La importancia del diagnóstico en psicoterapia

En el presente artículo vamos a tratar la polémica que se establece en cuanto a la importancia del diagnóstico en la psicoterapia. La idea es que el uso inadecuado de las herramientas que ofrece el diagnóstico puede convertirse en perjudicial dentro de un proceso terapéutico.

Aquí se hará una revisión de algunos aspectos que le hacen referencia y otros que pueden introducir una diferencia flexibilizadora, como es el uso de la intuición.

El Lobo y Caperucita Roja
(Versión del Lobo)

El bosque era mi hogar. Yo vivía allí y me gustaba mucho. Siempre trataba de mantenerlo ordenado y limpio.

Un día soleado, mientras estaba recogiendo las basuras dejadas por unos turistas sentí pasos. Me escondí detrás de un árbol y vi venir una niña vestida en una forma muy divertida: toda de rojo y su cabeza cubierta, como si no quisieran que la vean. Andaba feliz y comenzó a cortar las flores de nuestro bosque, sin pedir permiso a nadie, quizás ni se le ocurrió que estas flores no le pertenecían. Naturalmente, me puse a investigar. Le pregunte quien era, de donde venia, a donde iba, a lo que ella me contesto, cantando y bailando, que iba a casa de su abuelita con una canasta para el almuerzo.

Me pareció una persona honesta, pero estaba en mi bosque cortando flores. De repente, sin ningún remordimiento, mató a un mosquito que volaba libremente, pues también el bosque era para el. Así que decidí darle una lección y enseñarle lo serio que es meterse en el bosque sin anunciarse antes y comenzar a maltratar a sus habitantes.

La dejé seguir su camino y corrí a la casa de la abuelita. Cuando llegue me abrió la puerta una simpática viejecita, le expliqué la situación. Y ella estuvo de acuerdo en que su nieta merecía una lección. La abuelita aceptó permanecer fuera de la vista hasta que yo la llamara y se escondió debajo de la cama.

Cuando llegó la niña la invite a entrar al dormitorio donde yo estaba acostado vestido con la ropa de la abuelita. La niña llegó sonrojada, y me dijo algo desagradable acerca de mis grandes orejas. He sido insultado antes, así que traté de ser amable y le dije que mis grandes orejas eran para oírla mejor.

Ahora bien me agradaba la niña y traté de prestarle atención, pero ella hizo otra observación insultante acerca de mis ojos saltones. Ustedes comprenderán que empecé a sentirme enojado. La niña tenía bonita apariencia pero empezaba a serme antipática. Sin embargo pensé que debía poner la otra mejilla y le dije que mis ojos me ayudaban para verla mejor. Pero su siguiente insulto sí me encolerizo. Siempre he tenido problemas con mis grandes y feos dientes y esa niña hizo un comentario realmente grosero.

Sé que debí haberme controlado pero salté de la cama y le gruñí, enseñándole toda mi dentadura y diciéndole que eran así de grande para comerla mejor. Ahora, piensen ustedes: ningún lobo puede comerse a una niña. Todo el mundo lo sabe. Pero esa niña empezó a correr por toda la habitación gritando y yo corría atrás de ella tratando de calmarla. Como tenía puesta la ropa de la abuelita y me molestaba para correr, me la quité pero fue mucho peor. La niña gritó aun más. De repente la puerta se abrió y apareció un leñador con un hacha enorme y afilada. Yo lo mire y comprendí que corría peligro así que salté por la ventana y escapé.

Me gustaría decirles que éste es el final del cuento, pero desgraciadamente no es así. La abuelita jamás contó mi parte de la historia y no pasó mucho tiempo sin que se corriera la voz que yo era un lobo malo y peligroso. Todo el mundo comenzó a evitarme.

No sé que le pasaría a esa niña antipática y vestida en forma tan rara, pero si les puedo decir que yo nunca pude contar mi versión. Ahora ustedes ya lo saben.

Al leer este cuento alternativo al que siempre nos han relatado, podemos entender que al lobo se le llame “feroz” de manera injustificada, o justa. De niños nos enseñaron la versión de Caperucita y hoy en día nos seguimos quedando con ella sin plantearnos el cuento desde otro prisma. Leyendo este cuento podemos tener distintas impresiones: pensar “pobre lobo, tanto tiempo siendo juzgado sin razón” o, por el contrario, “me parece que este lobo piensa que vamos a creernos esta nueva versión porque sí”.

Todas estas impresiones pueden dar a entender que nos planteamos la veracidad de unos hechos que ocurrieron en el pasado, pero lo que parece interesante rescatar aquí es ¿seríamos capaces de replantearnos la versión clásica del cuento sin conocer ésta última? La información que nos ofrece conocer la versión del lobo nos deja por delante infinidad de posibilidades de actuación, emoción y pensamiento que antes no poseíamos.

En el presente artículo se revisarán algunos aspectos que se hacen importantes a la hora de realizar un psicodiagnóstico en terapia. Por suerte, durante la terapia tenemos una serie de señales que nos van indicando como puede ir mutando el diagnóstico durante el proceso, con el consiguiente reciclaje del tratamiento terapéutico.

El lobo feroz no tuvo la opción de réplica durante mucho tiempo, ahora que la conocemos tenemos la libertad de elegir si queremos quedarnos con la historia antigua, la historia de ahora o, incluso, crear una nueva.

Un poco de contexto…

Para comenzar estuve un tiempo pensando cómo enfocar este texto. Decidí comenzarlo por el principio, desde los orígenes, para comprender también desde este enfoque longitudinal las necesidades del diagnóstico y de encuadre y también qué utilidades puede llegar a tener en el posterior tratamiento.

Desde los tiempos más primitivos, cuando la psicoterapia comienza a dar unos primeros pasos, aún sin llamarse así, y sin parecido en las técnicas y tratamientos que se ofrecen en la actualidad, se la relacionaba con chamanes, hechiceros y magia. La enfermedad era tomada como un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente y se emplean rituales para el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva.

Más tarde, en la Grecia Antigua, algunos personajes, entre los que se pueden nombrar a Platón o Aristóteles, siguen las aproximaciones al mundo psicológico por medio de la filosofía o la medicina. En esta época se produce una gran transición desde el animismo hasta llegar al pensamiento racional, del cual salen algunas teorías sobre lo que significa salud mental en esos momentos y qué es enfermedad o conducta anormal. Aristóteles, por ejemplo, ofrece el concepto de virtud, ésta  era la forma de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. También en la medicina da su aportación al pensamiento racional Hipócrates, apoyando la existencia de cuatro “humores” (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro, hígado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y melancólico). La salud dependería de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio.

Durante la Edad Media y el Renacimiento, se tenía el modelo galénico como base de tratamiento y diagnóstico y aunque sobrevivió a esa época fue la Iglesia la que jugó el papel decisivo al considerar los trastornos mentales como voluntad del diablo. Ante el “pecado” que suponía estar enfermo en este período surgieron dos posturas de tratamiento a la problemática. Una era la inquisitorial, que consistía en perseguir a los herejes y brujas y aplicarles el “tratamiento”, que podía ser desde la tortura hasta la quema; la otra era la que promovieron figuras como Ignacio de Loyola o Melchor Cano, los cuales animaban a alejarse del pecado de un modo más personal y humanitario.

Entre los siglos XVI y XVIII, se intentó abandonar el camino por el cual se demonizaba a los enfermos mentales para ofrecer una visión algo más humanista de ellos a la sociedad. Para esta tarea fueron centrales intelectuales relevantes de la época como Jaláis Vives, que comienza a poner en conocimiento a los marginados y pobres hablando de sus sentimientos y emociones; también Páraselos, el cual enfatizó que as enfermedades mentales no se producían por causas divinas, sino por la influencia de los astros (de ahí el término lunático que su utilizaba posteriormente); el médico Robert Burton, era partidario de la causas psicológicas y sociales de estas enfermedades y realzó las causas emocionales de los trastornos; o Thomas Sydenham, uno de los primeros en describir la neurosis y designar que la histeria fuera exclusivamente una afección de las mujeres.

Pasando ya a los siglos XVIII y XIX, figuran dos nombres importantes desde el campo de la psicoterapia y la psicopatología: F.J. Gall, que con su método de diagnóstico denominado “frenología” aseguraba que la forma del cráneo de una persona estaba relacionado con la extensión y preponderancia de las zonas cerebrales, y de ahí se podía deducir su carácter. Y A. Mesmer, su aportación fue de gran valor en la psicoterapia posterior, se basó en la ciencia del magnetismo y la electricidad para explicar que las personas tenían en el cuerpo un fluido magnético que cuando se desequilibraba las hacía enfermar. En el magnetismo fue en lo que se apoyó el médico británico Jabrid para reformularlo y acuñar el término de “hipnosis”.

La hipnosis fue el punto de partida de las investigaciones que se desarrollaron durante el siglo XIX por las escuelas de formación en neurología, tales como la escuela de Nancy o la escuela de Salpetriere. Cada uno tenía métodos y puntos de vista diversos a la hora del uso y desarrollo de las técnicas hipnóticas, se comenzaba a descubrir el concepto de sugestionabilidad en los pacientes hipnotizados. En esta época neurólogos como Janet o Freud se comenzaron a interesarse por el método como vía de estudio de mundo subconsciente, hasta el desarrollo posterior de la asociación libre como base de tratamiento del psicoanálisis, máximo exponente de los modelos psico-dinámicos.

Hasta el momento se entendía el conflicto intrapsíquico, desde la filosofía, la moral y la religión, que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexión racional. Pues bien, la principal aportación del modelo psico-dinámico la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente. Los conflictos surgen de tendencias en oposición. Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificación consciente de estos impulsos.

La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relación a la satisfacción de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos conflictos tienen un carácter inconsciente.

Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificación y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido. La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los síntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo.

A comienzos del siglo XX, se constituye en Estados Unidos la psicología clínica, después de la Segunda Guerra Mundial, con un mayor reconocimiento del trabajo terapéutico de los psicólogos, comienzan a generar nuevos modelos terapéuticos. A continuación, se ofrece una serie de aproximaciones históricas a cuatro importantes corrientes de psicoterapia usadas actualmente, siguiendo a Ruíz y Cano en su libro “Psicoterapia por la Personalidad” (2001).

Desde el ámbito académico se empieza a fomentar y a tomar relevancia el conductismo y la terapia de conducta, con la ayuda de figuras como Eysenck (1952), que cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior; Skinner, quien  desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra «Ciencia y conducta humana» (1953) llega a re-explicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsíquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra «Psicoterapia por inhibición reciproca» (1958) describe cómo la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica.

El conductismo radical, que se denomina, está centrado en el control de la conducta en función de sus consecuencias mediante el análisis funcional, aunque es muy criticado actualmente por su apariencia mecanicista y reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo, cuando siendo útil, son muchas sus limitaciones.

Más tarde, y en la línea de conductismo que se afianzaba en ese momento, surge la terapia cognitiva con Ellis y Beck como sus máximos representantes. Los cognitivistas comprenden que la mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales, supuestos o significados personales adquiridos en la experiencia. La función del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a ser consciente de estos significados disfuncionales.

Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros puntos: El olvido de la organización de los significados personales en estructuras más centrales versus otras más periféricas; el haber considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a las técnicas, cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo; y la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactúa con ella, incluso la determina en sus niveles más profundos.

Otra corriente que pretende enmarcarse en las terapias de modificación de conducta es la terapia constructivista como algo alternativo a la terapia cognitiva clásica. Ésta postula que la mente humana construye realidades tanto externas como subjetivas, no existe una verdad absoluta. Por tanto, con el desajuste de esta realidad, se podría producir la “distorsión” de la psique.

Los constructivistas, a su vez, introducen una nueva concepción alternativa a la del inconsciente, el “súper-inconsciente”, que explicaría que los seres humanos fueran guiados por guiones de construcción de su experiencia no conscientes, que van tomando forma a edades muy tempranas del desarrollo personal, en la vinculación del niño con los padres.

A pesar de ello, ni libre de de opiniones contrarias a la efectividad de este tipo de terapia, hay algunos terapeutas, como por ejemplo Lazarus, que la critican de un exceso de elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los beneficios que prometen con el tratamiento.

Este tipo de terapias, conductual, cognitiva y constructivista, se enmarcarían dentro del famoso modelo actual, denominado modelo cognitivo-conductual.

Durante la década de los 50 empieza a cobrar importancia una nueva corriente dentro del estudio y tratamiento de la mente humana, la terapia sistémica, basada en la Teoría General de los Sistemas y en la Teoría de la Comunicación Humana, introduce cambios sustanciales en la forma de hacer psicoterapia que se había resuelto hasta ese momento. Su idea clave radica en que paciente es tomado como un engranaje que forma parte de un sistema o familia que funcionan en interrelación, de manera que cada sistema tiene una dinámica de interacción que proporciona una homeostasis o equilibrio de las mismas.

A partir de esta idea básica se han desarrollado cuatro líneas de pensamiento entre las que podrían destacarse cuatro escuelas: La Escuela Interaccional, que tenía la percepción de que el núcleo de la problemática familiar se basaba en el intento de solución de los problemas y proponían en cortocircuitaje de estos intentos para sustituirlos por intervenciones paradójicas no propuestas antes; la Escuela Estructural-Estratégica, que destacan el papel de las “alianzas” y las “coaliciones” en la familia, éstas últimas tomadas como la causa de disfuncionalidad en el sistema; la Escuela de Milán la base del tratamiento viene dada por la denominación del “paciente identificado”, a partir del cual se desarrolla la redefinición del problema del sistema completo; y los modelos constructivistas, es el más actual de todos los enfoques sistémicos, la diferencia que se establece con los anteriores se resume en centrarse en encontrar la construcción de significados que comparten los miembros del grupo familiar en vez de observar las interacciones que se establecen entre ellos.

Las principales críticas contra las terapias sistémicas se han dirigido a su escaso desarrollo sobre la aplicación a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus terapias más clásicas que le hacen muy restrictivas para su aplicación comunitaria, la falta de evidencia empírica de su efectividad en casos tan difíciles como los etiquetados de «toxicomanías», «psicosis» y «trastornos de la alimentación». Se le reprocha además, de haber olvidado los factores subjetivos y biológicos como parte también de los sistemas.

A partir de los años sesenta, se comienza el nacimiento de la perspectiva humanista conocido en Norte América como la tercera fuerza de la psicología. Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia más clásica en los trabajos de Rogers de la «psicoterapia centrada en el cliente» y Perls en su «terapia Gestalt».

El modelo de psicoterapia desarrollado por C. Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que hacer algo al individuo, tratará de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado. El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su experiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socialización .El si-mismo aparece así disociado e incongruente entre el auto-concepto regido por condiciones de valoración externa y la experiencia sentida, lo que genera psicopatología.

El enfoque Rogeriano propone tres estrategias básicas para lograr las anteriores metas : La resonancia empática del terapeuta hacia la experiencia del cliente, la consideración positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y la congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relación de terapia. Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones básicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes. Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia efectiva, pero añaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos específicos que permanecerían bloqueados a pesar de haber logrado una relación auténticamente empática.

El segundo enfoque humanista más influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt de Perls, parte de la noción del sujeto como tendente a completar su existencia. También esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoración psicosocial externos, produciendo una negación de necesidades y deseos personales, impidiendo que la Gestalt se complete. Estos deseos y necesidades no reconocidas continúan actuando de fondo, produciendo síntomas y malestar. La toma de conciencia en el aquí y ahora («awareness») es esencial para la terapia Gestalt. Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro ajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aquí y ahora.

Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentación excesivamente optimista de la naturaleza humana, cayendo, para sus críticos en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos; por otro ha sido criticada de un exceso de investigación sobre procesos con pocos resultados (Marino Pérez, 1999).

Concepto de psicodiagnóstico

La realidad histórico-social con la que ha ido evolucionando la atención a la salud mental de las personas es un hecho, tanto como lo es que se han ido afinando las clasificaciones y explicaciones que se han dado de las causas que provocan la psicopatología; desde hablar de posesiones del alma, hasta los mecanismos más profundos del inconsciente humano. No obstante, la línea que se halla  invariable en tantos siglos de estudio de la psique es la necesidad de tener una comprensión, más rudimentaria o más elaborada, de cómo se produce la alteración que provoca la disfuncionalidad en una persona, básico para realizar una intervención con éxito posterior. Esa necesidad de comprensión es la que ha motivado el estudio de muchas figuras representativas, nombradas en los párrafos anteriores, a ir avanzando en la investigación de nuevos enfoques terapéuticos y técnicas, en definitiva, nuevas formas de abarcar el tratamiento de los pacientes.

En muchas disciplinas a parte de la psicoterapia se realizan el mismo proceso: una evaluación o diagnóstico previo y un tratamiento. Pero ¿qué es y para qué sirve el diagnóstico?. Pues bien, etimológicamente el concepto diagnóstico proviene del griego, tiene dos raíces, «dia-» que es: «a través de, por», Y «gignoskein» que es: «conocer», así etimológicamente diagnóstico significa “conocer a través de”. Según la RAE, el diagnóstico se define como “arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos”. Lo cierto es que si nos acogemos a la etimología de la palabra se podría decir que en la vida cotidiana cualquier persona que haga una afirmación o concluya una causa a propósito de un problema o situación cualquiera ya podría decirse que está haciendo un diagnóstico. ¿Y para qué todo esto? ¿Para qué puede servir realizar un diagnóstico en una determinada área de conocimiento?  La referencia a tener en cuenta en este artículo va a ser la de Martín Camacho en su escrito sobre “Diagnóstico y DSM-IV” (2006). En él nombra funciones tanto positivas como negativas. Entre algunas de las positivas se nombran las siguientes:

1. Establecer una terapéutica particular en función del cuadro que el paciente presenta, esto requiere que contemos con tratamientos específicos para patologías específicas.
2. Tener un lenguaje común, un código común consensuado, que permita unificar criterios y diagnósticos.
3. Permitir tomar decisiones relacionadas con campos específicos, en muchas oportunidades se realizan psicodiagnósticos o entrevistas para evaluar a una persona, ya sea a pedido de la escuela, la justicia o una empresa. En estos casos los diagnósticos, no tanto en el sentido de circunscribir a un cuadro determinado, sino en el de conocer ciertos rasgos de personalidad o problemáticas específicas pueden ser útiles para áreas particulares.

Los fines negativos que un diagnóstico puede ofrecer son:

1. Rotular a las personas, tomando a las mismas por el diagnóstico en sí, tratándolas como meras patologías, esto es no sólo un mal uso del diagnóstico, sino una forma de discriminación. Esta cosificación, es frecuente en la práctica de la psicología y la psiquiatría, fundamentalmente con los pacientes con patologías crónicas, a veces surge por mala formación profesional, en otros casos por deformación profesional debido al burnout y en general por una deshumanización de la práctica clínica en donde se privilegia la técnica y la teoría por sobre el genuino encuentro humano.
2. Explicar los hechos, respuestas o situaciones mediante los diagnósticos. Esto hace que los diagnósticos obturen la posibilidad de pensar, entender y reflexionar ya que se justifica todo en función de un diagnóstico, en vez de ampliar la mirada se establecen círculos cerrados que nada explican.
3. Atribuir sentidos o rótulos que funcionan como profecías autocumplidoras. Esto ocurre con frecuencia, en cuanto a alguien se lo encasilla en un lugar, se lo trata de esa manera y obviamente la persona tiende a responder a esa atribución significativa con un patrón que responde a la adjudicación previa.

Pero sin duda, la que parece más significativa y que a su vez está enlazada con las tres anteriores es la de proporcionar una dirección, en mayor o menor medida, específica para dirigir las actuaciones que faciliten la resolución de un problema determinado.

Sin embargo, la definición de diagnóstico queda aún algo genérica para la temática a tratar en este artículo. Queda claro el concepto “diagnosticar” y las funciones que recoge, aunque puede que en el caso particular de un proceso terapéutico sea necesario afinarlo. Poco se habla del diagnóstico terapéutico en manuales de psicología o psicoterapia como entidad independiente, más bien existen muchas ideas en torno al concepto o se presupone el conocimiento de este término por adhesión a otros (como la clasificación de criterios que permiten reconocer la ansiedad o la identificación de una patología por la exclusión de otras posibles causas, diagnóstico diferencial).

Otra de las dificultades que entraña una descripción concreta de el diagnóstico terapéutico es que al ser ampliamente utilizado, no sólo en el ámbito de la psicología o de las ciencias de la salud, sino que en el contexto de muchas de las disciplinas profesionales, su definición suele venir dada a partir de un modelo bio-médico, que se aproxima pero no reúne todo el quehacer del terapeuta en esa fase del proceso. A partir de esto, se puede ofrecer una definición aproximada de lo que sería un diagnóstico en una terapia psicológica diciendo que “el psicólogo intentará hacer un psicodiagnóstico cuando, a través de los métodos propios de la psicología, intente llegar a una conclusión acerca de las características de una persona, de un grupo de personas o de un hecho psicológico en sí”. (ref. Bibliográfica).

Tomando esta definición se puede plantear otra serie de dudas, ¿Es el psicodiagnóstico una fase inicial? ¿Permanece invariable durante el resto del proceso terapéutico? Bueno, estas preguntas se pueden responder hablando del propio ser humano. Dadas las características de lo diagnosticado (características humanas) sería interesante considerar siempre el diagnóstico como algo cambiante y en constante evolución, por lo que no se puede decir que ningún diagnóstico sea definitivo.

Ni tampoco es cien por cien fiable. Tanto en los criterios diagnósticos que se ofrecen a estudio de los profesionales en terapia como en los instrumentos de medición y evaluación utilizados, que nombraremos luego, existe un carácter estático que puede dar la sensación de que al tener conocimiento de ello se puede llegar a la clave de la explicación de cualquier conducta de las personas que demandan un proceso terapéutico. Caer en esa idea puede ser un error en tanto en cuanto el profesional no valore lo dinámico que hay en las conductas, emociones, sentimientos y sensaciones humanas. Es decir, es importante no perder el sentido de que los pacientes (las personas), van a antes que cualquier, síntoma, patología o criterio diagnóstico.

Otro punto que es importante tener claro respecto del psicodiagnóstico es que no busca explicar. Con frecuencia se comete el error de considerar los resultados o las conclusiones obtenidas, como explicaciones de ciertos hechos. Un sujeto presenta alucinaciones. Se le hace un examen psicológico y resulta diagnosticado como esquizofrénico. Se dice entonces que presenta alucinaciones porque es esquizofrénico. Aunque en realidad, se ha  diagnosticado como esquizofrénico porque presenta alucinaciones y otros signos o síntomas propios de ese cuadro y en ningún caso se ha explicado el por qué presenta esos síntomas.

Esto no significa que el psicodiagnóstico no sea útil a la hora de buscar posibles explicaciones o la comprensión de la conducta del paciente. Es cierto que este punto ha sido también objeto de controversias, pero si situamos los términos en un contexto científico, desprovisto de las implicaciones filosóficas, el problema se reduce a una cuestión de matices, por cuanto la comprensión se deriva de la explicación. La explicación es un hecho lógico, la comprensión un fenómeno psicológico. (Ref. Bibliográfica).

Por dar una definición que contextualice la importancia del diagnóstico en psicoterapia. Se podría decir que el psicodiagnóstico es un proceso por el cual, a través de los métodos propios de la psicología, el terapeuta llega a una conclusión acerca de las características de una persona, de un grupo de personas o de un hecho psicológico en sí, con el fin de comprender de manera holística a la persona, su trastorno y orientar sus acciones para el tratamiento, todo ello adaptándolo durante el proceso terapéutico al carácter no-estático implícito en el ser humano.

Momentos del psicodiagnóstico

En apartados anteriores ya se ha nombrado la importancia de ofrecer un psicodiagnóstico en un proceso terapéutico, pero tan importante es hacerlo de forma cuidadosa y tener claros los criterios éticos que lo rodean, como saber que se aplica durante todo el proceso. Se vuelve a referir la dificultad conceptual del psicodiagnóstico para explicar esto último.

Desde el primer contacto telefónico que el terapeuta tiene con el paciente se dan una serie de transacciones en la conversación que hacen que el terapeuta se vaya formando una serie de ideas, este momento junto con las primeras entrevistas ya en sesión pueden ir ofreciendo al profesional las primeras impresiones diagnósticas que definirán el plan de acción posterior para el desarrollo del tratamiento terapéutico. Farias, también habla de la relevancia del “cuándo” en cuanto al diagnóstico:

“Más allá de una pretensión científica y de una necesidad praxiológica, el diagnostico en psicología  se muestra como un imperativo ético, toda vez que debemos tener claro el problema que requiere nuestra atención profesional, para saber que y como intervenir ante el consultante, diseñar un plan de trabajo coherente y razonable (no siempre esto implica iniciar una terapia) y anticipar algunos límites posibles en el camino que habrá de transitarse. Esto equivale a un doble despliegue en el tiempo: el del diagnóstico de inicio mismo y el que se habrá de desarrollar después que implicará nuevas redefiniciones diagnósticas que hemos de llamar diagnósticos procesuales”.

Quiere decir que el diagnóstico no debe limitarse al inicio de la terapia, si no que debe estar en continua evolución y de la mano del tratamiento, la persona, el terapeuta y la relación que se va estableciendo entre ellos. Los diagnósticos procesuales, no son solo esenciales en la terapia, además tienen un carácter medidor de la eficacia de la misma o la oportunidad de ir limando actuaciones poco adecuadas que hayan podido realizarse.

El diagnóstico intuitivo

Según Berne (1962) la intuición es una facultad arcaica, y es que desde la prehistoria se viene haciendo uso de esta útil herramienta. Desde que los seres humanos se movían de forma individual por el planeta, luchaban por la supervivencia, aunque no por el razonamiento de preservar la especie o de lo hostil y peligrosos que se presentaba la vida en esos momentos, sino por instinto, por un pensamiento intuitivo que les llevaría a una forma de pensar poco a poco más grupal.

La palabra intuición viene del latín «intueri», que se traduce más o menos como «mirar hacia dentro» o «contemplar». Se describe como aquel conocimiento que es directo e inmediato, sin intervención de la deducción o del razonamiento, siendo habitualmente considerado como evidente.^[] Según algunas teorías psicológicas, se le llama intuición al conocimiento que no sigue un camino racional para su construcción y formulación, y por lo tanto no puede explicarse o, incluso, verbalizarse.

El pensamiento intuitivo es “aquel proceso cognitivo que no está sujeto a un previo análisis o deducción lógica, sino que nace de una intuición o percepción sensorial evidente. Por lo general, las evocaciones mentales del pensamiento intuitivo no son controlables, pero si nos sirven como base para establecer patrones de conductas concretos”.

Por esta razón se hace importante en psicoterapia el tener en cuenta, cuidar y entrenar esta tipología de pensamiento ya que desprende de ella unas funciones muy beneficiosas, ya no en la terapia, sino en nuetra vida cotidiana o en cualquier otro ámbito profesional. Entre los beneficios que se podrían considerar aparecen: la compresión de la limitación natural de los recursos, la compresión de la infinidad de necesidades y, como consecuencia inmediata de las dos primeras, la priorización de las necesidades del hombre y el desarrollo de una teoría de decisiones destinada a impulsar el liderazgo entre los núcleos humanos y la capacidad de medir las consecuencias en las decisiones.

¿No parece guardar una cierta relación con lo hablado en los apartados anteriores sobre el diagnóstico? En un primer momento sí, y no solo eso, si no que se puede decir que actuando en conjunto se puede convertir en una herramienta de interés dentro del proceso diagnóstico de la psicoterapia. A veces las primeras impresiones diagnósticas de una terapia se pueden basar en una simple intuición (o dicho de forma popular en un “me da la impresión qué…”). De todas maneras en el plano académico se fomentan otro tipo de habilidades y el conocimiento teórico de las disciplinas parecen aplacar el fenómeno de la intuición como para poder hacer un desarrollo más o menos pleno de un pensamiento que haga uso de ella.

No obstante, mucho se ha dicho y estudiado a cerca de este proceso. Desde el cognitivista Jean Piaget en su obra Seis estudios de psicología, considera la intuición como una de las etapas del desarrollo mental en la primera infancia. La define como una simple interiorización de las percepciones y los movimientos bajo la forma de imágenes representativas; hasta el psicoanalista Sigmund Freud (1949) en la terminología estructural freudiana, es fácilmente entendido como una facultad del ego arcaico. Aunque uno de los filósofos que dedicó bastantes líneas sobre la intuición fue Henry Bergson (1889):

“La intuición es la intimidad, el sentimiento de total fusión con el objeto del conocimiento…Todo conocimiento intelectual es discriminatorio, separa un elemento de otro, un estado de otro, y la lengua –tan precisa como es- sólo aumenta esa división, que en sus límites se convierte en atomismo mental. Con todo, los estados de conciencia son fluidos, se interpenetran más de lo que se suceden, tienen una calidad inexpresable: la duración, la calidad pura, progreso captado en su progresión; si por lo tanto se desea alcanzar la intimidad del yo –que es el objeto de la filosofía- es preciso renunciar a conocerla por el pensamiento racional, que recorta y mutila, para captarla en sus datos inmediatos por una facultad especial: la intuición”.

Para Bergson una de las primeras características de la intuición es que se opone a la inteligencia, ya que ésta no puede tener acceso a los secretos de la vida. De una forma bella y simple describe que lo no-explicado también existe y que, en contraposición, la inteligencia puede coartar la expresión de las sensaciones intuitivas en las personas.

Ferenczi señaló una vez que la educación consiste no sólo en adoptar nuevas facultades sino también en olvidar otras que, de no ser olvidadas, serían consideradas supernormales. En el plano académico no parece que la educación se preocupe mucho por desarrollar la intuición como una cualidad recurrente en la psicoterapia, y lo que es claro es que cualquier licenciado en psicología que quiera dedicarse al ámbito terapéutico va a tener que despertar más tarde o más temprano esta habilidad adormecida para hacer uso de ella en sesión.

Berne, en La psicodinámica de la intuición (1962), hace alusión a otro tipo de obstáculo para el pensamiento intuitivo poco nombrado en los escritos dedicados a ella: el pensamiento ético. Explica esta afirmación desde el análisis estructural situando la intuición dentro aparato psíquico en la arqueopsique. De ello viene que su función sea reprimida cuando el estado del ego Adulto neopsíquico predomina y es disminuida cuando el estado del ego Padre exteropsíquico restringe la libertad de la arqueopsique. En un lenguaje más sencillo significaría que el pensamiento lógico y el ético disminuyen la eficacia de la intuición. Berne continúa ilustrando con un ejemplo sacado de su experiencia personal:

Una vez dijo a unos amigos que él había ido a un café y jugado al ajedrez con un hombre que estaba sentado allí, delante de un tablero de ajedrez bebiendo café, que el hombre era camarero y que, como intelectual profesional, estaba algo mortificado porque un camarero le venciese en el ajedrez.

– ¿Quieres decir que era camarero en el café?» preguntaron los amigos.

– No, no. Era un cliente y estaba sentado allí disfrutando de su café.

– ¿Cómo supiste que era camarero? ¿Iba vestido de camarero?

– No, iba vestido como cualquiera, pero podría decir que era camarero.

– ¿Cómo podrías saberlo?

– Porque uno puede saber cuando un hombre es camarero igual que uno puede decir cuando un hombre es policía vestido de paisano, después de que te has encontrado a uno. Un camarero parece un camarero y detective parece un detective. Cualquier criminal competente puede distinguir a un policía de paisano, sin importarle la clase de ropa que lleve, y viceversa.

– Me suena a esnobismo- dijo uno de los amigos

– A mí también- dijo otro-. Yo no podría señalar a un camarero nada más verlo. Los camareros son gente como tú y como yo. No son ninguna clase especial de animal.

– No son una clase especial de animal- replicó el autor del artículo- pero son un tipo especial de hombre.

En relación a esto, Berne también hace una descripción de las cualidades de un terapeuta intuitivo y las dificultades que se establecen en el entorno para que se mantenga y alimente esa habilidad:

“Descriptivamente, tal terapeuta es curioso, despierto, interesado y receptivo hacia las comunicaciones latentes y manifiestas de sus pacientes. Genéticamente, estas actitudes son derivados bien sublimados de la escopofilia, vigilancia, atención y receptividad oral. […] El terapeuta que se asusta de su propia escopofilia, su necesidad de estar alerta o su propia receptividad oral, está también predispuesto a reprimir o suprimir sus propias facultades intuitivas o incluso a criticar o ridiculizar a otros que se encuentran satisfechos con ellas. Al contrario, si el individuo abusa de su intuición en favor de ganancias secundarias, si está ansioso de poder, beneficio o atención, las facultades intuitivas pueden fallarle”.

Pareciera con las afirmaciones que realiza este autor que la intuición es un fenómeno contracultural a Occidente en el ámbito académico-profesional, es más ni siquiera se estimula educativamente. Se convierte en una hazaña épica mantenida por pocos, o mejor dicho, solamente para los más experimentados en la materia ya que “a mayor experiencia y madurez del terapeuta, menor importancia y necesidad de diagnóstico. Esta correlación suele ser tan cierta como que se notan más diferencias entre dos terapeutas noveles de enfoques distintos que entre dos <<representantes>> expertos de esos mismos enfoques” asegura Peñarrubia (1998) y puede explicarse, sigue, porque “el problema es que el diagnóstico adquiere más urgencia para los terapeutas principiantes porque cuentan con menos auto-apoyo, cosa muy comprensible”.

En definitiva, el diagnóstico debe estar fundamentado, sí, pero tener y entrenar herramientas propiamente características del ser humano como la intuición, la empatía o la escucha activa, pueden ofrecer una ayuda diferenciadora en un trabajo como es la psicoterapia.

Conclusiones

En la sociedad actual hay una exigencia sumergida de que los terapeutas lleguen rápidamente a un diagnóstico preciso y luego prosigan con un plan de terapia, a ser posible lo más breve y puntual, que se ajuste a este diagnóstico particular. Este “date prisa” devenido de manera cultural y transgeneracional, se nos impone de alguna manera en el contexto social (de Occidente en mayor medida) como una opción siempre mejor y, sin nos apuran LA válida, “conseguir más en menos tiempo”. Lejos de eso se convierte en una “zancadilla” dentro de terapia, tanto para el terapeuta como para el paciente.

En mi opinión Martín Camacho (2006) ofrece una visión acertada de el mal uso que se puede dar a la herramienta del diagnóstico y convertirse así en un entorpecedor de una terapia en vez de un elemento ayudador del tratamiento: “Los diagnósticos fácilmente son reificados, cosificados y tomados como verdades inamovibles, en cuanto esto ocurre, los mismos pierden su funcionalidad original y comienzan a tener otros usos cuestionables como la rotulación. Por eso es muy importante recordar que los diagnósticos, son aproximaciones, más o menos precisas, pero siempre son construcciones que deben ser revisadas, ya que las mismas cambian no sólo en cada paciente a nivel individual, sino que la comunidad científica misma modifica los sistemas clasificatorios y por ende los diagnóstico o los criterios que utiliza para delimitar las diferentes entidades clínicas. También los diagnósticos deben ser correctamente utilizados, ya que como cualquier herramienta, puede tener buenos o malos usos, hay que salir de la lógica maniquea que propone diagnosticar todo o no diagnosticar nada y pensar en diagnósticos funcionales que a modo de andamio los utilizamos mientras nos sirven y después podemos dejarlos de lado, para no perder de vista a las personas. Se dice que no hay enfermedades sino enfermos, lo mismo podemos decir en nuestro campo, no hay trastornos o diagnósticos, sino personas con problemas”.

Sin duda hay que guardar cierta objetividad en el desarrollo de la profesión de la psicoterapia, pero ir más allá de la frontera de unos criterios fijos nos ayudará igualmente a no desvirtuar el verdadero conocimiento de ser humano que tenemos enfrente. De ello depende también la capacidad de disfrute que tiene esta hermosa profesión y muchas veces también la capacidad de espontaneidad, creatividad, resiliencia y confianza en los propios recursos que puede desarrollar la Persona que llamamos “paciente”. Si nos limitamos a ser meros “técnicos” de la mente, ¿qué esperanza queda para las necesidades de autorrealización de nuestros pacientes?

En mi práctica, me ha servido mucho el flexibilizarme con la idea que tenía acerca del diagnóstico. Sigo aprendiendo que el “todo o nada” es algo que se queda sin utilidad en cuanto al conocimiento de tú a tú que se establece con tu paciente. Hace que te encierres en un “manual pseudos-psicológico” que no permite ver un poco más allá. Un poco más allá está una persona, con su vida, con su personalidad, con sus virtudes sus defectos, con toda su historia dispuesta a mostrártela. Me parece que estando todo eso el diagnóstico del posible trastorno o no que posea, se queda en una nimiedad con todos los detalles y potencialidades que puedes estar viendo desde esos primeros momentos de contacto.

Trasladando lo anterior dicho al tema que conlleva este artículo, pienso que el absolutismo en términos diagnósticos hace a la terapia inutilizable, además de en ciertos momentos frustrante y agotadora para el desarrollo del trabajo del mismo terapeuta. Durante este tiempo también he estado aprendiendo a desarrollar herramientas que no enseñan en la Universidad de Psicología, que se aprenden andando, errando y siguiendo en el camino, para mí ha cobrado más que nunca significado aquellas frase que dice “a andar se aprende andando”, creo que en cierto modo es por eso por lo que no solo las he aprendido, sino que las he interiorizado y las he hecho mías en terapia y en mi vida cotidiana. Modos de actuar y de estar que me llevan a verme a mí misma más cristalina, más segura en el hacer terapéutico y poco a poco, viendo resultados. ¿Lo mejor? ¡Disfrutando!

BIBLIOGRAFÍA

• Farias. El diagnóstico psicológico como praxis ética. (2008).
• J. J. Ruíz Sánchez; J. Cano Sánchez. Psicoterapia por la personalidad. (2001) I.S.B.N: 84-931075-5-7.
• F. Peñarrubia. Terapia Gestalt. La vía del vacío fértil. (1998).Alianza Editorial.
• Längle. El proceso de diagnosticar en el Análisis Existencial. (1999).
• M. Villegas Besora.  La psicología humanista: Historia, concepto y método. Anuario de Psicología. Núm. 34 – 1986 (1).. Facultat de Psicología. Universitat de Barcelona.
• R. Ruíz. Historia y Evolución del Pensamiento Científico, (2006). México.
• E. Berne. La psicodinámica de la intuición. Psychiatric Quarterly. (1962)  36: 294-300,
• E. Berne. Sobre la naturaleza del diagnóstico. International Record of Medicine. (1952) Vol. 165: 283-292.
• Stewart; V. Joines. AT HOY. Una nueva introducción al Análisis Transaccional.. Editorial CCS. 2007.
• J. Martín Camacho. Diagnósticos y el DSM-IV (2006). Source Code.