La importancia de una buena relación terapéutica. Parte II

01/02/2012

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El primer contacto con el paciente representa  uno de los momentos de mayor importancia para el tratamiento. En esta fase, el objetivo principal no es otro que el de crear una relación personal que se caracterice por la cercanía y la confianza que permita llevar a cabo tanto el diagnóstico, como las primeras intervenciones.

La estrategia fundamental consiste, por tanto en observar, aprender, y hablar el lenguaje del paciente. Ya Erickson creía en la importancia de hablar el lenguaje del paciente. Este primer paso es fundamental porque sólo aceptando aquello que el paciente nos ofrece y hablando en sus mismos términos se logra establecer el clima de contacto interpersonal y de sugestión positiva necesario. Sólo así podremos  conducirlo, sin que deba renunciar a sus convicciones, a llevar a cabo, en el transcurso de la terapia, acciones que quizá sean totalmente contrarias a su concepción actual. El terapeuta debe adaptar su lenguaje y sus acciones al estilo comunicativo del paciente y a su imagen del mundo.

El uso de la resistencia a través del uso de la paradoja.

En la escuela de Palo Alto creen que es funcional revertir la fuerza de la resistencia con fines terapéuticos. Es decir, se crea un doble vínculo terapéutico que se manifiesta poniendo al paciente en una situación paradójica en la que su resistencia al cambio se convierta en una pauta y sus reacciones un avance en la terapia. De modo que la función prioritaria de la resistencia queda anulada, mientras que su poder se utiliza para promover el cambio.

Pautas de comportamiento.

Las pautas de comportamiento sugeridas por el terapeuta, que el paciente tiene que seguir en la vida cotidiana, tienen un papel fundamental en la terapia. Porque, como ya he dicho, para cambiar hay que pasar por experiencias concretas. Las pautas permiten que el paciente experimente cambios concretos fuera del setting terapéutico. El hecho de que el paciente actúe de forma activa, sin la presencia del terapeuta, es la mejor manera de que se de cuenta de que hay otras posibilidades de acción.

Las pautas pueden formularse según diversas modalidades y abarcar diversas clases de acciones: simples tareas que han de realizarse en casa, rituales complicados o acciones que aparentemente nada tienen que ver con el problema presentado por el paciente. Lo importante es que el terapeuta, al imponer las prescripciones, se esfuerce por hallar, con inventiva y fantasía, la clave para el cambio.

Después de haber realizado una determinada prescripción hay que redefinir el resultado y felicitar al paciente por su valentía. Se le hace tomar consciencia del hecho de que los problemas que le parecían invencibles pueden superarse con cierta facilidad y que las acciones que ha llevado a cabo lo demuestran.

Fin del tratamiento.

Incentivar al paciente es fundamental para el mantenimiento de su autonomía personal y para la adquisición de una correcta autoestima. No hay que olvidar elogiar la constancia y tenacidad con que ha solucionado el problema. Es necesario consolidar definitivamente la autonomía personal del paciente. Para ello, el terapeuta recapitulará y dará una explicación detallada del proceso terapéutico desarrollado (devolución) y de las estrategias que ha utilizado. El paciente habrá aprendido a percibir otra realidad, a reaccionar ante ella utilizando positivamente sus recursos y se sentirá capaz de actuar solo.

La figura del terapeuta.

La eficacia de una terapia depende sobre todo del influjo personal o del carisma del terapeuta.

Los pacientes se acercan a la terapia para cambiar su situación actual, pero normalmente oponen inconscientemente cierta resistencia al cambio. Al utilizar el lenguaje del otro, la posible resistencia disminuye.

Si el terapeuta es capaz de adaptar su lenguaje a diversas situaciones, contextos y estilos, será también capaz de desplazar  su punto de vista. La flexibilidad es prerrogativa esencial para resolver la gran variedad de problemas humanos.

Reconocer las emociones del paciente.

El terapeuta debe poder reconocer las emociones. Y, por supuesto, ayudar a que el paciente sepa reconocer las propias.

Una emoción se define como una reacción con valor adaptativo, determinada por experiencias placenteras o no, y caracterizada por reacciones somáticas y sentimientos.

La existencia individual está marcada significativa y duraderamente por relaciones interpersonales, pasiones y sentimientos.

Las emociones activan el organismo, ayudan a elaborar planes para lograr objetivos específicos y así satisfacer determinadas necesidades.

No hay que olvidar que las emociones tienen, como decía Lazarus, distintos componentes: expresivo motor (movimientos de la cara y del cuerpo, distintos tonos de la voz, modificación del habla, gestos, posturas); fisiológico (activación del sistema nervioso central, autónomo y endocrino (tensión muscular, ritmo cardíaco, salivación, sudoración, etc.) y cognitivo. Pero además tiene un componente subjetivo, o sea la reflexión subjetiva sobre la experiencia y la vivencia emotiva, atribuyendo nombres a específicas estados de ánimo (verbalización).

Hay distintos indicadores, verbales y no verbales, para reconocerlas. El primero es el lenguaje para expresar la propia emoción y, como ya he dicho, para reflexionar sobre lo que se siente y dar un nombre a esta experiencia. Todavía, en este nivel, no sirven para expresar de manera directa las emociones. Sin embargo, las señales no verbales, como las expresiones faciales, satisfacen esta exigencia: la de expresar de manera directa las emociones.

El terapeuta debe ayudar al paciente a controlar sus emociones para que éste las regule, o sea, que sea capaz de sentirlas y expresarlas de manera apropiada sin ser dominado por ellas (secuestro emotivo).

Para reconocer las emociones del paciente (empatía) se requiere  participación y distancia. El terapeuta debe también motivar al paciente para que logre sus planes y objetivos, sepa tolerar la frustración y posponer la gratificación. Y lo que es más importante, conseguir que se  haga consciente de sus propias emociones y aprender a  autobservarse.

Goleman sostenía la existencia de distintos niveles de inteligencia en las personas y hablaba de cierta habilidad emotiva. Habilidad que permite a los individuos saberse mover con éxito, vivir mejor y más tiempo.

En las emociones los aspectos cognitivos y los expresivos motores están conectados, relacionados y el arousal (el estado de activación) puede ser fuente de feed back cognitivo.

No hay que ver las emociones como algo que quita al hombre la capacidad de razonar y evaluar con claridad los eventos. Una persona vive cada día emociones más o menos intensas. Todo varía, de situación a situación, de emoción a emoción. Muchas veces las emociones hacen que el individuo reaccione de manera adecuada a determinada situación, aunque algunas veces sean inadecuadas o exageradas (patológicas).

Evocar emociones

“Antes de convencer al intelecto es preciso tocar y predisponer el corazón” Blaise Pascal.

El uso del aforismo.

En la literatura la forma del aforismo era y es uno de los medios más potentes de comunicación, porque es evocador de inmediato: hace sentir las cosas, no las explica y no requiere ningún esfuerzo intelectual.

La paradoja como elemento desquiciador de las situaciones rígidas.

En terapia, cuando el terapeuta se encuentra frente a un paciente en un estado mental obstinado, rígido y obsesivo (resistencia), en lugar de oponerse a él debería más bien secundarlo, intensificándolo a un punto tal que se anule por sí solo. Esta es una de las técnicas de Erickson. Pone en acción el poder desestructurante de la paradoja incentivando deliberadamente, en el diálogo, los mecanismos distorsionados con los que el paciente percibe la realidad. Llevar al paciente a realizar intencionalmente, con el refuerzo de la actitud del terapeuta, aquellos procesos mentales distorsionados y aparentemente incontrolables hace que estos, al perder su espontaneidad, pierdan también el valor de síntoma y desaparezcan. Porque en la actividad clínica, como en la vida, eventos paradójicos, aparentemente ilógicos e imprevistos por el paciente, producen rápidamente el salto de nivel lógico indispensable para el cambio concreto de la situación.

 El uso de la metáfora.

El uso de metáforas es otro recurso eficaz de comunicación en terapia: el relato de anécdotas, breves historias o episodios sucedidos a otras personas. La metáfora permite que aprovechando la forma indirecta de la proyección e identificación, el paciente se reconozca en diversas situaciones y personaje. La metáfora minimiza la resistencia ya que la persona no está sometida a exigencias o a opiniones directas sobre su modo de pensar y comportarse. El mensaje llega en forma velada y bajo otra apariencia.

En términos estrictamente lingüísticos, puesto que se aprovecha la función poética del mensaje (Jacobson 1963), el énfasis hay que ponerlo en el poder evocador de estas formas de comunicación. Efectivamente todos hemos experimentado este efecto leyendo una poesía que nos toca de un modo especial o un relato en el que nos hemos reconocido.  Hemos experimentado la sensación de ser nosotros el protagonista de la poesía, el cuento, la película. Aún siendo muy conscientes de que no es más que una ficción, experimentamos, pese a ello, determinadas emociones evocadas por aquel tipo de comunicación recibida y, por su medio, vivimos una experiencia real y concreta. Erickson ha sido quien mejor ha sabido indicar el camino a seguir para provocar en terapia este tipo de experiencias.

La importancia de la comunicación: la empatía.

La comunicación humana es un conjunto complejo de símbolos y signos que, además de para entendernos, nos sirven para reconocer nuestro papel (rol) en la sociedad (según un guión que nosotros mismos escribimos).

Estar en sintonía con los demás, saber escuchar, saber pedir aquello que necesitamos, expresar las propias emociones no siempre es fácil, pero estas habilidades pueden desarrollarse (Yo OK, tu OK).

Aunque la comunicación verbal (el lenguaje) sea crucial en el primer encuentro entre el paciente y el terapeuta, ya que en ese encuentro se definen las “reglas” de la relación terapéutica, la comunicación no verbal no lo es menos.

El terapeuta debe saber comprender el lenguaje no verbal de su paciente (gestos, postura, tono de la voz, mirada, expresiones faciales), identificarse con él y ser capaz de sentir sus emociones (empatía).

El termino empatía nace en 1909. Titchener lo tradujo del término alemán einfuhlung (sentir dentro) y, durante la segunda mitad del siglo pasado, algunos autores emplearon el término en referencia al goce estético. El interés por la empatía se difundió al ámbito de la psicología. Lipps dio una formulación psicológica al concepto einfuhlung. Él había subrayado que el placer estético consiste en gozar de un objeto externo, pero que tal gozo no reside en el objeto, sino en el sujeto que goza. Einfuhlung implica que alguien que observe cierto gesto en otra persona se proyecte a si mismo en ella y sienta entonces lo que esa persona está sintiendo. Titchener consideraba que el término más apto para traducir einfuhlung fuese la palabra empatía que él mismo inventó sobre la base del griego empatheia y por su parecido con la palabra simpatía.

En el lenguaje común, al termino empatía se le atribuyen significados como saber compartir los estados de ánimo de los demás, saber ayudar, saber comprender. Se trata de significados bastante amplios que tienen que ver con la capacidad de saber comprender lo que los otros sienten, de compartir sus emociones, positivas y negativas, de saber aliviar su sufrimiento. El hecho de que todos comprendan qué significa esto se debe a que la empatía es una experiencia común a todos en la vida cotidiana. No existe relación social significativa que no comporte empatía y los ejemplos son muchos. El adulto que comparte la pena o la alegría de un amigo está utilizando su capacidad de empatía, aunque muchas veces no sepa explicar su reacción en tales términos; la madre que consuela su bebe comprende gracias a la empatía lo que el bebe siente aunque no sepa hablar; el enamorado que sintoniza de modo inmediato con el estado de ánimo de la persona que ama sin necesidad de utilizar muchas palabras, demuestra gran capacidad de empatía. Encontramos otros ejemplos de empatía en aquellos profesionales que tienen contacto directo con personas que sufren. El trabajo de enfermeros, médicos, psicólogos, trabajadores sociales presume de la capacidad de hacer propias, aunque de manera controlada, las emociones de los demás.

La capacidad de hacer propia la experiencia de otra persona ya había sido descrita y analizada por Freud a propósito de la identificación histérica. Él había aclarado que, por medio de este tipo de identificación, los pacientes lograban expresar sus síntomas en las experiencias de otras personas y a sufrir lo que los otros sufrían. La identificación histérica no es una simple imitación externa, sino más bien apropiación profunda de lo que el otro vive, reconocimiento inconsciente de una experiencia emotiva por lo general de naturaleza sexual.

A partir de ese momento se aplicó a la terapia. La capacidad de compartir lo vivido por los demás se llevó a la relación entre el paciente y el terapeuta.

Para Rogers, empatía es la capacidad de discriminar y reconocer las emociones de los demás, la capacidad de asumir la perspectiva del otro, de ponerse en su lugar. También Kouth (1959; 1984) sitúo a  la empatía en el centro de la relación terapéutica, considerándola la puerta de acceso  al mundo psicológico del paciente.

Continuará en el siguiente número.

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