Implicaciones neurobiológicas del trauma e implicaciones para la psicoterapia (PARTE II)

Parte I | Parte II

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS.

Diferentes autores proponen una secuencia de etapas necesaria para el tratamiento de las personas que han sido sometidas a traumas severos o acumulativos. En el cuadro de abajo expongo una comparación entre las etapas propuestas de Judith Herman en relación con las etapas propuestas por Eric Berne de manera que podamos emparejar los distintos enfoques:

Tabla 1: Comparación entre las etapas terapéuticas propuestas por Judith Herman (1994) y Eric Berne (1961).

En el abordaje original de los fenómenos postraumáticos y disociativos, Janet (1925) distinguía tres fases en el tratamiento del TEPT:

Contención, estabilización y reducción de síntoma.

Modificación de los recuerdos traumáticos.

Integración y rehabilitación de la personalidad.

En esencia, estas tres fases recogen e incluyen las etapas que Herman (1994) y Berne (1961) proponían. El objetivo del tratamiento del TEPT es ayudar a la persona a vivir en el presente, sin comportarse o sentirse de acuerdo a exigencias irrelevantes que pertenecen al pasado. Psicológicamente, significa que hay que situar las experiencias en TIEMPO Y LUGAR PASADO y distinguirlas de la realidad presente. No obstante, la sobreactivación, las revivencias intrusivas, el entumecimiento y la disociación continúan confundiendo el presente con el pasado.

La estabilización consiste en aprender cómo interpretar correctamente los fragmentos sensoriales intrusivos de la experiencia traumática. En los pacientes de TEPT es crítico etiquetar qué está ocurriendo en sus cuerpos y ayudarles a entender y procesar su experiencia somática; es útil reencuadrar muchas de sus conductas como síntomas de haber sido desbordados por las sensaciones físicas asociadas al trauma.

En lo que resta del artículo me centraré primordialmente en los aspectos de la preparación del paciente (Fase I: Contención, estabilización y reducción de los síntomas) para poder tratar posteriormente los recuerdos traumáticos, dada la limitación del espacio, y por el énfasis en los aspectos relacionados con la hiperactivación del sistema neurobiológico, objeto del presente texto. En el abordaje de los fenómenos de hiperactivación del SN del paciente traumatizado hemos de afrontar con carácter primordial los fenómenos de regulación de los afectos; dado que, como señalaré posteriormente, tanto la sobre como la hipoactivación del SNA impiden el funcionamiento del hipocampo y el córtex y, por tanto, dificultan asimilar e integrar la experiencia para traducirla a una memoria explícita; en términos de Análisis Transaccional, el Adulto del paciente no está catectizado y la persona no tiene un contacto suficiente con la realidad actual y con el terapeuta como figura reparadora. El entrenamiento en la Regulación Emocional consiste en identificar, etiquetar y alterar los estados emocionales. El terapeuta anima al paciente a sentir los detalles de lo que experimenta físicamente, localizando las sensaciones asociadas a las emociones en su cuerpo.

Schore (1994) define la autorregulación diferenciando entre formas interactivas y no interactivas; describiendo la autorregulación tanto como “regulación interactiva en un contexto interconectado vía interpersonal” como “autorregulación en un contexto autónomo a través de una psicología intrapersonal”. Cuando ha desarrollado por completo la autorregulación, el paciente puede observar, articular e integrar las reacciones sensomotoras por sí mismo así como emplear las relaciones para autorregularse.

Una terapia centrada en una relación de contacto (Erskine, 1999), que trabaja con el sistema sensomotor, afirma que la relación terapeuta-paciente sirve para regular y modular la estimulación. El terapeuta actúa, al igual que la madre, como un “Córtex auxiliar” para el paciente, ayudándole a calmarse y regular la intensidad de sus respuestas afectivas. Después de lograr esto el terapeuta, el paciente aprende capacidades para autorregularse, como auto-observarse y rastrear las reacciones sensomotoras. A través de este proceso, ayuda al paciente a cambiar desde estados de parálisis e hiperactivación a una participación completa en la interacción social.

Una terapia que trabaje con el sistema sensomotor ha de perseguir:

Regular los estados afectivos y sensomotores a través de la relación terapéutica;

Enseñar al paciente a autorregularse a través de una atención consciente que contacte, rastree y articule los procesos sensomotores de manera independiente.

Lo primero facilita lo segundo y lo segundo facilita la asimilación de las reacciones sensomotoras. Como observa Schore (1994) la regulación interactiva del terapeuta sobre los estados del paciente le capacita para empezar a etiquetar verbalmente la experiencia afectiva (y sensomotora). La regulación interactiva proporciona las condiciones para que el paciente pueda contactar de manera segura, describir y regular su experiencia interna.

En el mismo sentido Erskine (1993) señala:

La disociación empieza porque las personas que rodean al individuo fallan en proveer las funciones nutricias y restaurativas necesarias. En muchas situaciones de incesto, al niño se le ha dicho que “le gusta eso”, o bien el niño se aparta y los adultos ignoran su depresión. Sin sintonía, validación y transacciones empáticas de una persona significativa, el niño hace todo lo que puede para esconder esos sentimientos, necesidades y recuerdos, hasta el punto de no volver a darse cuenta de su necesidad de relaciones. Éste es el proceso del ego y la disociación… Con el contacto completo externo e interno, las experiencias son continuamente integradas. Las defensas interrumpen el contacto e impiden la conciencia interna y/o externa. El contacto es, por lo tanto, el medio a través del cual se puede disolver la disociación y las experiencias traumáticas encapsuladas, las necesidades y los sentimientos escondidos pueden ser integrados en un sentido del Yo cohesionado -Ego Neo-Psíquico- (p. 185).

Las personas afectadas por traumas lo están por la experiencia sensomotora de la vivencia traumática. Cuando la experiencia sensomotora está perturbando o abrumando a la persona, la regulación cortical consciente superior-inferior (“top-down processing”) puede permitir al paciente calmarse, modular el grado de estimulación o de desorganización del sistema, pero no efectúa su asimilación completa (Schore, 1994). La experiencia y estimulación traumática de los niveles emocional y sensomotor pueden ser redirigidos por un control de inferior-superior (“bottom up processing”), pero no tienen lugar el procesamiento, la digestión y asimilación de las reacciones sensomotoras al trauma.

En una psicoterapia sensomotora se implica la dirección superior-inferior para apoyar, más que para manejar, el procesamiento de la experiencia. Se pide al paciente queobserve atentamente (mindfullness), un proceso superior-inferior, la secuencia de las sensaciones físicas e impulsos (procesamiento sensomotor) a medida que se producen en el cuerpo, y que aparte temporalmente las emociones y pensamientos que vienen, hasta que las sensaciones e impulsos se resuelvan en cuanto a estabilizarse en el cuerpo. El paciente aprende a observar y seguir las reacciones sensomotoras no asimiladas (primariamente, la estimulación y las reacciones defensivas) que fueron activadas en el momento del trauma. El procesamiento inferior-superior dejado a su voluntad no resuelve el trauma, pero si el terapeuta guía al paciente para que emplee la función cognitiva del rastreo y articulación de la experiencia sensomotora, mientras inhibe voluntariamente la consciencia de las emociones, el contenido y el pensamiento interpretativo, el paciente puede asimilar la experiencia sensomotora. Posteriormente, es crucial que se implique la dirección cognitiva para ayudar al paciente a aprender a autorregularse. Para implicar este procesamiento cognitivo del paciente es imperativo que exista una relación terapéutica específica. Como he señalado, de manera similar a la interacción de la madre con el niño, el terapeuta ha de actuar como un “cortex auxiliar” (Diamond y otros, 1963) para el paciente a través de la observación y articulación de su experiencia sensomotora hasta que él sea capaz de apreciar, describir y rastrear estas experiencias por sí mismo. Tal comunicación relacional es un proceso de “regulación psicobiológica interactiva”, que asemeja la sintonía e interacción de la madre con los estados fisiológicos y emocionales del niño (Schore, 1994). En términos de análisis transaccional, el paciente observa con su Adulto la fenomenología de la experiencia psicofisiológica fijada en el estado del yo Niño; la observación es posible cuando el terapeuta mantiene una relación de contacto pleno y presente, transmitiendo protección y comprensión al paciente para que este pueda estar en contacto con su experiencia interna y reintegrar los aspectos del self que fueron apartados de la consciencia.

El procesamiento inferior-superior actúa el primero en las situaciones de emergencia, cuando cortocircuitar el córtex es una ventaja al mismo tiempo que activar el patrón motor directamente desde el tallo cerebral, el sistema límbico y la amígdala.

Ante la amenaza las defensas físicas pueden ser activas (luchar, huir, levantar un brazo para evitar un golpe, etc.); los sentidos se vuelven hipersensitivos para percibir mejor el peligro; pero cuando las defensas activas no son posibles o eficaces son reemplazadas por defensas pasivas tales como la sumisión, obediencia o quedarse helados (Nijenhuis & Van der Hart, 1999); así por ejemplo, el perro que es vencido por el otro perro agresor salva su vida quedándose inmóvil. En casos de abusos, las defensas activas incluso empeoran el peligro y son menos adaptativas que las pasivas.

Los movimientos físicos defensivos interrumpidos o inefectivos pueden perturbar la capacidad global de procesamiento sensomotor, de manera similar a como una emoción suprimida perturba la capacidad global de procesamiento emocional. Los patrones ineficaces de respuestas sensomotoras pueden volverse habituales, afectando negativamente el intercambio normal y saludable entre el procesamiento superior-inferior e inferior-superior, y contribuir de esta forma a la persistencia de los síntomas traumáticos.

Cuando la estimulación permanece en una zona óptima, una persona puede contener y experimentar (de manera no disociada) los afectos, sensaciones, las percepciones y pensamientos que ocurren dentro de esta zona, y puede procesar la información de manera efectiva. En esta zona, la modulación ocurre de manera espontánea y natural.

Cuando la respuesta de lucha-huida es efectiva, la hiperactivación se utiliza a través de la actividad física (Levine, 1997) para defenderse y recuperar el equilibrio del organismo. Van der Kolk (1996) señala que, en las personas traumatizadas, se dispara con facilidad la hiperactivación, provocándoles ser incapaces de confiar en sus sensaciones corporales para advertirles de la amenaza, y cesar la alerta cuando se ha tomado una acción apropiada, perturbando las respuestas efectivas.

Fig.2. Modelo de modulación: Zona de Activación Óptima.

Según el Modelo de Modulación:

Como afirma Siegel (1999) la actividad excesiva de la rama parasimpática lleva a procesos incrementados de conservación de la energía, manifestados como disminución de la tasa cardíaca y de la respiración y una sensación de adormecimiento y de ·encerrarse· dentro de la mente.

Esta hipoactivación se puede manifestar como entumecimiento, embotamiento de las sensaciones corporales internas, lentitud de las respuestas musculares y disminución del tono muscular, especialmente en la cara (Porges, 1995). Aquí el procesamiento emocional y cognitivo también está interrumpido, no por la hiper, sino por la hipoactivación.

Tanto el hiperarousal como el hipoarousal conducen a la disociación. En el hiperarousal, la disociación tiene lugar debido a la intensidad y ritmo acelerado de las sensaciones y las emociones que colapsan el procesamiento cognitivo de manera que la persona no puede estar presente en la experiencia actual. En el hipoarousal, la disociación se manifiesta como una capacidad reducida para sentir incluso eventos insignificantes, una incapacidad para evaluar situaciones peligrosas con precisión o pensar con claridad, y falta de motivación. El cuerpo, o una parte del cuerpo se entumece y la víctima puede experimentar una sensación de “abandonar el cuerpo”. Síntomas de debilitación adicionales y a largo plazo pueden ser “constricción emocional, aislamiento social, retirada de las obligaciones familiares, anedonia y una sensación de extrañeza (Van der Kolk, 1987) junto con “depresión y falta de motivación, reacciones psicosomáticas o estados disociativos”. Estos síntomas son reminiscencias de las defensas pasivas.

La persona traumatizada permanece fundamentalmente en la zona de arriba o de abajo de los parámetros de la Zona de Arousal Óptimo, o alterna incontrolablemente entre ambos parámetros. Esta alternancia bifásica se convierte en el parámetro nuevo después del trauma.

Fig. 3. Los extremos o la alternancia bifásica de la “zona de arousal” de la persona traumatizada.

Cuando una persona está fuera de la zona óptima del espectro, los niveles superiores de procesamiento –procesamiento cortical- están incapacitados, y el procesamiento holístico es reemplazado por una acción refleja del sistema inferior-superior. El nivel superior de procesamiento integrador (cognitivo) es reemplazado por un “nivel inferior” de respuesta refleja (sensomotora).

El terapeuta debe cultivar en el paciente una consciencia aguda acerca de sus sensaciones internas, primero a través de la interacción terapéutica en la que el terapeuta observa y contacta los estados sensomotores; y segundo, a medida que el paciente mismo aprecia sus sensaciones internas sin ser despertadas por el terapeuta.

En este abordaje, el terapeuta pide al paciente que describa cómo experimenta en su cuerpo las emociones o las cogniciones negativas.

A través de esta consciencia y de la habilidad para la descripción verbal, el paciente aprende a distinguir las variadas y sutiles diferencias de cualidad de las sensaciones. Desarrollar un vocabulario preciso de las sensaciones ayuda al paciente a expandir su percepción y procesar sus sensaciones físicas en la misma manera que las palabras que describen emociones ayudan a su percepción y procesamiento.

A medida que el paciente describe sus síntomas o experiencias traumáticas, el terapeuta ha de observar su nivel de arousal, chequeando tanto el hipo como el hiperarousal. La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a mantener el arousal en los límites óptimos del Modelo de Modulación, accediendo al material traumático suficiente para ser procesado pero no tanto que el paciente se disocie y no pueda procesar.

Cuando el paciente alcanza niveles muy elevados o demasiado bajos, se pide al paciente que pase por alto sus sentimientos o pensamientos y en su lugar siga el desarrollo en detalle de sus sensaciones físicas y movimientos hasta que las sensaciones se fijen y los movimientos se completen por si solos (sin control consciente, solo observándolos). De esta manera, el terapeuta actúa como un cortex auxiliar, modulando interactivamente el nivel de activación, cuidando que el paciente no se vaya demasiado fuera del nivel óptimo de activación. Al mismo tiempo, el paciente desarrolla su capacidad propia para autorregularse, a medida que aprende a limitar la cantidad de información que debe procesar en cada momento dado; esto le protege de sentirse abrumado y colapsado por la información interna. Por ejemplo, cuando el paciente describe un trauma experimentando pánico, el terapeuta le pide que deje de lado el contenido y sienta el pánico simplemente como sensación corporal. Cuando el paciente informa de sus sensaciones, el terapeuta le pide que continúe observando su desarrollo. Solo cuando el paciente fija la experiencia sensomotora, continúa describiendo el contenido e incorpora el procesamiento emocional y cognitivo.

El terapeuta debe aprender a observar de manera muy precisa la organización, momento a momento, de la experiencia sensomotora del paciente, centrándose en cambios sutiles (color de la piel, dilatación de las pupilas, tensiones sutiles) y cambios más obvios (giros del cuello, tensión en la columna, apretar el puño,…). El paciente no advierte habitualmente estas experiencias sensomotoras hasta que el terapeuta las destaca “contactándolas” con una frase tal como “parece que tu mano está tensa”.

La observación consciente del paciente aumenta su capacidad para autorregularse. Esta observación consciente es un estado de consciencia que se dirige al aquí y ahora de la experiencia interna, simplemente con la intención de observar, en lugar de cambiar la experiencia. La observación consciente es una manera de implicar el procesamiento cognitivo.

Para enseñar la observación consciente, el terapeuta hará preguntas que requieren de la observación: “¿Qué sientes en tu cuerpo?”, “¿Dónde sientes esa tensión?”, etc.Estas preguntas ayudan al paciente a permanecer en el aquí y ahora y no disociarse; además, le mantienen lejos de imbuirse en la experiencia traumática, pidiéndole que informe de lo que siente desde la posición de un Yo Observador (Adulto), un ego que “tiene” una experiencia en su cuerpo, en lugar de “ser” esta experiencia corporal.

El terapeuta puede aliviar el estrés intenso que produce experimentar las sensaciones físicas de las que se disocian y experimentar el cuerpo como adormecido o anestesiado, ayudando al paciente a experimentar la secuencia somática de una respuesta defensiva activa. Posteriormente, el paciente puede acceder a la sensación sin disociarse o sentirse perturbado.

Tal como afirma Van der Kolk (1996) una vez que se puede hacer lo que no se pudo durante el trauma, una vez que se ponen en marcha las acciones que se necesitaban para protegerse, y una vez que se es capaz de centrarse y reconectarse de manera profunda y organísmica, se cambia; el trauma deja de ser interesante.

Los pacientes necesitan practicar técnicas de estabilización, que les ayuden a enraizarse cuando sienten hiperactivación o se sienten disociados, tales como cambiar de postura y apreciar las sensaciones de sentirse de pie en el suelo, mirar alrededor de la habitación e identificar objetos familiares. Es útil emplear diferentes modalidades sensoriales: tacto, vista, oído, olor, etc.

Una vez que el paciente ha aprendido a autorregular y ha desarrollado su Yo Observador (Adulto), una técnica podemos acompañar al paciente hacia la redecisión en un trabajo regresivo en el que pueda reexperimentar la elaboración de las viejas decisiones de guión y, reconsiderando su funcionalidad adaptativa en su situación actual, adoptar una decisión nueva que le permita manejar si situación vital con una flexibilidad y opciones más funcionales.

Una técnica también útil para la desensibilizar y reprocesar los recuerdos traumáticos es EMDR (Eye Movement Dessensitization and Reprocessing: Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares). Los eventos fisiológicos son aparentemente contrarrestados por los movimientos oculares en sí mismos (u otras formas de estimulación rítmicas bilaterales), que podrían restablecer el equilibrio excitatorio/inhibitorio del SNA, permitiendo que la información “congelada” sea desensibilizada, procesada e integrada adaptativamente (Shapiro, 1989). La metodología EMDR funciona como una forma de Procesamiento Acelerado de Información que puede desbloquear el sistema de procesamiento de información del cerebro.

El arte, EMDR, el movimiento y el juego activan el hemisferio derecho.

REFERENCIAS

Erskine, R. G., Moursund, J. P. & Trautmann, R.L (1999). Beyong Empathy. A Therapy of Contact-in-Relationship. Nueva York: Brunner/Mazel.

Erskine, R. G., & Trautmann, R. L. (1996, 1997a). Methods of an integrative psychotherapy. En R.G.Erskine, Theories and methods of an integrative transactional analysis: A volume of selected articles, pp. 20-36.San Francisco:TA Press.

Erskine, R. G., & Trautmann, R. L. (1993, 1997b). The process of integrative psychotherapy. En R. G. Erskine, Theories and methods of an integrative transactional analysis: A volume of selected articles,pp. 79-95. San Francisco: TA Press.

Erskine, R. G. (1993). Inquiry, Attunement and Involvement in the Psychotherapy of Dissociation (La Importancia de la Toma de Datos, la Sintonía y la Implicación en la Psicoterapia de la Disociación).TAJ, 23, 4

Herman, J.L. (1994). Trauma and Recovery. Nueva York:Harper & Collins Publishers.

Ogden, P. & Minton, K. (2000). Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Processing Traumatic Memory.

Parnell, L. (1999). EMDR in the treatment of Adults Abused as Children. Norton: Professional Book

Rothschild, B. (2000). The Body Remembers. The psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. Norton: Professional Book

Shapiro, F. (1995). Eye Movement, Desensitization and Reprocessing Basic Principle, Protocols and Procedures, New York: Guildford Press.

Siegel, D. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience.. New York: Guilford.

Van der Hart, O. Ph.D., Kathy Steele, R.N., M.N., C.S.

Suzette Boon, Ph.D. and Paul Brown, M.D. The Treatment of Traumatic Memories: Synthesis, Realization, and Integration. Originally published in Dissociation, 1993, 6(2/3), 162-180. Posted at www.trauma-pages.com with permission of the first author (OvdH) and Editor (R. Kluft).

Van der Kolk, B.A, & Ducey, C.P. (1989). The psychological processing of traumatic experience: Rorschach patterns. J Traum Stress, 2, 259-274.

Van der Kolk, B.A. & Van der Hart, O. (1991) The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. American Imago, 48, 425-454.

Van der Kolk, B.A. (1996). The body keeps the score. Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. En B. Van der Kolk, A.C. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 214-241). Nueva York: Guilford.

Parte I | Parte II

Mario Salvador