de duelo podemos observar que un porcentaje importante de los casos que acuden al centro demandando ayuda se encuentran en un estado de negación respecto a su duelo.

La etapa de negación se caracteriza por ser la fase defensiva ante la pérdida. Mediante la negación el doliente anestesia el dolor ante una noticia impresionante o inesperada. Así, la persona evita el dolor de encontrarse y enfrentarse a la pérdida, de esta forma continúa haciendo planes contando con el fallecido o pensando en él como si fuera a volver en cualquier momento. Muchas personas tienen la sensación de que el fallecido está en un viaje o en unas vacaciones, y que aparecerá por la puerta en cualquier momento.

Por esta razón, la estrategia terapéutica debe encaminarse al inicio de la intervención en superar esta fase de negación del duelo, por ser irreal y entorpecer la elaboración natural del duelo. La negación pospone el hecho de enfrentarnos con la ausencia de la relación. La estrategia se puede basar en la racionalización del duelo, es decir, en hacer entender a la persona que la pérdida es real, que verdaderamente ha sucedido y que la persona no va a volver. Negación y racionalización conforman las etapas cognitivas del duelo. Una estrategia centrada en superar la negación a través de la racionalización no quiere decir que no se pueda hacer trabajo a nivel emocional en este momento del proceso. En realidad, las etapas no están estructuradas de forma cerrada o esquematizada sino que se suelen mezclar. Además, la intervención a nivel emocional es una constante a lo largo del proceso completo de duelo.

Las intervenciones que podemos llevar a cabo en torno a esta estrategia de racionalización son variadas. A continuación desarrollamos cuatro intervenciones que profundizan en esta línea.

Explicación sobre conceptos relacionados con el duelo.

Al inicio del proceso el doliente se suele sentir confundido y perdido, no entiende qué ha sucedido ni lo que le está sucediendo internamente. A veces puede llegar a sentirse culpable por no haber aceptado ya la pérdida, o por llorar delante de otros familiares o amigos. Es positivo para ellos explicarles cuáles son los sentimientos que se tienen en un proceso de duelo, cuáles son las diferentes fases por las que se pasa, y normalizar lo que están experimentando. Es aconsejable relacionar todo esto con un final del proceso donde se pueda visualizar un futuro con esperanza de cambio en torno al dolor, la ansiedad y la tristeza. Para ello, hemos elaborado un documento titulado “Las reglas del duelo”. Es un documento de una única cara que recoge un decálogo sobre lo que es adecuado y natural en un proceso de duelo, y refleja la actitud más recomendable a tener en este proceso con intención de elaborar la pérdida. Entregamos un documento a cada miembro, y dedicamos unos minutos a explicarlo y comentarlo. La idea es que la persona lo pueda colocar en un lugar visible de la casa y así tenerlo presente en su vida cotidiana. El documento es el siguiente:

LAS REGLAS DEL DUELO

(1) Todas las personas no reaccionan igual ante la muerte de un ser querido.

(2) Disimular nuestro dolor no conduce a nada positivo: bloquea la comunicación con otros familiares que pueden estar sintiendo lo mismo que nosotros.

(3) Tras la muerte de un ser querido es normal que el mundo se vuelva caótico e inseguro.

(4) Durante el duelo debe seguirse un control médico periódico para prevenir, tratar a tiempo o controlar ciertas enfermedades que pueden aparecer o empeorar.

(5) Si existen factores de riesgo de un proceso de recuperación complicado o difícil, consulte a los especialistas en duelo.

(6) Uno de los aspectos más importantes para facilitar la recuperación de los adultos que han perdido un ser querido es la educación en duelo, y la técnica más importante es la del reconfortamiento.

(7) El revivir la experiencia (la causa de la muerte o lo que condujo a ésta) facilita la integración de la realidad de la pérdida (todo lo contrario a lo que la gente suele hacer).

(8) El primer paso a dar cuando se quiere ayudar a alguien que intenta reponerse y recuperarse de la pérdida de un ser querido es el informarse, aprender la cultura del duelo.

(9)¿Se puede o no llorar? Si me golpeo la espinilla, si me quemo, si me operan, si algo me sale mal, si me roban el coche o un objeto familiar muy valioso, etc., suelo llorar con amplia libertad y plena justificación. Todas estas circunstancias son dolorosas. ¿Porqué no he de llorar entonces ante una situación que me produce un DOLOR TOTAL? Duele el alma, el pasado, el presente, el futuro. Duele la vida.

Así, no sólo se puede llorar, sino que además, es sano.

(10) Es importante recuperar nuestras actividades cotidianas en la medida de lo posible. Esto permite tomar conciencia de que nuestra vida después de la pérdida puede continuar, e incluso ser una vida más agradable de la que ahora tenemos.

Proporcionar bibliografía de apoyo al proceso.

Esta intervención continúa la línea estratégica de explicar y tomar conciencia de las vivencias y experiencias que son normales y naturales en un proceso de duelo. Además, atendemos así una demanda habitual en el doliente que pide material de lectura para profundizar en el conocimiento del proceso que está viviendo.

El relato de la muerte.

El relato de la muerte es una técnica dirigida a que la persona tome conciencia de la realidad de la pérdida. Busca integrar la aceptación de la pérdida en el doliente a través de su expresión. Esta integración es necesaria para poder superar la etapa de negación y será la puerta de entrada a la etapa emocional del duelo, donde emergen las emociones dolorosas profundas asociadas a este proceso. Cuantas más veces relata la muerte del fallecido, más real se hace su pérdida.

En el relato de la muerte se pide a la persona que reviva como si estuviera de nuevo en el suceso los últimos días y horas de la persona fallecida. Es recomendable hacer el relato utilizando el tiempo verbal presente, para aumentar la conexión con las emociones y la integración de la pérdida. La persona revive cómo fue el proceso de la muerte, dónde se encontraba ella cuando sucedió, cuáles fueron sus últimas interacciones y diálogos con la persona fallecida, de qué forma se despidió de ella, si es que pudo hacerlo. También es recomendable prolongar el relato hasta el velatorio y el entierro. Así, podemos profundizar en cómo fueron las primeras reacciones ante la muerte y chequearemos si hubo rituales de despedida o no, y cómo fue en el caso de que sí se haya hecho ritual de despedida.

La historia de la relación con la persona fallecida.

El duelo es un proceso de despedida de la relación con la persona fallecida. Es un proceso donde se dice adiós a la relación que se tuvo y en donde el doliente renuncia definitivamente a ella y a lo que le aportaba esa relación. Es positivo, en este momento del proceso, hacer un recorrido que rememore los diferentes momentos vividos en dicha relación.

Para ello podemos pedir al paciente que elija tres momentos importantes en la historia de la relación. Una vez los tenga, le pediremos que vaya conectando, de uno en uno, con ellos. Le preguntaremos por sus sentimientos en ese momento de la relación, sus pensamientos, sus recuerdos mejores y peores, sobre las cosas que hacían juntos, sobre lo que le gustaba y no le gustaba, sobre cómo se comportaba el otro con el doliente, sobre lo que le aportaba esa relación, sobre sus deseos, sobre los aspectos positivos y negativos de la relación, sobre lo que pudo aprender en esa relación. De esta forma la estrategia se encamina a racionalizar la relación, a hacer un compendio y resumen de los diferentes elementos que la componían, tanto positivos como negativos. Con esta estrategia, la persona se posiciona de modo realista ante la pérdida, va dejando atrás la etapa de negación, y comienza a conectar con las emociones dolorosas, lo que le llevará a avanzar en su proceso de elaboración de la pérdida.

Respecto a las tareas para casa en estas dos sesiones, trabajaremos con el material que hayan traído los pacientes – objetos que simbolicen sus deseos y esperanzas de futuro a lo largo de ambas sesiones -. Les pediremos que lo pongan en común con el grupo y expliquen su simbología y la importancia que le otorgan. La intención de nuestra estrategia es, por un lado, mantener la motivación al tratamiento, y por otro, conectar al paciente con su capacidad de resiliencia y sus recursos a través de sus esperanzas y deseos. Al final de la tercera sesión, pediremos a los miembros del grupo una nueva tarea, la elaboración de la biografía del fallecido. Desde el principio hasta el final deben contar, como ellos la recuerden, cuál fue la vida de la persona que han perdido. No es necesario ser exhaustivos ni contrastar datos. Este ejercicio va a permitir al paciente dar por terminada la etapa de racionalización e introducirse en la siguiente fase. Es importante la forma en que cierren esa biografía, explicar lo que implica el punto y final de la última línea de la biografía que permite ir asumiendo la pérdida y dejar atrás la negación de ésta.

Estas técnicas conforman la preparación a la siguiente etapa del proceso, la etapa emocional, que es la parte central en la elaboración de la pérdida y la que permitirá realmente aceptar y superar el duelo. Ese paso hacia la aceptación supondrá para el paciente contactar con las emociones reales y auténticas del duelo. Este paso en ocasiones es tan doloroso, o más, que la propia noticia de la muerte de la persona acerca de quien se está haciendo el duelo, ya que implica la renuncia a los mecanismos defensivos que desconectaban y anestesiaban del dolor. En este momento del proceso es lógico, por tanto, que el paciente exprese un malestar mayor y más profundo, o que lo viva como un paso atrás en su proceso. Es necesario normalizar y explicar lo sucedido, de cara a tranquilizar al paciente y a disminuir las posibles tentativas de abandono de la terapia ahora, pero, sobre todo, es necesaria la contención emocional.

Etapa emocional. Sesión 4, 5, 6 y 7.

Ahora basta de palabras.

Del centro de tu pecho abre la ventana:

Deja que los espíritus vuelen hacia dentro y hacia fuera

Rumi.

Todas las sesiones se inician con una rueda inicial, en la que los miembros del grupo irán expresando, uno a uno, cuál es su sentir y su vivencia en el aquí y ahora: la manera en que se sienten y llegan al grupo al inicio de la sesión. De esta forma, empezamos a calentar motores de cara al desarrollo de la sesión. En este momento del proceso, las estrategias terapéuticas que emplearemos tendrán la finalidad de facilitar en nuestros pacientes la expresión de las emociones dolorosas asociadas al duelo, como la rabia, la protesta, el miedo o la tristeza. De esta forma, el doliente puede elaborar el proceso de duelo sin bloquearlo, lo que ocurriría si negara o reprimiera sus emociones de dolor o desarrollase estrategias que le evitaran contactar con ellas. Es la tristeza la emoción más presente en la mayoría de personas que están elaborando un duelo. La tristeza suele asociarse a la depresión. Hay pacientes que no se permitirán expresarla y hay pacientes que se instalan en esta tristeza y la vivencian constantemente a lo largo de las horas, los días y los meses.

Siguiendo el modelo de las etapas del duelo desarrollado por Kübler Ross en 1969, la depresión se manifiesta cuando no se puede seguir negando entonces la persona se debilita, adelgaza, aparecen otros síntomas y se verá invadida por una profunda tristeza. Es un estado, en general, temporario y preparatorio para la aceptación de la realidad en el que es contraproducente intentar animar al doliente y sugerirle mirar las cosas por el lado positivo: esto es, a menudo, una expresión de las propias necesidades, que son ajenas al doliente. Esto significaría que no debería pensar en su duelo y sería absurdo decirle que no esté triste. Si se le permite expresar su dolor, le será más fácil la aceptación final y estará agradecido de que se lo acepte sin decirle constantemente que no esté triste. Es una etapa en la que se necesita mucha comunicación verbal, se tiene mucho para compartir. Tal vez se transmite más acariciando la mano o simplemente permaneciendo en silencio a su lado. Son momentos en los que la excesiva intervención de los que lo rodean para animarlo, le dificultarán su proceso de duelo. Una de las cosas que causan mayor turbación en los padres es la discrepancia entre sus deseos y disposición y lo que esperan de ellos quienes los rodean.

En esta parte del proceso se pueden observar numerosos síntomas depresivos que se dan como parte del duelo, sin constituirse necesariamente en una depresión, tales como: anhedonia, retraimiento social, apatía, desesperanza, pérdida de concentración y de la capacidad para tomar decisiones, síntomas fisiológicos como problemas de sueño y alimentación, etc.

Por estas razones, se hace necesario planificar estrategias que permitan al paciente la expresión de su tristeza, que esta fluya. La persona vive la expresión emocional durante las sesiones como un desahogo que le libera, que le disminuye el pesar, y que le tranquiliza. Poco a poco, estos síntomas depresivos irán aliviándose. Si a ello le sumamos técnicas que permitan el consuelo y el reconfortamiento, la persona además puede sentirse acompañada y apoyada por su grupo y por su terapeuta. Las intervenciones que llevaremos a cabo para la expresión emocional serán variadas. Permitirán la expresión de la tristeza y la pena, también el miedo, la rabia o la culpa que van asociadas en este proceso. Realmente estas emociones se están expresando desde el inicio del proceso, ya en la primera sesión son apreciables de forma clara. La diferencia radica en que ahora se convierten en el centro de nuestra intervención terapéutica. Algunas de las intervenciones que realizamos para permitir la expresión emocional son:

El trabajo con fotos.

El trabajo con música.

La silla vacía.

La carta de despedida.

Las cartas para expresar la rabia.

El ejercicio físico.

El contacto físico.

El reconfortamiento.

1. El trabajo con fotos.

Buscamos conectar al paciente con las experiencias y vivencias compartidas con la persona de la que se despide y para ello, hacemos uso de fotografías. Pedimos a la persona que busque fotos de los diferentes momentos de su relación y las traiga al grupo. Una vez aquí le invitaremos a compartirlas con el resto de miembros y a que vaya explicando lo que sucedía en aquella época en su relación, cómo era, cómo se sentía, los recuerdos que le trae. En todo momento iremos guiando al paciente hacia su mundo emocional preguntándole qué siente al recordar cada experiencia, cómo lo vive. Le pediremos que permanezca un tiempo mirándolas y que se deje llevar por las emociones que van fluyendo, sin oponerse ni luchar. Para ello, podrá apoyarse en sus compañeros de grupo y en el terapeuta, quienes están prestándole su atención y su ánimo.

2. El trabajo con música.

Esta intervención es similar a la técnica del trabajo con fotos. Algunas personas refieren conectar con sus emociones más fácil y profundamente a través de la música. Esto es debido a que los canales perceptivos juegan una influencia directa con la comunicación emocional, pudiendo encontrar personas que tengan más desarrollada su capacidad de conectar emociones a través del oído, por ejemplo. Debemos tener en cuenta el canal perceptivo favorito del paciente si nuestra meta es la expresión emocional. Para las personas que conectan mejor a través del oído es recomendable utilizar música. Estas personas tienen canciones o tipos de música que les recuerdan diferentes etapas de su relación o que asocian a momentos concretos que han vivido, por ejemplo esto sucede habitualmente con viudas. Muchas de ellas refieren que no han podido volver a escuchar estas canciones que en el pasado escuchaban junto a su pareja o que si lo han hecho les ha hecho sentir un gran dolor. Pueden ser canciones o músicas asociadas a algún momento concreto de su relación, como la época en la que bailaban juntos. A ellas les propondremos que se traigan esas canciones y les permitiremos escucharlas en el grupo, en un clima de apoyo y contención. Los resultados suelen ser beneficiosos con este tipo de técnicas en lo que se refiere a la expresión de tristeza y también de miedo, ya que algunas personas comentan que sienten temor al pensar en volver a escuchar música, con lo que le estamos permitiendo expresar y enfrentar sus miedos con la protección del grupo y del terapeuta.

3. La silla vacía.

Esta es una técnica desarrollada en primer lugar por Fritz Perls, el padre de la psicoterapia gestáltica. Consiste en colocar una silla vacía frente a la persona que va a realizar el trabajo. En esta silla se sentará a la persona acerca de la que está haciendo el duelo. El objetivo de la intervención es proporcionar un espacio al paciente en el que poder llevar a cabo una despedida lo más real y emocional posible. De esta manera, podrá expresar abiertamente su dolor e integrar todo el proceso llevado a cabo hasta ahora. Durante esta intervención el paciente se enfrenta a sus miedos y a su tristeza y permite que fluya abiertamente. Es un ejercicio intenso y potente, que demanda una gran confianza del paciente en el grupo y en el terapeuta para poder ser realizado. La capacidad liberadora es muy grande, ya que muchos pacientes se quejan de no haber podido despedirse de la persona como hubieran querido y esto les genera pesar y culpabilidad. Para realizar este ejercicio, es necesario que el paciente conecte, previamente, con sus emociones, por lo que es recomendable dedicar un tiempo para ello, previo al ejercicio. Pediremos al paciente que cierre los ojos, que conecte con las emociones, que se deje llevar por ellas, y que cuando abra los ojos, la persona fallecida estará sentada enfrente de ella y podrá decirle todo aquello que necesite para despedirse de ella, ya que será la única oportunidad que tenga para hacerlo. Esta etapa previa es necesaria para preparar el ejercicio de manera que se genere la activación emocional suficiente para liberar el dolor que el paciente guarda en su interior.

4. La carta de despedida.

Una de las tareas que pediremos a los miembros del grupo para hacer en casa es una carta de despedida. Con esta intervención comenzamos la parte final de la etapa emocional e iniciamos el paso a la última etapa, la del cierre. Por tanto, será una intervención a llevar a cabo en las últimas sesiones de esta fase del proceso. Invitaremos a los pacientes a escribir una carta donde expresen aquellas cosas que necesiten decirle al fallecido, o aquello que no pudieron decir en la despedida real, bien porque no se despidieron, bien porque la despedida resultó ser insuficiente. En esta técnica de intervención, el asunto de mayor importancia es cómo se hace el final de la carta. Es necesario que al final de la carta, el doliente se despida con un “adiós” o un “adiós para siempre”. Buscamos que la persona definitivamente renuncie a esa relación, renuncie a recuperar a la persona, y acepte que se ha marchado y que no va a volver. Esto es lo que le permitirá dejar marchar al fallecido y aceptar su pérdida. Cada miembro del grupo leerá la carta uno por uno, mientras el resto permanecerá en silencio escuchando y dispuesto para apoyar y proteger a la persona en lo que necesite.

Las cartas para expresar rabia.

La rabia es una emoción esencial dentro del proceso de duelo, como ya hemos comentado. En el marco de referencia en el que se ubica nuestra intervención, no es posible hacer un trabajo grupal en profundidad con esta emoción. Sin embargo, es necesario dar recursos al paciente para permitir la expresión sana de esta emoción. Para que la rabia se exprese de forma saludable, es necesario advertir al paciente que debe seguir tres sencillas normas para hacerlo: no dañar a nadie, no dañar a ninguna cosa, y no dañarse a sí mismo. Le proponemos para hacerlo que conecte con esta emoción y escriba una carta donde la pueda expresar y canalizar fuera de sí mismo. Si después de escribirla aún sigue sintiendo la rabia, le invitaremos a romper la carta en mil pedazos y así continuar con la expresión de esta emoción. Además, esta será una intervención que el paciente podrá hacer por sí mismo en su casa o en su vida cotidiana, de manera que pueda mantener el contacto y la expresión de esta emoción de forma sana y saludable.

6. El ejercicio físico.

En relación a la técnica anterior y como complemento a ésta, una pauta que solemos invitar a llevar a cabo a todos los pacientes es la realización de ejercicio físico de manera habitual, como método de canalización de la rabia. En torno a dos o tres veces por semana, les recomendamos salir a correr o a practicar algún deporte de golpeo, como fútbol, tenis o padel. Si es el caso de una persona mayor con dificultades para practicar estos ejercicios la recomendación consistirá en salir a andar de 30 a 60 minutos diarios. De esta forma, además de hacer ejercicio físico, se busca sacar a la persona de su casa si está instalada en la tristeza y la apatía, como posición de afrontar el duelo.

7. El contacto físico.

Más que una técnica, el contacto físico es un principio en nuestra forma de entender el trabajo de duelo. Desde la primera sesión invitamos a los miembros del grupo a contactar físicamente, a sentirse con libertad de tocar la mano o el hombro del compañero, siempre que esto esté bien para el otro. Al igual que algunas personas contactan con sus emociones más profundamente mediante la vista o el oído, otras personas lo hacen mediante el contacto físico. Además, con esta apertura al contacto contribuimos a crear un clima de cercanía, protección, seguridad y apoyo, que fortalecerá el vínculo terapéutico dentro del grupo.

8. El reconfortamiento.

Como dicen Zurita y Chías, todo trabajo emocional debe terminar en un reconfortamiento. El reconfortamiento es la transmisión de un soporte afectivo de mayor o menor intensidad, a través del contacto físico del terapeuta o de una figura terapéutica (como puede ser un compañero de grupo, o un co-terapeuta), dentro del espacio de terapia. A través de ese contacto físico, se le ofrece un soporte afectivo: un amor incondicional real de mayor o menor intensidad, por el que el paciente no tiene que hacer nada especial.

Después de cada trabajo emocional, o cuando el paciente sienta la necesidad de apoyo físico y contención emocional, puede pedir ser reconfortado por cualquier miembro del grupo, si está bien hacerlo así para ambos. Esta será una técnica básica y principal en nuestro enfoque estratégico, pues el reconfortamiento proporciona la seguridad, el consuelo y el apoyo emocional que el paciente necesita para poder hacer frente al dolor del duelo. El reconfortamiento no tiene una única forma, puede ser un acercamiento que permita poner una mano en la pierna del paciente, o en su espalda, o un abrazo intenso de varios minutos de duración. Es una técnica con un gran poder curativo desde la expresión y la recepción de amor entre dos personas.

Etapa de cierre. Sesión 8, 9 y 10.

En esta etapa final del grupo, llevamos a cabo una intervención que permita al doliente cerrar las heridas que ha ido abriendo a lo largo del proceso. La estrategia terapéutica tiene como meta que la persona cierre estas heridas, renuncie a la relación que tenía con la persona fallecida y haga lo que necesite para quedarse en paz consigo mismo. Para ello, centramos nuestra intervención en tres áreas que conforman las fases de la etapa de cierre: el perdón, los agradecimientos y los nuevos apegos.

1. Carta de perdón.

Pedimos a cada miembro que haga un repaso completo de toda la relación con la persona fallecida, poniendo su atención en recordar los momentos o situaciones donde hiciera algo de lo que ahora se lamente o arrepienta. Hacer un listado de las situaciones donde sienta que le falló a la otra persona, y de las que necesite disculparse. También se puede hacer un repaso de los momentos donde se haya sentido herido, decepcionado o dolido con esta persona por algo que ella hubiera hecho. Después, invitaremos al paciente a escribir una carta donde recoja todas estas situaciones. Le pediremos que reflexione sobre cada situación escrita, y que decida si quiere pedir perdón, si prefiere no hacerlo y si quiere o no perdonar al otro por aquello que sucedió. Pero debe ser algo que decida en cada una de las situaciones, y después debe escribirlo. Esta es una tarea que invitaremos al paciente a realizar en casa y a traerla hecha al grupo. Una vez realizada, le ofreceremos la oportunidad de compartirla con el resto.

2. Carta de agradecimientos.

La carta de agradecimientos sigue la misma metodología de desarrollo que la intervención anteriormente explicada, la carta de perdón. Es una tarea para hacer en casa. La diferencia radica en que la temática aquí es el agradecimiento. Por ello, invitaremos a pensar en todos aquellos momentos y situaciones concretas que el doliente puede agradecer a la persona fallecida, haciendo un repaso a lo largo de toda la relación, de principio a fin. Le pediremos que escriba la carta y de las gracias por cada momento de uno en uno, y por cada situación vivida que quiera agradecerle. Finalmente, también invitaremos a leer la carta y compartirla con el grupo.

Con estas dos intervenciones, seguimos una estrategia de intervención que permite a la persona ir alcanzando las metas propuestas para esta etapa de la terapia. Los participantes del grupo dicen quedarse aliviados y tranquilos, con la sensación de estar en paz, con serenidad después de hacer estos ejercicios. Esto es debido a que les proporcionamos la oportunidad de decir aquello que no pudieron o no quisieron en su momento, lo cual ahora es necesario hacer para poderse vaciar en lo que respecta a su proceso de duelo.

3. Dibujo del futuro.

Esta intervención se enmarca dentro de las estrategias terapéuticas relacionadas con los nuevos apegos. Invitaremos al paciente a hacer un dibujo de su futuro: le animaremos a que plasme en el dibujo sus deseos, sus ilusiones y sus esperanzas de futuro, tal como los sienta y los visualice. De esta forma, buscamos generar una imagen que recoja todo aquello que le invite a seguir viviendo y disfrutando de ello. Algo que se convierta en una motivación para el paciente, y en un nuevo objeto o relación en el que pueda enfocar y canalizar el amor y la energía que antes invertía en la relación de la que se acaba de despedir. Como estrategia de cierre en un proceso de duelo, es indispensable dedicar al menos una sesión a analizar, junto al paciente, hacia donde va a dirigir la energía que ha invertido hasta ahora en la relación de la que se despide. La necesidad radica en evitar posibles recaídas en estados emocionales dolorosos, al volver a enfocar la atención o energía de nuevo en lo mismo. Por otro lado, es una decisión natural y adaptativa, que permitirá a la persona por una parte continuar con su vida, y por otra desarrollar relaciones sanas y satisfactorias que le enriquezcan y le permitan continuar su crecimiento personal.

4. Fantasías y visualizaciones dirigidas.

Las fantasías y visualizaciones dirigidas suponen imaginar una situación que se desea alcanzar, con rasgos positivos. El ejercicio se realiza durante unos minutos, y se hace con los ojos cerrados para mejorar los detalles y el nivel de concreción de la situación deseable, lo que redunda en mejores resultados. Generalmente se tratará de trabajar con las dificultades que presenta el doliente. Esta intervención se enmarca dentro de la misma línea estratégica que los dibujos del futuro, en relación a preparar al doliente para afrontar la vida después de la elaboración del duelo. Se puede realizar una visualización de sí mismo imaginándose logros o situaciones de bienestar social, personal o familiar que resuelven la tendencia, que a menudo estaba larvada, de “lealtad” al ausente desde el mantenimiento del malestar. Imágenes o fantasías que integren, en definitiva, un permiso para sentirse progresivamente mejor en su propia vida.

Rituales de despedida.

Un último aspecto a destacar en relación a los procesos de duelos son los rituales de despedida. Los rituales ayudan a manejar los sentimientos que emergen en un proceso de duelo y permiten el cierre del proceso.

Siguiendo a E. Childs- Gowell, los rituales son acciones diseñadas específicamente, ya sean físicas o mentales, que se usan para cambiar nuestra percepción de la realidad. A menudo, comienzo a realizar un Ritual antes de que me dé cuenta del significado que implica. Cada Ritual que tiene un significado absoluto y profundo para quien lo realiza tendrá como resultado una transformación de personalidad y parecerá magia. Los rituales me ayudan a reconocer y utilizar flujos de energía – recuerda que los sentimientos son energía. Un Ritual puede ser tan sencillo como encender una vela o poner flores en un jarrón o tener algún pensamiento especial. En el ritual creas un acontecimiento pequeño para reflejar acontecimientos mayores en tu vida. Un Ritual de duelo te permitirá mover energía y experimentar una transformación de tu relación con la persona perdida.

Los rituales de despedida son potentes estrategias que buscan cerrar las heridas abiertas durante el proceso de duelo. Por ello, recomendamos a todos los pacientes con los que trabajamos diseñar un ritual concreto para el duelo acerca de la relación que están haciendo, como última tarea. Les invitamos a terminar el proceso yendo al cementerio o al lugar donde esparcieron las cenizas del difunto. Si no han esparcido sus cenizas, les recomendamos que lo hagan, insistiendo en la importancia de este hecho. Algunas personas escriben cartas, otros poemas, ponen alguna música especial, se deshacen de algún objeto con valor simbólico o lo queman. Es muy recomendable hacer estos rituales de despedida acompañados de los familiares más cercanos. Se busca con este ejercicio decir adiós definitivamente en compañía de los seres queridos o más allegados.

Como indicábamos en el resumen, la meta de las estrategias terapéuticas en los procesos de duelo se concentra en conseguir que el doliente recuerde a la persona fallecida con serenidad, alegría y amor en lugar de hacerlo desde la tristeza, el miedo, la rabia o la culpa. Este amor es la energía de la que se llena la persona tras el vacío de la etapa emocional, y le coloca en una posición en la que es capaz de amar y desarrollar nuevos vínculos de forma sana.

En definitiva, nuestro interés consiste en que se restaure esa rueda de la vida que pasa por aceptar la pérdida, expresar el duelo, adaptarse a una vida distinta y orientarse hacia nuevas relaciones.

Bibliografía.

Bowlby, John, “Vínculos afectivos: Formación, desarrollo y pérdida.” Ediciones Morata. 1979.

Childs- Gowell, Elaine. “Rituales para un buen duelo”. Society Hill. 2003

Kübler Ross, Elisabeth, “Sobre la muerte y los moribundos”. Grijalbo. 1993.

Peñarrubia, Francisco, “Terapia Gestalt. La vía del vacío fértil”. Alianza Editorial. 1998.

Perls, Fritz. “El enfoque