Gestalt frente a la depresión (parte II)

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LA FINALIDAD DE LA DEPRESIÓN

En el apartado anterior mencione cual es la finalidad de la tristeza, ahora haré lo mismo en relación a la depresión haciendo la aclaratoria de que no se trata del mismo fenómeno. La tristeza es una emoción sana, funcional mientras que la depresión es la tristeza disfuncional y su finalidad dista mucho de ayudarnos o protegernos aunque la realidad es que tiene esa intención.

La Depresión Como Forma de Manipular las Relaciones Interpersonales

La depresión suele, en muchas ocasiones, ser un intento de manejar asuntos interpersonales con las relaciones que resultan significativas para el paciente. Usualmente con los familiares cercanos. Con sus síntomas la persona obtiene tiene poder sobre la familia, consigue que todo gire alrededor de su depresión, obtiene la centralidad y relevancia que pudo haber perdido o no sabe obtener de otra forma. Otra dinámica frecuente en la familia es que un miembro se deprime para evitar que sea otro el que se derrumbe, llevándole a una posición fuerte ya que este tendría que encargarse de cuidarle.

La Depresión Como Forma de Lealtad Hacia los Vínculos Significativos.

Una observación frecuente en pacientes deprimidos es la relación entre la depresión y algunos eventos muy traumáticos sufridos por personas muy cercanas como por ejemplo la violación de algún familiar, algún accidente o enfermedad que haya causado la invalidez de alguno de ellos, suicidios de los padres o hermanos, madres que mueren durante el parto del paciente, familiares que mueren de muertes prematuras o impactantes, etcétera. En este caso los pacientes que han sobrevivido a sus seres queridos intentan reparar tales perdidas ofreciendo su salud, su felicidad o su vida en sacrificio, al deprimirse hacen una reparación inconsciente, renuncian a aquello que los otros no podrán alcanzar.

La Depresión Como Forma de Autoagresión.

Se trata del mecanismo de defensa planteado en psicoanálisis como la agresión vuelta contra el yo, y que se conoce como retroflexión en psicoterapia Gestalt. En determinadas situaciones las personas se confrontan con la impotencia y no pueden exteriorizar malestar, en otras ocasiones sienten rabia hacia algo o alguien y en vez de expresarla la reprimen. En tales casos es común que la rabia que no se actúa se vuelva contra el paciente en forma de autoagresión. El self se divide en una parte agresora y una agredida y la persona inicia las interminables acusaciones y descalificaciones hacia si mismo que son características de los trastornos depresivos.

Para los psicoterapeutas Gestálticos la depresión es una forma de comunicación que nos dice algo sobre como el paciente estructura su realidad, una manera y una consecuencia de interrumpir el contacto y mas que una enfermedad, es la mejor manera que una persona tiene de adaptarse a sus circunstancias. Si dispusiese de una forma mas adecuada la utilizaría.

EL PATRÓN DE LA DEPRESION Y LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Ann Clark publicó en el año 1982 un artículo en el que exponía sus observaciones a cerca del trabajo psicoterapéutico con pacientes deprimidos, en el planteaba que la tristeza tenía una especie de patrón y que se sucedía en tres etapas o fases: la fase de retirada, la de respuesta emocional y la de aceptación existencial, estas tres fases tienen características diferentes e implican también que el trabajo del terapeuta y el tipo aproximación que realiza hacia sus pacientes deprimidos ha de ser diferente en cada uno de estos tres distintos momentos.

La Fase de Retirada

Se trata de la primera etapa de la depresión cuando la persona toma conciencia de que un cambio inminente o inevitable esta próximo, este es un momento de parálisis la persona permanece en un estado de apatía y abulia es incapaz de tomar decisiones adecuadas o quizás incapaz de tomar ninguna decisión, el presente se la hace extremadamente difícil de contactar y no se siente con capacidad de influir sobre el, la autorregulación organísmica fracasa y el individuo se retira del campo hacia el self, el límite de contacto organismo entorno se engrosa en forma defensiva. El paciente se retira, interrumpe el contacto

Esto no siempre tiene un significado negativo, en ocasiones esta retirada es una manera de hacer mas lento el impacto de los cambios para poder asimilarlos en forma progresiva, para que los recursos que en ese momento pueden ser escasos o poco adecuados para el reto que se enfrenta no se vean abrumados.

En esta circunstancia insistir en que el paciente encare la realidad o insistir en el darse cuenta puede ser muy inadecuado, podemos hacer que los recursos de esta persona que se encuentra en un momento de gran vulnerabilidad colapsen dejándole aun mas indefenso. Es el momento de observar, de confiar en la autorregulación del paciente, le acompañamos dejando que se percate de lo que sea capaz de percatarse. La mejor aproximación terapéutica en el periodo de retirada puede ser espetar tal retirada, explorar los mecanismos de resistencia sin luchar contra ellos. Esta resistencia a aceptar el cambio es la expresión de la voluntad de vivir el self se aferra a una forma de existir que esta amenazada por el cambio.

La resistencia a aceptar el cambio es la afirmación de la vida (Ann Clark 82)

Mas adelante en esta etapa cuando haya pasado el momento inicial en que los recursos del paciente se encuentran sobrepasados por el impacto del cambio el terapeuta intentara fomentar algunas acciones concretas que pongan al paciente en condiciones de iniciar la exploración del campo organismo-entorno y de los recursos que en este puedan existir para abordar la situación y, si es posible, propiciar la exploración de tales recursos en el contexto terapéutico. Este el momento de construir junto con el paciente un puente desde la retirada defensiva hacia el proceso de duelo.

El trabajo terapéutico durante esta etapa consiste entonces en darle tiempo al componente curativo del aislamiento en primer lugar, luego animar al individuo a realizar actividades menos aisladas y que sean significativas en el sentido de acercar al paciente hacia el contacto, y durante todo el proceso mantenerse conectado con la persona en aislamiento. Para ello el terapeuta ha de hacer uso de ciertos recursos personales tales como la sensibilidad, el sentido de la oportunidad y del tiempo y una muy eficiente capacidad de contacto personal. Como dice Ann Clark el terapeuta debe notar el balance entre la energía pasiva de la retirada y la energía activa que indica la llegada de la fase de respuesta emocional. El final de esta etapa esta marcado por el cambio, por la aceptación de la perdida y por la exploración del campo organismo-entono para poder superarla. El final del aislamiento es el inicio del duelo.

La Fase de Respuesta Emocional

Estamos ante personas que ha perdido de una parte de su vida significa, lo que equivale a decir que han perdido una parte del self. Se sienten incompletos y abrumados por emociones muy intensas. Es común que con la depresión se asocie la tristeza y que esta sea la emoción más frecuentemente abordada en la psicoterapia, pero existen otras emociones que agobian al paciente durante todo el proceso que no han de ser desatendidas por el terapeuta e ningún momento. El miedo al futuro acompaña casi permanentemente a quienes han tenido pérdidas significativas, un miedo que puede llegar a inhibir la experimentación y dificulta todo tipo de contacto desde el contacto con el medio hasta el contacto con sus propias emociones y recursos. El terapeuta he de generar confianza y propiciar que el paciente recupere la seguridad en si mismo ayudándole a contactar con los recursos del campo organismo-entorno. Todo esto ha de ser hecho sin presionar al paciente y sin perder de vista que el miedo no es un enemigo, más bien es una fuente de cautela y prudencia que el paciente puede necesitar mucho en este estado de vulnerabilidad.

Otra emoción frecuente e intensa en esta fase es la rabia. A diferencia de lo que curre con el miedo que se encuentra disperso en distintos grados y matices durante todo el periodo, la rabia suele ser episódica y alternarse con la tristeza en forma polar. Podría decirse que rabia y el pesar que son la respuesta emocional del contacto y la retirada. El pesar expresa la profunda infelicidad de la pérdida, la disolución de la parte del self que se ha ido y la rabia expresa la frustración e impotencia ante la perdida inevitable pero también guía al individuo hacia la nueva actividad y los nuevos compromisos.

Ann Clark plantea que existen tres áreas en las que se manifiesta esta polaridad de rabia y tristeza. La primera esta relacionada con las gestalts inconclusas de la historia del individuo, las perdidas recientes se añaden a la carga de aflicción que provienen de heridas o perdidas anteriores que pueden pertenecer desde a etapas muy tempranas de la vida hasta etapas muy recientes, las defensas psicológicas del individuo disminuidas por estos asuntos inconclusos permiten la sumatoria de esta carga de aflicción haciendo que el cuadro actual resulte mucho mas dramático, o que una perdida que podría haber ocasionado tan solo un periodo de duelo no patológico se transforme en una depresión profunda. La segunda área es la de las otras experiencias inmediatas distintas a la perdida en las que hay conflictos emocionales, se trata de relaciones importantes y conflictivas que se hacen figura durante los periodos de pérdida severa debido a que la superficie de contacto del individuo con los otros de su entorno se encuentra perturbada por la retirada anterior o por el manejo inadecuado de la rabia o por miedo a perder en ese momento otras relaciones que le son significativas, la persona deprimida puede proyectar la rabia de la perdía sobre sus seres queridos o tornarse en exceso demandante ante el temor a perderlos.

Por último encontramos el área existencial donde la rabia y la tristeza se alternan puesto que las pérdidas y los cambios hacen que la persona sea deslazada fuera de sus zonas de seguridad. La rabia suele ir dirigida a instancias impersonales como Dios, la vida o el Universo, la tristeza esta fuertemente ligada al conocimiento de que nuestra vida nunca volverá a ser igual, las pérdidas nos obligan a replantearnos quienes somos, cual es el sentido de la vida o para que sirve nuestra existencia, en ese momento nos confronta lo desconocido y no tenemos poder para controlarlo.

La adecuada aproximación terapéutica en el periodo de respuesta emocional es crucial ya que de este depende la resolución de la depresión que tendrá lugar en la etapa siguiente. Las depresiones crónicas y recidivantes, la resistencia al tratamiento y las recaídas suelen ser fijaciones en esta etapa que hacen que el paciente se cierre en un círculo vicioso de rabia y tristeza recurrente. El trabajo terapéutico va a consistir en guiar al paciente en un proceso en que primero ha de llegar a darse cuenta de las distintas emociones que le están embargando, va a diferenciar la rabia y la tristeza de las otras respuestas emocionales de la aflicción; también tiene que ser capaz de distinguir entre las emociones desatadas por las gestalt inconclusas, las ocasionadas por los conflictos presentes y aquellas debidas a sus inseguridades y dilemas existenciales.

El terapeuta ha de ser capaz de dar soporte a las expresiones emocionales desde el llanto, al malhumor e incluso a la ira explosiva, también al miedo irracional que suele aparecer en este periodo ya, que durante las experiencias profundas de descarga emocional se pierden los limites entre el yo y el entorno y el paciente se asusta ante la posibilidad de perder el control de sus emociones «…no quiero llorar porque si comienzo a hacerlo no voy a parar nunca» suelen decir. Es importante insistir en que la labor del terapeuta no es forzar situación alguna, se permite, facilita y apoya la expresión de las emociones pero no se fuerza de ninguna manera. Es muy importante ayudar a la elaboración de emociones como el miedo, la vergüenza, la culpa, la desesperanza, la envidia, la frustración y muchos otros componentes emocionales que se hacen presentes en este periodo.

La culpa merece una atención especial ya que es extraordinariamente común que los pacientes deprimidos se atribuyan la responsabilidad de sus pérdidas, y la culpa se encuentra inconscientemente ligada con la noción del castigo y de la penitencia y esto puede dar lugar a intentos de castigarse a través de autoagresiones retroflexivas que en necesario evitar. En este periodo el terapeuta ha de tener la capacidad de tolerar la respuesta emocional sin forzarla y sin sentir angustia ante la violencia de la expresión. Un frecuente error de los terapeutas en este periodo es intentar suprimir, desviar o amortizar el impacto de la descarga emocional. Esta fase finaliza con la desaparición del llanto y la rabia.

La Fase de Aceptación Existencial

En este momento la persona realiza una reevaluación de su vida a la luz de los acontecimientos por los que ha atravesado. Lo que se inicio como una respuesta emocional comienza a integrarse con los componentes cognitivos de esa experiencia y de otras anteriores. El paciente cuenta su historia repetidamente reviviendo la perdida reiteradamente, y en cada nueva ocasión va asignando y reasignando un significado a la experiencia hasta que el resultado le parece adecuado desde el punto de vista emocional y cognitivo, entonces surge la comprensión y el aprendizaje que hacen que la experiencia cobre sentido y se constituya en una experiencia presente capaz de reasegurar y definir el futuro. La rabia y la tristeza existencial son integradas con las experiencias cognitivas haciendo que el paciente explore su responsabilidad en los hechos, las preguntas ¿por qué me pasó esto a mí? y ¿por qué me pasó justo ahora? son mas que una queja, son un contacto intenso con los errores, imprudencias e incompetencias del pasado, estas preguntas demandan ahora una repuesta coherente que se constituya en una herramienta para precaverse en el futuro. Se inicia una fase dramática y emotiva de negociación con la existencia, con Dios y consigo mismo, surgen propuestas congruentes para enfrentar situaciones similares y se exploran las alternativas en una forma casi obsesiva «Si yo hubiese hecho…» «Si yo hubiese dicho…» encabezan una multitud de propuestas alternativas. Estas proposiciones representan un fuerte compromiso de cambio.

La desesperanza ocasionada por la experiencia de pérdida actual y por las anteriores gracias a las intervenciones terapéuticas comienza a dar paso a la aceptación y al aprendizaje, se restituye la integridad del self. La integración de las polaridades debilidad/fuerza, culpa/responsabilidad, virtudes/defectos, eficiencia/ineptitud confieren congruencia al self y esta se manifiesta por una interacción eficiente de los componentes cognitivos, emocionales y conductuales de la existencia del individuo. Pero al mismo tiempo la persona aprende a manejarse en un mundo en que existen la incertidumbre y la ambigüedad

En este periodo el terapeuta ha de tener una parte muy activa en la integración de las polaridades y en la utilización de las técnicas supresivas para detener los intentos de interrumpir el creciente contacto del individuo y los recursos del campo organismo-entorno. Si el terapeuta se cohíbe ante la intensidad de algunas expresiones emocionales o ante el dramatismo de algunas construcciones cognitivas puede obstaculizar el surgimiento de la aceptación obteniendo solo una actitud de triste resignación. El psicoterapeuta no explica, no consuela, se aboca aguda y concientemente a propiciar la experiencia integradora de la perdida.

Técnicas Usadas en Psicoterapia Gestalt

Quizás la mas conocida sistematización de las técnicas de intervención utilizadas en psicoterapia Gestalt es la que realizó Claudio Naranjo . Estas técnicas pretenden desarrollar en el paciente una triple actitud que consiste de una capacidad para hacerse conciente la experiencia personal, una capacidad de vivir en el presente y la habilidad de hacerse cargo de las propias responsabilidades sin incurrir en juegos y manipulaciones. Las técnicas Gestálticas se agrupan en tres categorías

Las expresivas que consisten en solicitar al paciente que repita un gesto, una postura corporal, un movimiento o una exclamación o que los exagere con la intención de que el paciente entre en contacto con alguna emoción reprimida, o con una creencia oculta.

Las técnicas supresivas que tienen como finalidad conducir al paciente a asumir la responsabilidad de su existencia, a través de mejorar la manera en que expresa los hechos que realiza y las emociones y pensamientos que alberga; para ello se anima al paciente a suprimir una serie de expresiones verbales con que pretende hacer recaer fuera de él la carga de lo que le acontece, preferimos que los pacientes hablen con quien tienen dificultades a que hablen acerca de ellos, aunque deba hacerse a través de la estrategia de la silla vacía, no es importante la anécdota, sino la emoción y los impulsos que se mueven con la comunicación directa persona a persona. Por otra parte, cuando alguien habla acerca de lo que le ocurre tiende a hacer juicios, a intentar explicaciones intelectualizando y alejándose de los sentimientos que esto le produce. Esto es lo que en gestalt se conoce como el juego científico.

También se anima a los pacientes a evitar los clichés, como «me siento bien», para que mencionen la emoción que sienten, «estoy contento» o «me siento tranquilo, calmado» resultan mucho más expresivos y ayudan a las personas a explorarse en busca de sus emociones. Se evitan las explicaciones diagnósticas y también los juegos filosóficos. Los «debeísmos», o juegos religiosos, son también rechazados en el modelo de comunicación gestáltico, ya que sirven predominantemente para manipular, incitando en los demás la aparición de emociones como la lástima y la culpa. «Yo debo» o «tengo que», son cambiados por «quiero» o «prefiero». Las personas toman más decisiones de las que en realidad aceptan tomar y una buena cantidad de veces pretenden responsabilizar a los otros, o a las circunstancias, por las decisiones que toman.

Las técnicas de integración de los elementos disgregados de la personalidad, pretenden integrar estos componentes de la personalidad que se han polarizado o que nunca se fusionaron, se hace a través de una estrategia que es una de las piedras angulares de la psicoterapia gestalt, es una de las más conocidas y exitosas herramientas de integración: la llamada silla vacía. Esta es un espacio físico (silla, sillón, cojín, etc.) en el consultorio terapéutico, destinado a acoger las partes disgregadas, las partes opuestas de la personalidad de los pacientes, que actúan como fuerzas antagónicas en una situación específica de la vida de éste. También puede ser ocupado por la representación interna que la persona tiene de aquellos seres reales con quienes interactúa en su vida cotidiana. A través de la silla vacía se lleva a cabo un diálogo entre las partes de la personalidad, surgen negociaciones y se concilian e integran los aspectos dispersos y antagónicos. Los pacientes colocan en la silla frente a sí a la parte con que van a interactuar y se cambian de asiento, actuando todas las partes a modo de una representación teatral cargada de matices emocionales.

En Gestalt también se trabaja con los sueños En la concepción gestáltica los sueños han de ser interpretados por quien los sueña con la asistencia del psicoterapeuta. Cada elemento del sueño representa un segmento de la personalidad del soñante. De manera que si alguien sueña, por ejemplo, que está en una desolada casa conversando con su abuela, cada uno de los elementos de este sueño representará una parte de sí mismo, que le transmite una valiosa información sobre los intentos de su inconsciente de encontrar soluciones a las dificultades, por las que el individuo atraviesa en su vida en vigila, consciente o inconscientemente. En terapia gestalt no se hace una interpretación unilateral de los sueños, contándolos como una historia pasada. Se trata de revivirlos como si fuese un hecho que está aconteciendo en el presente, actuar cada componente, interpretarlos para que cada persona pueda involucrarse en su sueño y reintegrar al todo la parte de la personalidad que los segmentos representan.

A MODO DE CIERRE

La psicoterapia Gestalt no es un invento improvisado, se trata de una corriente fundamentada científicamente con un método, una filosofía y un cuerpo estructurado de investigación que la hace cercana a las ciencias sociales. Heredera del Psicoanálisis, de la Psicología de la Gestalt, de la Psicoterapia Existencial, de la Fenomenología y de la Psicología Humanista entre otras influencias. Tiene años de tradición, experiencia y un cuerpo creciente de investigación que avalan la metodología y los resultados expuestos en el presente trabajo.

La Psicoterapia Gestalt se encuentra entre las seis corrientes más eficaces, con más investigación, más profesionales formados a través del mundo y con más demanda por parte de los pacientes.

Este trabajo pretende mostrar como entendemos y como nos ocupamos de una de las patologías que azotan a los seres humanos de este siglo. También como aprendemos de nuestra experiencia y nos desprendemos de los dogmas, para estar en resonancia con los desafíos que representa velar por el equilibrio, el bienestar y la salud mental de nuestros pacientes y ayudarles a recobrarlos cuando sea necesario.

Jesús Miguel Martínez

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