¿Psicofármacos y psicoterapia?

01/01/2007


La relación entre psicofármacos y psicoterapia está sobre el papel considerada como difícil, pero en la práctica es muy frecuente que se den conjuntamente. Por ello, merece la pena pararse y reflexionar acerca de la importancia de unos y otra, y de la influencia mutua que se ejercen. De hecho, hay varios estudios realizados entre psicoanalistas que reflejan que el porcentaje de pacientes que están con tratamientos combinados es mayor del 50%.

Podemos considerar como origen de la psicoterapia el psicoanálisis, a principios del siglo XX, y situar el uso de los primeros fármacos específicos para las enfermedades mentales (especialmente las psicosis) a principios de los años 50. Ambos acontecimientos resultaron ser revolucionarios para los enfermos mentales, y han evolucionado y se han enriquecido desde entonces, en caminos paralelos entre los que inevitablemente se han tendido puentes.

¿Psicofármacos o psicoterapia?

Desde su aparición, los psicofármacos se han utilizado de forma generalizada en los cuadros más graves: psicosis, trastorno afectivo severo (trastorno bipolar, depresión mayor o recurrente), de forma apenas cuestionada por la mejora sintomática que suponen. A su vez, la psicoterapia ha dejado un poco de lado estos casos por las dificultades que presentan a varios niveles: por un lado cognitivo, y por tanto con dificultad para realizar insight; por otro lado, por el miedo a que se produzcan descompensaciones, ya que la terapia favorece la recuperación de contenidos inconscientes que pudieran haber originado la patología. Es decir, que tradicionalmente se han utilizado fármacos en enfermedades graves, de rango psicótico, donde la psicoterapia se utilizaba más para conseguir mejoras conductuales, y psicoterapia profunda para las neurosis. Sin embargo, cada vez más se diagnostican patologías fronterizas: los trastornos de personalidad, los trastornos graves de la conducta alimentaria, las adicciones, en las que no está claro qué opción terapéutica es la adecuada, y donde por su dificultad se suelen utilizar tanto fármacos como terapia.

Además, el uso de psicofármacos es cada vez más frecuente: los ansiolíticos (tranquilizantes) son hoy casi tan consumidos como la aspirina (rara es la casa en que nunca ha habido lexatin u orfidal), y los antidepresivos amenazan con serlo (en estados unidos le dan prozac a las novias los meses antes de la boda). Por ello, es frecuente que lleguen a consulta personas ya medicadas, y por lo tanto fármacos sí o no es un tema que va a surgir en la relación terapéutica.

Trabajo como psiquiatra en la Seguridad social, en una consulta de media jornada con una cartera de aproximadamente 160 pacientes, con la obligación de ver 3 nuevos a la semana. En general, puedo ver a los pacientes como mucho durante un cuarto de hora, y con una frecuencia de una vez cada mes y medio-tres meses, según su situación. El 95% de ellos toman medicación. Trabajo también como psicoterapeuta en mi propia consulta, con una media de 20 pacientes semanales, que en su mayoría atiendo durante una hora todas las semanas. La mayoría no están medicados, y si toman fármacos lo hacen puntualmente.

Entonces, ¿los fármacos se usan porque no se dedica tiempo suficiente a los pacientes? Parece que esta es, sin duda, otra buena razón. Cuando no puedes ver a alguien con la frecuencia que requiere una psicoterapia reglada, los fármacos ayudan a mantener la relación transferencial entre visitas, así como la contención emocional. Igual que utilizo los fármacos por la falta de tiempo, creo que el tiempo no es excusa para no tener una actitud psicoterapéutica. En 10 ó 15 minutos, si se pone atención e interés, se pueden tomar datos acerca del estilo de personalidad, buscar a partir de ellos la puerta de entrada por la que hacer llegar alguna reflexión, identificar algún conflicto recurrente, y acompañar amorosamente en el sufrimiento que ha traído a la persona a la consulta.

Aspectos psicológicos del tratamiento farmacológico

Los medicamentos forman parte de la relación entre médico y paciente en cualquier especialidad. Los laboratorios analizan sin cesar las causas de que las personas no se tomen bien los tratamientos y buscan efectos secundarios, en el color o el tamaño de la pastilla… Se olvidan de lo que ocurre en el acto mismo de la consulta: que estamos en una situación de una figura de autoridad ante quien es muy fácil entrar en regresión , y por tanto entran en juego la transferencia y resistencias. Por ejemplo: si se vive la prescripción como autoritaria, es probable que se active el Niño Adaptado (sumiso o rebelde) del paciente ante un Padre Crítico; hay otros pacientes (por ejemplo, con un Sé Fuerte) para los que medicarse significa debilidad y les conduce a una baja autoestima; y, por supuesto, hay pacientes que carecen en su guión del permiso para ser sanos, y que tampoco se podrán adherir al tratamiento; los paranoides sufrirán todos los efectos adversos más nocivos; los obsesivos cumplirán escrupulosamente lo prescrito, etc.

Hay pacientes para los que tomar medicación supone un fracaso en su tarea de hacerse cargo de sí mismos, o que se sienten «locos» o «adictos» por tomar medicación psiquiátrica, y será este tema el que haya que analizar con ellos.

Otros, al contrario, piden medicación para no sentir con demasiada intensidad emociones que les asustan, o para encontrar una solución rápida y que exija poco compromiso personal, y estos datos son muy importantes para manejar en el contexto de la psicoterapia y ver qué es lo apropiado.

Otras veces, se recurre a la medicación ( o a la terapia, por cierto), desde la «fe» ciega de que algo o alguien nos puede salvar. En ese caso, la medicación funciona, como la terapia, sólo mientras dura la idealización.

En casos graves (psicosis), muchas veces lo primero que hay que trabajar en psicoterapia es que el paciente asuma que tiene una enfermedad que necesita tratamiento; a eso se le llama «conciencia de enfermedad» y «adherencia al tratamiento», y una vez que se encuentre tratado poder avanzar en terapia sin tanto riesgo de descompensación.

En definitiva, la alianza terapéutica es tan importante en la psicoterapia como en la farmacoterapia.

Psicofármacos y psicoterapia humanista integrativa

Va quedando perfilado que la psicoterapia es siempre apropiada, hasta para manejar la pura prescripción de medicamentos, pero queda responder a la pregunta contraria: ¿Es adecuado utilizar fármacos en una psicoterapia humanista? Pues yo reivindico que si somos integrativos, sepamos integrar también la farmacología como un instrumento más que posibilite el cambio.

La postura del psicoterapeuta humanista, en mi opinión, parte de situarse de igual a igual con el paciente, y por tanto asume en el paciente la capacidad de llegar a ser sano y no necesitar medicación. Esto introduce un matiz en la administración de fármacos muy diferente a la posición del psiquiatra tradicional, que se siente en el lado sano de la mesa de consulta y presupone que el paciente necesita fármacos porque por sí mismo no lo conseguiría.

En el proceso de psicoterapia, a veces la necesidad de medicación surge porque el terapeuta está desbordado y no sabe qué hacer, y la prescripción es vivida por el cliente como un abandono de la esperanza, que daña mucho la relación terapéutica. En este caso, es importante que el recurrir a un psiquiatra no se viva como un abandono, sino como la pedida de ayuda que el equipo que forman el terapeuta y el cliente necesita para seguir adelante.

Otras veces, la medicación es sugerida por el paciente, y en ese caso habrá que analizar si está perdiendo confianza en el terapeuta, si es una resistencia para amortiguar el impacto emocional de algo que está cercano a descubrir… Otras veces, sin embargo, es un dato de que el paciente está agotado y necesita una muleta que le permita seguir adelante, o un tiempo de descanso emocional durante el que poder elaborar a nivel cognitivo y tomando datos de la realidad exterior, y los fármacos le pueden ayudar a conseguirlo.

A veces el que la persona que prescribe el fármaco sea la misma que la que realiza la psicoterapia es beneficioso, porque la introducción de medicación se integra como un elemento más en la relación terapéutica. Por ejemplo, tengo una paciente con sintomatología depresiva importante y con múltiples somatizaciones (mareos, dolores de cabeza, cansancio intenso) que acudió a consulta pidiendo medicación para sentirse mejor, pero que había probado varios antidepresivos y ninguno le sentaba bien. Trabajamos primero sobre su necesidad de descansar, sobre los avisos que estaba emitiendo su cuerpo de que necesitaba pararse porque no podía más, y reflexionamos sobre el papel que podía desempeñar el antidepresivo de que mejorara lo suficiente para, de nuevo, no necesitar descansar y seguir adelante. Sólo después de haber hecho ella el insight de la necesidad de cuidarse y de parar a ver qué había en su interior, pudimos poner el antidepresivo y que lo tolerara, y pudiera mejorara un poco después de años depresión. Si no hubiéramos puesto antidepresivo, mi sensación es que llegaba tan agotada que no hubiera podido engancharse a la terapia con esperanza, porque necesitaba empezar a sentirse mejor en breve. Pero antes pactamos cómo iba a descansar y seguir cuidándose aunque mejorar con el antidepresivo, y así pudo tolerarlo.

Otras veces es conveniente que quien medica sea una persona distinta a quien realiza la terapia, de modo que las alteraciones que se pudieran dar en la relación terapéutica por el uso de fármacos no afecten tanto al proceso terapéutico. Esta puerta abierta a que entre otro profesional, además, se puede aprovechar desde el punto de vista psicoterapéutico para que la relación se enriquezca en otros sentidos, por ejemplo si el psiquiatra es de sexo contrario al terapeuta, o para que familiares muy demandantes puedan sentirse partícipes del proceso terapéutico en un espacio que no supone tanta amenaza a la intimidad.

En la práctica de la realización de la psicoterapia bajo el efecto de la medicación, mi experiencia es que pautada teniendo en cuenta lo descrito no afecta negativamente al proceso. No obstante, se puede analizar un poco más despacio esta afirmación para las diferentes patologías y situaciones:

Cuando existe riesgo de descompensación psicótica, este hecho bloquea la terapia mucho más que los fármacos. Es cierto que los antipsicóticos merman capacidad cognitiva y producen un bloqueo emocional importante (los nuevos bastante menos que los clásicos), pero también es cierto que el momento de la descompensación psicótica rara vez es productivo a nivel terapéutico, y sí daña con frecuencia el proceso. De modo que, en mi opinión, está indicada la medicación, que en general con la contención complementaria que supone la terapia va a poder darse a una dosis más baja y durante menos tiempo que en condiciones normales. Con ellos, el paciente va a estar menos expresivo a nivel emocional que sin ellos.

Cuando en el transcurso de la terapia topamos con un tema muy doloroso y difícil de contener fuera del tiempo de la sesión, llegando a incapacitar a la persona para desenvolverse en su vida, puntualmente resulta apropiada la administración de ansiolíticos. Suelo recomendar en este caso que el cliente no se tome la dosis correspondiente el día que venga a consulta, para que no se amortigüen las emociones en ese momento.

El uso de antidepresivos es quizás el más controvertido desde el trabajo emocional, puesto que los antidepresivos se ponen durante periodos prolongados de tiempo y con frecuencia es difícil saber si una persona no avanza en su proceso emocional por resistencias psicológicas que se deben respetar, o porque está bajo el efecto de la medicación. Mi criterio en este caso es administrarlos si la clínica depresiva es tan severa que la persona no tiene energía suficiente para hacerse cargo mínimamente de sí misma, y por tanto de trabajar en terapia. También cuando, en gente comprometida con la terapia, aparece una resistencia muy intensa que prolonga a lo largo de meses un malestar agotador. Siempre, en este caso, se debe utilizar la prescripción con un sentido psicoterapéutico: quizás para dar un permiso de ayuda a quien nunca la tuvo, o como un permiso para bajar el nivel de autoexigencia. También se me ha dado con frecuencia el caso de que el mero hecho de que se plantee la posibilidad de medicación haya sido acicate suficiente para que el cliente pueda dar el último empujón y salga de la situación sin llegar a tomarlo. En mi experiencia, una vez pautada la medicación el trabajo psicoterapéutico continúa con normalidad, y el trabajo emocional es posible a una intensidad alta. Llega un momento en que el paciente se encuentra bastante bien y la terapia se enlentece, y ese es el momento para valorar de nuevo si sigue siendo apropiada la medicación, si se baja la dosis, etc.

Un matiz fundamental en la prescripción de la medicación en pacientes en psicoterapia es que las dosis y el tiempo de prescripción que dictan los ensayos clínicos quedan en mi experiencia supeditados al ritmo del proceso terapéutico, quedando en un segundo plano las consideraciones farmacológicas.

Como conclusión, lo que propongo es que los fármacos no son ni buenos ni malos, son un instrumento más que podemos integrar en el proceso psicoterapéutico. Y que no son ajenos al proceso, sino que los debemos manejar como un elemento más de la relación transferencial (mediquemos nosotros o mediquen otros a nuestros pacientes), y por tanto todo lo que surja en torno a ellos debe ser escuchado y tenido en cuenta.

Eva Ines Casanovas

Eva Ines Casanovas

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