Presencia en la relación terapéutica, mindfulness y brainspotting

01/08/2011

Regulación emocional, sintonía e integración de la experiencia.

El ser humano, al igual que otros primates, necesita madurar en un vínculo interpersonal consistente y que responda en sintonía a sus necesidades. Como dice Schore (1991), el niño es una «criatura subcortical… [que] carece de los medios necesarios para la modulación de la conducta, modulación que es llevada a cabo cuando se desarrollan los centros corticales». El mundo interno del bebé es un mundo de caos, lleno de estímulos que todavía no tienen significado ni forma; es a través de la relación con su madre, o el cuidador que proporciona los cuidados maternantes, que irá aprendiendo a dar estructura y forma a su mundo interno. La madre emocionalmente inteligente será sensible a las llamadas del niño, diferenciando si su necesidad es de comida, sueño, miedo, frío,… y ofreciendo los cuidados diferenciales a cada uno, de manera resonante y sintónica. De esta forma, la madre interviene sobre el bienestar del niño y le ayuda a regular sus estados y bioquímica interna, recuperando la homeostasis y el bienestar. En este proceso, el niño irá aprendiendo a discriminar las señales de su mundo interno, a tolerar niveles incrementados de incomodidad y a ser activo en la demanda de satisfacción de sus necesidades. En estas experiencias tempranas, el niño pequeño aprende de manera somatosensorial y en su registro de memorias implícitas (aquellas para las que no hay lenguaje ni consciencia de estar recordando) los esquemas básicos de estar en el mundo: desarrollar un sentido de si mismo digno y valioso, confianza en otros seres humanos y esperanza en que el mundo le responderá de manera apropiada. En esta etapa temprana la madre actúa, cuando es capaz de reconocer, señalar y atender adecuadamente estas necesidades, como un córtex auxiliar externo capaz de identificar las necesidades provenientes del funcionamiento sub-cortical del niño. Schore (1994) afirma que si los niños están bien cuidados logran establecer relaciones entre las señales corporales, la aflicción y las diversas formas de sentirse mejor: aprenden a utilizar sus propias señales corporales y emociones como guías para la acción. Desde el mismo momento del nacimiento, son los procesos interpersonales los que proporcionan el significado y contexto de las sensaciones y emociones.

La regulación emocional es un proceso que se aprende en los vínculos interpersonales; comienza con la Regulación Biológica Interactiva (la madre como Córtex Auxiliar), para llegar a la Autorregulación Biológica Autónoma: el niño es capaz por si mismo de identificar, nombrar, calmar y manejar los afectos propios. La madre emocionalmente inteligente es aquella que es capaz de estar presente y a disposición de las necesidades y ritmo del niño, es capaz pues de de-centrarse de sí misma hasta el punto de disponer su conocimiento, consciencia e intuición en función de las necesidades del mundo interno del niño.

Sabemos que las personas traumatizadas y que desarrollan TEPT (o niños que han sufrido de abusos o abandono) carecerán de la experiencia de haber estado implicados en una «díada regulatoria» sana. Estos niños perderán la capacidad para regular eficazmente los estados emocionales, hecho que se manifestará como una hipersensibilidad para experimentar como amenazas existenciales las experiencias desagradables y esta hipersensibilidad está basada en la existencia de deficientes mecanismos en modulación. Asimismo, sabemos que las experiencias traumáticas dejan su impronta en el nivel fisiológico y somático del organismo (Salvador, en prensa).

Antonio Damasio (1999), Jaak Panksepp (1998) y Steven Porges (1995, 2000) sostienen que la experiencia sensorial juega un papel crítico en la generación de estados emocionales. Los estados emocionales están generados por el perfil químico corporal, el estado visceral y por la contracción de la musculatura estriada de la cara, garganta, tronco y extremidades (Damasio, 1999).

Damasio en su libro En busca de Spinoza (2005) afirma:

“El cerebro obtiene el mapa del estado del cuerpo. Puesto que el cerebro supervisa todo el organismo, local y directamente (a través de las terminaciones nerviosas) y global y químicamente (mediante el torrente sanguíneo), el detalle de estos mapas y su diversificación son muy notables. Ejecutan muestreos del estado de la vida en todo el organismo vivo, y a partir de estas muestras asombrosamente extensas pueden destilar mapas de estado integrados… cuando decimos que nos sentimos bien o que nos sentimos fatal, la sensación que experimentamos se obtiene a partir de muestreos compuestos basados en la cartografía de la química del medio interno… a través del intercambio de señales que tiene lugar en el tallo cerebral y el hipotálamo” (p. 124)

Más adelante sigue:

“el procesamiento del estímulo, en el contexto específico en el que tiene lugar, conduce a la selección y ejecución de un programa pre-existente de la emoción. A su vez, la emoción conduce a la construcción de un conjunto concreto de mapas neurales del organismo, al que contribuyen de manera notable señales procedentes del cuerpo propiamente dicho (pág. 133)… Así pues, los sentimientos pueden ser sensores mentales del interior del organismo, testimonios de la vida en marcha. … los sentimientos son las manifestaciones mentales de equilibrio y armonía, de disonancia y discordancia. No se refieren necesariamente a la armonía o discordancia de los objetos o acontecimientos del mundo externo, sino más bien a armonía y discordancia en lo profundo de la carne. Alegría y tristeza y otros sentimientos son en gran parte ideas del cuerpo en el proceso de maniobrar para situarse en estados de supervivencia óptima”. (p. 135-136)

Daniel J. Siegel en su libro The Mindful Brain (2007) postula que la sintonía interpersonal de un apego seguro entre el padre y el hijo promueve la capacidad para las relaciones íntimas, la resiliencia y el bienestar. Va más allá diciendo que la relación terapéutica efectiva entre el terapeuta y el paciente promueve el crecimiento de las fibras en el área prefrontal del cerebro. En las interacciones en las que hay sintonía y comunicación resonante el niño se siente bien, conectado y querido. El mundo interno del niño es visto con claridad por el padre (lo mismo ha de ocurrir entre paciente y terapeuta), y el padre –o terapeuta- resuena con el estado interno del niño, esto es sintonía (attunement). Esta comunicación en sintonía capacita al niño para desarrollar los circuitos regulatorios del cerebro –incluyendo la integración de fibras prefrontales- que proporcionan al individuo una fuente de resiliencia a medida que crece. La resiliencia adopta la forma de capacidad para la autorregulación y la implicación en una relación empática con los demás. Siegel defiende que el área de integración del cerebro es el cortex prefrontal, cuyas funciones incluyen: la regulación de los sistemas del cuerpo, el equilibrio de las emociones, la sintonía con los demás, la modulación del miedo, el responder con flexibilidad y la capacidad de la toma de consciencia (insight) y empatía, además se relaciona también con la intuición y la moralidad.

Siegel propone que la actitud de consciencia plena (mindfulness) sobre los estados y procesos internos es una forma de auto-relación, una forma interna de sintonía con uno mismo, que crea los mismos efectos que la sintonía interpersonal. Sitúa esta capacidad de mindfulness en el área prefrontal del córtex, aquí reside la capacidad de la mente de volverse sobre sí misma y observarse. Podríamos decir que la persona se dispone a estar plenamente presente observando con respeto y aceptación su mundo interno.

El terapeuta, pues, ha de desempeñar el papel que hace un buen padre o madre, actuando como un córtex auxiliar externo que presta atención a la narrativa verbal y no verbal que manifiesta el cliente en el momento que están frente a frente. En una actitud presente puede dejarse impactar, sin ideas pre-concebidas, por la experiencia emergente del paciente, indagando sobre aquellos aspectos de la experiencia que aparecen en la narrativa (pensamientos, fantasías, reacciones fisiológicas, gestos, estados emocionales y sensaciones), en adecuada sintonía con el ritmo, las necesidades relacionales y evolutivas. De este modo, puede facilitar una experiencia de continuo contacto interpersonal que facilita asimismo el contacto interno.

Erskine (1999) argumenta que la presencia se refuerza cuando el terapeuta se de-centra de sus propias necesidades, sentimientos, fantasías o esperanzas y se centra, en cambio, en el proceso del cliente. La presencia también incluye lo contrario de de-centrarse, es decir, el terapeuta que está totalmente en contacto pleno con su propio proceso interior y sus reacciones. La historia del terapeuta, sus necesidades relacionales, sensibilidades, teorías, su experiencia profesional, su propia psicoterapia, y lecturas que le interesan, todo conforma las reacciones únicas del terapeuta hacia el cliente. Cada uno de estos pensamientos y sentimientos dentro del terapeuta es una parte esencial de la presencia terapéutica. El repertorio del conocimiento y experiencia del terapeuta es un recurso rico para la sintonía y la comprensión. La presencia involucra tanto la aportación de la riqueza de las experiencias del terapeuta a la relación terapéutica como el de-centrarse del sí mismo del terapeuta y el centrarse en el proceso del cliente.

La presencia también incluye permitirse a sí mismo ser manipulado y conformado en cierto modo por el cliente de manera que eso mantenga la autoexpresión del cliente. Como psicoterapeutas eficaces llegamos a ser la arcilla que se amolda y se da forma para encajar con la expresión del mundo intrapsíquico del paciente, contribuyendo a la creación de un nuevo sentido del sí-mismo-en-relación (Winnicott, 1965). La presencia fiable y consistente y en sintonía del terapeuta se opone a la sensación del cliente de vergüenza y de infravaloración. La calidad de la presencia crea una psicoterapia que es única con cada cliente: sintonizado e involucrado con las necesidades relacionales emergentes del cliente.

En la presencia, el terapeuta renuncia al hacer, en beneficio de la experiencia de ser. El objetivo es que la persona acepte plenamente y sin juicios lo que está sucediendo en cada momento. El sentido fragmentado del yo se origina cuando nos separamos de nosotros mismos, debido a que no nos «gusta» los que nos pasa o sentimos. En ese contexto, todo lo que hay que hacer es recuperar nuestra experiencia, permitirla en estado de observación.

Los Estados de la Mente o Estados del Yo como esquemas de experiencia

Eric Berne definió los estados del yo como un patrón coherente de sentimiento y experiencia directamente relacionado con el patrón coherente de conducta correspondiente. La perspectiva más neurofisiológica defiende que los estados de la mente permiten al cerebro lograr cohesión en el funcionamiento. Un estado de la mente puede definirse como un patrón total de activación en el cerebro en un momento dado. Los estados repetidos de activación en períodos críticos y tempranos del desarrollo dan estructura a circuitos neuronales, que luego forman las bases funcionales para patrones duraderos de estados de la mente en la persona. La activación repetida de estados de la mente a medida que pasa el tiempo se constituye en un grupo de unidades funcionales cohesivas especializadas y dirigidas a un objetivo, es lo que llamamos “Self especializado” o “Estado del Yo”.

Alan Sroufe (1990) afirma que un estado de la mente implica además una interconexión (clustering) de procesos funcionalmente sinérgicos que permiten a la mente como un todo, formar un estado de actividad cohesivo. Esto corresponde con la definición de Berne. El beneficio de la cohesión es maximizar la eficacia y eficiencia de los procesos necesarios en un momento dado. Los estados de la mente cohesivos son altamente funcionales y adaptativos al ambiente, y son activados por estímulos internos o externos que tienen alguna relación y recuerdan los episodios tempranos en los que se configuraron.

Podemos decir que los estados de la mente o estados del yo dan lugar a un sentido del self diferente en función de los patrones que activan. Desde esta óptica, consideramos el self primordialmente como una matriz de memorias conscientes e inconscientes organizadas en episodios, historias y narrativas. El protocolo de este sentido del yo está enraizado en nuestras experiencias más tempranas y fundamentado en nuestro sentir más fisiológico (Salvador, 2008, 2010 –en prensa). La “idea del yo” es el centro de gravedad de la narrativa del self. Las capas ocultas de nuestro procesamiento neuronal (el sentido del yo somato-sensorial) pre-digieren y organizan nuestra experiencia antes de que emerja a nuestra consciencia. Las capas ocultas –como matriz de memorias implícitas, procedimentales, cognitivas y memorias senso-motoras- crean nuestra realidad milisegundos antes de llegar a nuestro self consciente. Esto es, aún cuando podemos tener consciencia adulta de estar en una situación segura, otra parte de nosotros puede estar activa y atenta a potenciales amenazas cuando hemos tenido experiencias dolorosas en situaciones que se asemejan. Así pues, la toma de decisiones no consciente penetra y da forma a la construcción del self. Como afirma Damasio (1999), lo que llamamos intuición es el resultado de decisiones rápidas e inconscientes que guían nuestros pensamientos, sentimientos y acciones sin nuestro conocimiento consciente.

La mayor parte de la psicoterapia se dedica a detectar, comprender y corregir el contenido y la organización de estas capas ocultas, el sentido más somático y nuclear del yo. Esto ha de implicar la consciencia somática de la experiencia que está teniendo lugar en el momento presente.

Presencia del terapeuta, mindfulness y Brainspotting.

Se ha mostrado cómo las relaciones interpersonales promueven la longevidad, nos ayudan a conseguir estados de bienestar y salud física (Anderson & Anderson, 2003). Daniel Siegel propone asimismo que la consciencia plena (mindfulness) es una forma de relación con el propio self, una forma interna de sintonía (attunement), que crea estados similares de salud.

Desde tiempos remotos conocemos el poder curativo de las prácticas orientales de meditación; sabemos de sus efectos benéficos en la salud y el bienestar psicológico. Más recientemente, algunos investigadores se han centrado en demostrar sus efectos tanto en la salud física como en su uso en la psicoterapia y la enseñanza. Kabat-Zinn et al. (1990) demostraron que el entrenamiento en su método de REBM (Reducción de Estrés Basado en Mindfulness; MBSR) podía ayudar a reducir los estados subjetivos de sufrimiento y mejorar la función inmunitaria, acelerar las tasas de curación y nutrir las relaciones interpersonales y un sentido general de bienestar. La idea general del beneficio clínico de mindfulness es que la aceptación de la situación propia puede aliviar la batalla interna que puede emerger cuando las expectativas de cómo debe ser la vida no encajan en cómo es la vida. Estar con consciencia plena (mindful) implica sentir que se es, sentir los propios juicios, y apreciar que estas sensaciones, imágenes, sentimientos y pensamientos vienen y van. Si tenemos una actitud COAL (siglas en inglés de: curiosity, openness, acceptance and love) el resto tiene lugar por sí mismo. No hay un objetivo particular, ningún esfuerzo en “deshacerse” de algo, simplemente la intención de ser y, específicamente, el experimentar estar en el momento sin llevarse por los juicios y objetivos. Implica una actitud de distanciarse de la actividad de la propia mente. El terapeuta ha de apoyar y señalar con su presencia y consciencia plena el contacto intrapersonal del paciente.

Ya Freud (1912) afirmaba que el terapeuta debería atender a su paciente con “atención flotante”:

“Consiste en no hacer ningún esfuerzo por concentrar la atención en nada particular y mantener la misma medida de calma y quietud atenta con respecto a todo lo que uno escucha – de “atención uniformemente suspensa”. … tan pronto como la atención se concentra deliberadamente en un grado determinado, uno comienza a seleccionar el material que está frente a él; un punto se fijará en la mente con una claridad particular y, consecuentemente, se prescindirá de otros, y en esta selección se seguirán las propias expectativas o las propias inclinaciones. Esto es lo que no debe hacerse. … si en esta selección se siguen las propias expectativas existe el peligro de no hallar nunca nada más de lo que ya se sabe, y si uno sigue sus propias inclinaciones nada de lo que se perciba será ciertamente falsificado (p. 11-112)”.

Theodore Reik (1948) trató de elaborar el pensamiento de Freud relativo a la atención uniformemente flotante para alcanzar una comprensión más profunda de la escucha terapéutica; defendía que muchos de los matices más sutiles de la comunicación interpersonal se expresan y perciben en niveles inconscientes, y que sólo mirando al interior de uno mismo y atendiendo al “tercer oído” el terapeuta llegaría a comprender a sus pacientes. Asimismo, Bion (1970) afirmaba que toda sesión con el paciente debe ser acogida como si fuera la primera, porque asimilar la propia comprensión del paciente a lo que uno ya sabe sobre él o lo que le dicen las propias teorías impedirá al terapeuta permanecer abierto a las nuevas posibilidades que puedan surgir. Señala también que el terapeuta debe prescindir de cualquier deseo de lograr cualquier objetivo, ya que esto oscurecerá su visión y le impedirá relacionarse plenamente con la inmediatez del momento. El maestro zen Shunru Suzuki (1970) habló sobre esta actitud como cultivar “la mente del principiante”:

“Si su mente está vacía estará siempre dispuesta a todo, estará abierta a todo. En la mente del principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto hay pocas (p 21)”.

La terapia es un fluir continuo de momentos entrelazados a través de un proceso de construcción (de co-construcción). Como terapeutas hemos de estar en continua lucha con la tentación de aferrarnos a concepciones fijas de lo que se esté produciendo entre nosotros y nuestros pacientes.

Cultivar la consciencia plena requiere que estemos conscientes de la consciencia y de que somos capaces de apreciar cuando nuestras pre-concepciones de arriba-abajo (“top-down”) sobre lo que “hay que” y “se debe de” chocan con vivir la vida de manera plenamente consciente, de ser compasivos con nosotros mismos. El procesamiento arriba-abajo se refiere a la forma en la que nuestros recuerdos, creencias y emociones dan forma a nuestra vivencia abajo-arriba de sensaciones directamente experimentadas. En términos neurofisiológicos, la influencia de nuestro funcionamiento neocortical, que actúa como un filtro que da estructura a nuestra percepción de la realidad, ha sido bautizada por Engel, Fries y Singer (2001) como procesamiento de arriba abajo, en oposición al procesamiento de abajo arriba, que describe la entrada de información “fresca” desde los órganos sensoriales. Engel, Fries y Singer (2001) aportan evidencias de que el procesamiento de estímulos, que está controlado por influencias de arriba abajo, conforman poderosamente las dinámicas intrínsecas de las redes tálamo-corticales y crean constantemente predicciones acerca de los eventos sensoriales entrantes, condicionando de esta forma la naturaleza de lo que percibimos y cómo lo percibimos. En mindfulness simplemente observamos nuestros procesos internos abiertos a la incertidumbre de lo que ocurra, tal como ocurra.

Con la actitud mindful como forma de sintonía intrapersonal, es posible poner en marcha el mecanismo por el que nos convertimos en nuestros mejores amigos.

Una revisión de las prácticas de mindfulness revela cinco factores en la práctica:

  • La no reacción a la experiencia interna (percibir los sentimientos y emociones sin necesidad de reaccionar a ellos)
  • Observar, apreciar y notar las sensaciones, percepciones, pensamientos y sentimientos (permanecer presentes con ellos aunque sean desagradables)
  • Funcionar con consciencia en lugar de con el piloto automático, estar concentrado en lugar de distraído
  • Describir y etiquetar con palabras (poner simplemente las creencias, opiniones y expectativas en palabras)
  • Actitud no juzgadora de la experiencia (no criticarse por tener emociones irracionales o inapropiadas).

Kabat-Zinn (2003) hace las siguientes recomendaciones para la práctica de la atención plena: no juzgar, aceptación, mente de principiante, no esforzarse, paciencia, soltar o practicar el desapego, confianza y constancia. Siegel (2007) reduce las características de la actitud correcta a cuatro: curiosidad, apertura, aceptación y amor (COAL: curiosity, openness, aceptance, love).

Reflexionar sobre la propia naturaleza de los procesos mentales es una forma de meta-cognición, implica ser conscientes de que somos conscientes, una forma de reflexión; lo que es contrario a las reacciones compulsivas y automáticas (emociones vehementes o acciones sustitutivas fijadas en experiencias traumáticas, que decía Janet en 1919).

Desde una perspectiva más técnica mindfulness es un estado en el que el practicante es capaz de mantener la atención centrada en un objeto por un periodo de tiempo teóricamente ilimitado (Lutz, Dunne y Davidson, 2007). O, siguiendo a Thich Naht Hanh, mindfulness es mantener viva la conciencia en la realidad del presente. Podemos decir que hay un cierto consenso en la distinción de dos componentes en mindfulness (Bishop y cols. 2004). Por una parte, se da el componente básico, la característica fundamental de mindfulness, que consiste en mantener la atención centrada en la experiencia inmediata del presente. Esto contiene la esencia básica a seguir; ser conscientes de lo que sucede en el presente inmediato y estar abiertos a la incertidumbre de nuestros procesos y experiencias internas tal y como ocurran, sin imponer expectativas ni preconcepciones. El segundo componente de la definición de Bishop es la actitud con la que se aborda: curiosidad, la apertura y la aceptación.

Practicar la atención plena imbuido por esta actitud implica liberarse de todo conocimiento previo, de cualquier expectativa adquirida y abrirse a percibir la realidad como si fuera la primera vez que se viera (mente del principiante). Esta actitud permite descubrir en las cosas aspectos que antes no se nos habían revelado, pues ahora nos acercamos a ellas predispuestos a percibir lo inesperado.

Hay ocho fuentes de información que generalmente conforman nuestra experiencia presente: los cinco órganos de los sentidos clásicos, la interocepción (incluyendo las sensaciones viscerales y propioceptivas), la comprensión de la mente (de la propia y de la ajena; mindsight –término acuñado por Siegel-, o teoría de la mente) y, por último, el octavo sentido, nuestro sentido relacional, que nos informa sobre la existencia de resonancia (attunement) o disonancia en nuestras relaciones interpersonales y nos permite sentirnos sentidos por los otros. Lo que hacemos en mindfulness es prestar una atención más plena a esas ocho corrientes de información que pueden acceder al espacio de la conciencia.

Al prestar una atención plena a la información entrante, inhibimos los procesos de arriba-abajo y favorecemos la llegada de más riqueza informativa a las áreas prefrontales, el área del cerebro al cargo de las funciones de integración y auto-reflexión. El proceso de prestar una atención plena a cualquiera de las ocho corrientes informativas requiere que una parte del cortex prefrontal, concretamente la corteza prefrontal dorso-lateral (DLPFC; dorsolateral prefrontal cortex), se active al tiempo que recibe la información que está siendo dominante en ese momento. Al simplemente observar con consciencia plena y curiosidad sin juicios y con compasión, se implica la intervención de las zonas más mediales del cortex prefrontal, que incluyen la corteza órbitofrontal; de este modo, tenemos la oportunidad de flexibilizar la respuesta, desconectando el funcionamiento compulsivo y reactivo, la automaticidad, de nuestro funcionamiento. Siegel denomina a este proceso SODA; Si Observas, Desconectas la Automaticidad. Pierre Janet se refirió también a este fenómeno como presentificación (consciencia de estar en el presente y separarlo del pasado) y personificación (consciencia de estar uno mismo en la propia experiencia), dos procesos necesarios para la integración de la experiencia traumática en experiencias narrativas.

La práctica paciente y repetida de mindfulness crea las condiciones necesarias para que podamos ir descubriendo el núcleo de nuestro yo más esencial, lo que en realidad somos. El núcleo esencial de nuestro yo reside en nuestra consciencia corporal y en los procesos subcorticales más primitivos. En mindfulness estamos desarrollando empatía, comprensión, amor, compasión, con nuestra propia experiencia y con nuestro propio self. Tenemos una neurocepción de seguridad con nosotros mismos y consecuentemente nos conectamos, sintonizamos y resonamos con nuestros procesos internos, nuestro yo más nuclear.

Cuando apoyamos la actitud de mindfulness con técnicas neurológicas como Brainspotting facilitamos que nuestro cerebro y nuestra mente enfoquen la consciencia sobre un aspecto muy particular y específico de nuestro funcionamiento. En Brainspotting localizamos la red neuronal que contiene el recuerdo de una experiencia perturbadora (también podemos hacerlo para experiencias gratificantes o recursos psicológicos) a través del escaneo del campo visual, observando finamente la activación de los reflejos del cuerpo en relación con la experiencia emocional que se ha activado en la narración del cliente. Una vez localizada el área de más activación emocional, invitamos al paciente a prestar atención plena a sus procesos internos y dejar que se desarrollen libremente mientras mantiene sus ojos enfocados en la posición ocular relevante que accede a la red neuronal. El terapeuta apoya con su presencia e implicación el proceso de integración que tiene lugar de una manera natural y espontánea al permitir emerger libremente los procesos y experiencias internas tal como vengan.

Mario Salvador

Mario Salvador

BIBLIOGRAFIA

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