Enseñar a los profesionales en formación a cometer errores (parte I)

01/07/2013

Abstract

Los errores son comunes en el día a día y la psicoterapia no es una excepción. Este artículo ofrece un modelo que identifica dos clases de errores: los estratégicos, que tienen lugar por una equivocación respecto al plan de tratamiento o al diagnóstico de un paciente, y los tácticos, que se dan cuando el terapeuta, dentro de una terapia bien diseñada a nivel estratégico, da pasos inapropiados que producen efectos adversos. Los errores estratégicos, si se analizan de forma apropiada, son una buena oportunidad para que los profesionales en formación aprendan. Los errores tácticos ofrecen algo más, pues además de representar una oportunidad de aprendizaje, pueden verse como oportunidades terapéuticas. Este artículo presenta cinco pasos para promover un uso efectivo de los errores en la terapia: la legitimación de los errores, la cooperación con los pacientes, la consciencia de nuestros patrones de error más comunes, las disculpas sinceras y la identificación del significado sanador de cada error.

LOS ERRORES

Desde que conocí a mi primer paciente, hace más de 25 años, debo admitir que he cometido muchos errores en mi trabajo como terapeuta. Con el paso del tiempo, fui prestándoles más atención. Los observé, los estudié y como cometedor de errores profesional, descubrí que analizarlos era (y es) un instrumento útil para aprender. A través de los errores, comprendí muchas cosas de mi profesión. Creo que esto se debe en su mayor parte al impacto emocional de un error. Cuando aprendo algo leyendo un libro o escuchando a un profesor, puedo estar interesado e incluso fascinado pero no estoy tan implicado como cuando hago algo mal con un ser humano específico durante una sesión de terapia. En esos momentos, siento pena y tristeza, a veces incluso me siento asustado o enfadado y esta fuerte implicación emocional tiene un efecto probablemente similar (en el proceso, si no es en la fuerza del impacto) al que sucede en los traumas iniciáticos cuando se hace algo con el objetivo específico de crear una fuerte implicación emocional que lleve a un recuerdo perpetuo del rito.

La implicación de todos mis estados del yo así como de diferentes estructuras cerebrales, desde la amígdala hasta el córtex, y de recuerdos tanto implícitos como explícitos explica por qué todos los grandes errores que he cometido han quedado bien conservados en mi mente y sirven como vívidos ejemplos de un paso significativo en mi desarrollo profesional.

Aquí ofrezco un modelo que he creado basándome en mis experiencias y que he encontrado útil a la hora de identificar los errores, manejarlos y enseñar a otros a hacer lo mismo. Al reflexionar sobre mis errores, descubrí que no todos parecen tener el mismo efecto. Algunos parecen más importantes que otros, así que empecé a pensar en términos de grandes errores (los que recuerdo bien) y pequeños errores, que pueden manejarse con más facilidad. Los clasifiqué en dos categorías: errores estratégicos y errores tácticos. Los estratégicos suelen tener un peor efecto en el curso de la terapia si no se corrigen rápido pero, analizadas con eficiencia, probablemente sean las mejores herramientas de aprendizaje.

En general los errores tácticos suelen tener un efecto negativo menor y es probable que ofrezcan menos oportunidades para aprender. Sin embargo, pueden ser oportunidades valiosas si se emplean como herramientas efectivas en la terapia por el efecto que pueden tener en los procesos relacionales entre el terapeuta y el paciente. Desde que me convertí en formador y como consecuencia de haber reconocido esto, he pensado que el desarrollo de estrategias específicas para manejar los propios errores puede ser de gran ayuda para desarrollar las habilidades de un terapeuta, un counselor, un consultor organizacional o un educador de análisis transaccional. De hecho, incluso si los ejemplos que menciono en este artículo provienen de un contexto terapéutico, pienso que se pueden aplicar los mismos principios a otros ámbitos donde se aplique el análisis transaccional.

LOS ERRORES ESTRATÉGICOS

Los errores estratégicos tienen lugar cuando existe una equivocación significativa respecto al plan de tratamiento o al diagnóstico de un paciente. Cometí errores estratégicos significativos al comienzo de mi vida profesional y asumo (al observar a varios profesionales que empiezan) que esto es muy común en la mayoría de los nuevos profesionales. Sin el seguimientode un supervisor competente, el riesgo de ineficiencia o ineficacia para un terapeuta en esta etapa de su desarrollo profesional probablemente sea significativo. Yo mantengo recuerdos vívidos de mis primeros errores como psicoterapeuta. Mi primera paciente era una mujer de 45 años. La conocí a comienzos de junio y mi grupo de formación no empezaba hasta septiembre. Por tanto, me pasé 3 meses sin supervisión, lo que bastaba para empezar con mal pie. Al comienzo, mi paciente se mostraba muy agradecida conmigo. Ingenuamente, pensé: “¡Qué buen terapeuta soy, incluso en mi primera experiencia!” Después de algunas sesiones, me pidió que nos viésemos dos veces a la semana porque experimentaba un profundo beneficio con mi terapia. Acepté con entusiasmo (“Realmente soy un buen terapeuta, ¡fantástico!). Sin embargo, mucho antes de tener la oportunidad de reunirme con mi grupo de formación y mi supervisor, me dijo que se iba porque yo no estaba a la altura para tratarla (y en aquel caso, he de admitir que tenía razón). Me quedé sorprendido y amargamente decepcionado. Unas semanas más tarde, al hablar de este caso en mi formación, empecé a reflexionar sobre lo que había sucedido. Mi supervisor y yo analizamos las grabaciones así como mis pensamientos y mis sentimientos contratransferenciales. Emitimos la hipótesis de que posiblemente la paciente padeciera un trastorno límite de la personalidad y que su idealización inicial de mi competencia fuese parte de la presentación clínica (Moiso, 1985). Aquella impronta, reforzada por lo que sucedió un par de años después con otra paciente con problemas similares, estableció la base de mi competencia con este trastorno de personalidad.

Aproximadamente un año después conocí a mi primera paciente con trastorno depresivo severo. En aquella época yo era probablemente tan ideológico como joven e inexperimentado. Mi ideología era: “Yo no uso medicación. La psicoterapia es suficientemente buena para todo”. Aquella pobre mujer, que carecía casi completamente de energía a causa de su profundo sufrimiento, tuvo la buena idea de buscar una mejor ayuda tras su segunda sesión conmigo. Con la ayuda de una atenta supervisión revisé mis prejuicios contra la medicación. Desde entonces, siempre que veo por primera vez a un paciente con trastorno de depresión severo, recuerdo a aquella mujer, me tomo el síntoma en serio y prescribo antidepresivos si son necesarios.

El resultado hoy en día es que mi nosografía está hecha de rostros, nombres y sentimientos, donde cada uno representa no sólo una categoría diagnóstica sino de personas específicas a las que no fui capaz de tratar adecuadamente. Se han convertido en mis principales maestros en psiquiatría y psicoterapia.

Los errores estratégicos son potentes oportunidades de aprendizaje si se abordan con franqueza, honestidad y humildad. Sin embargo, resulta más fácil decirlo que hacerlo, puesto que una fuerte implicación emocional da pie a esas actitudes defensivas que alivian el dolor que sentimos ante nuestros fracasos. Los profesionales en formación necesitan aceptar sin descorazonarse que cometerán grandes errores estratégicos, ya que éstos constituyen pasos normales en su desarrollo profesional.

Desde mi punto de vista, los formadores tienen dos cometidos fundamentales: fomentar un nivel de motivación positiva en los alumnos y, probablemente más importante aún, garantizar la protección tanto de los pacientes como de los profesionales en ciernes. La motivación positiva puede promoverse ocupándose de todos los estados del yo. El Niño necesita sentirse apoyado con una combinación eficiente de caricias positivas condicionales e incondicionales para contrarrestar emocionalmente las inevitables caricias negativas condicionales que surgen al analizar un error. El Adulto necesita una información clara, no sólo sobre las razones que llevaron al error sino también sobre cómo superar las dificultades resultantes y cómo crear las habilidades para hacerlo mejor en el futuro. El Padre necesita atención porque hay que detectar los posibles mensajes de descuento. A menudo puede serles útil a los nuevos profesionales buscar ayuda de un terapeuta personal en esas etapas tan sensibles de su desarrollo. Otra ayuda significativa para el estado del yo Padre del profesional en ciernes es que el formador sea un modelo útil, al actuar como un Padre normativo positivo y a la vez como un Padre nutricio realista (Loomis y Landsman, 1981).

La protección es de una importancia primordial: es posible que los profesionales que empiezan descuenten en niveles más altosy por ende subestimen los peligros para sus clientes. La protección de estos profesionales también es esencial en esta fase de comienzo. El entusiasmo (que a veces incluso puede ser eufórico) respecto a su nueva actividad profesional combinado con un conocimiento aún incompleto de sí mismos y de sus límites puede inducirles a aceptar compromisos que excedan sus habilidades, a coger demasiados clientes o a aceptar personas con problemas que son demasiado difíciles de tratar para sus habilidades. Es la tarea del supervisor mantenerse alerta y si es necesario, confrontar a los profesionales en formación sobre estas posibles dificultades (Mazzetti, 2007, pág. 99).

Un gran error estratégico puede poner en serio peligro el bienestar de un paciente y ser potencialmente muy dañino. Los profesionales en formación han de estar alerta ante los posibles riesgos y hay que ayudarles a construir a su alrededor una red que esté disponible cuando sea necesario y que incluya psiquiatras, psicoterapeutas experimentados, hospitales y/o sistemas de salud pública a los que derivar casos difíciles. Sugiero que los profesionales en formación tengan supervisores experimentados y fiables y que les pidan supervisión bastante rápido después de aceptar a un nuevo paciente. Con terapeutas más avanzados, los riesgos de los errores estratégicos tienden a disminuir a medida que aumentan sus habilidades. Por otro lado, al confiar más en sí mismos, a veces estos profesionales e incluso los terapeutas cualificados se resisten más a la hora de admitir sus errores. En este caso, el formador necesita ayudar con sensibilidad a los profesionales que ya tienen una autoestima bien asentada a reconocer errores potencialmente dañinos. He visto estas dinámicas en PTSTA[1] experimentados que están acostumbrados a ofrecer formación pero a los que les resulta difícil reconocer errores estratégicos en sus propias intervenciones.

Proteger al paciente probablemente sea también la mejor manera de proteger al nuevo terapeuta. Además de necesitar evitar resultados adversos durante la terapia, los profesionales en formación necesitan estar protegidos (tal y como lo sugerí antes) en su autoestima y frente a posibles conductas de guión que puedan llevar a un burn-out (Clarkson, 1992).

LOS ERRORES TÁCTICOS

Mientras que los errores estratégicos tienden a ser frecuentes al comienzo de la carrera de un terapeuta y con suerte llegan a ser muy pocos en los profesionales experimentados, su valor es sobre todo ofrecer una significativa oportunidad de aprendizaje. Los errores tácticos parecen ser bastante diferentes. Incluso si también tienden a disminuir (¡o eso esperamos!) a medida que aumentan la competencia y el conocimiento profesionales, siguen sin ser infrecuentes compañeros de viaje de los terapeutas experimentados. Al menos, esto es lo que he vivido en mi propio trabajo. Si bien afortunadamente no recuerdo ningún error estratégico en estos últimos años, sí he de admitir que los errores tácticos tienen buena representación en mi consulta.

Por suerte, estos errores a veces son beneficiosos. Si se manejan con eficiencia, pueden pasar de ser un posible daño a convertirse en los poderosos instrumentos de una buena terapia. No son sólo herramientas de aprendizaje como los errores estratégicos sino también posiblemente instrumentos valiosos. Semejantes errores pueden tener una profunda relevancia en el campo relacional entre el terapeuta y el paciente al crear una oportunidad de sanar a través de una nueva experiencia relacional en la que los sentimientos pueden expresarse y trabajarse, siguiendo el principio de que “la sanación está en la relación” (Erskine, 1982, pág. 316).

En su bello artículo sobre los fallos en la relación terapéutica, Guistolise (1996) escribió: “Por varias razones, a veces los terapeutas fallan a la hora de empalizar apropiadamente o sintonizarse adecuadamente con sus clientes… Es inevitable que los terapeutas se equivoquen al responder a sus clientes, ya sea por una falta de concentración momentánea, una valoración errónea de lo que experimenta el cliente, el compromiso con una orientación teórica particular o una identificación proyectiva (pág. 284).

Este último punto puede ser delicado. A causa de las dinámicas transferenciales, a menudo los pacientes proyectan sobre los terapeutas (o counselors o educadores) algunos aspectos de sus estados del yo internos Padre o Niño con el propósito inconsciente de volver a experimentar y actuar sus patrones relacionales. Si los profesionales no son conscientes de estos estímulos, a veces pueden identificarse con esas proyecciones y actuar como lo espera el paciente que hace la proyección. Puede comprenderse fácilmente que esta clase de respuesta puede reforzar creencias de guión y experiencias disfuncionales del pasado.

Erskine (1993), Stern (1994) y Guistolise (1996) han sugerido que el proceso de establecer las defensas se basa en una dinámica de dos tiempos. En el primer tiempo, el trauma original tiene lugar cuando las necesidades emocionales del niño no están siendo cubiertas por sus cuidadores. En un segundo tiempo, “las necesidades no cubiertas de empatía, cuidado y protección durante el trauma no están siendo reconocidas o validadas de forma satisfactoria” (Erskine, 1993, pág. 185). Este segundo trauma lleva a la fijación de las defensas. Erskine se refería al trauma severo pero el proceso parece ser el mismo con acontecimientos menos disfuncionales.

En este ámbito relacional, es comprensible que los terapeutas cometan errores cuando se hallan implicados en una identificación proyectiva. En otros casos, y posiblemente por diferentes razones, simplemente no responden de forma apropiada a los estímulos de sus pacientes. Como resultado, su conducta puede confirmar las creencias de guión de éstos. Al mismo tiempo, los profesionales tienen la oportunidad de ayudar a los pacientes a trabajar sobre las experiencias que han sido evocadas, proporcionando así una nueva experiencia relacional correctora y sanadora.

Así pues, los errores tácticos tienen lugar cuando un terapeuta, en el contexto de una terapia bien formulada, hace algo que no es apropiado en determinada etapa de la terapia, para el momento emocional de un paciente específico, etc. El efecto es negativo. Algo ha ido mal, se estimulan sentimientos desagradables y parece que se han perdido oportunidades terapéuticas. Sin embargo, si no se repiten demasiado a menudo, estos errores no tienen efectos dramáticos en la historia terapéutica y, de hecho, pueden ser compensados e incluso volverse útiles.

A la hora de tratar los errores tácticos en terapia, han de abordarse cinco áreas. Las tres primeras son las presuposiciones que respaldan operaciones efectivas y las dos últimas son pasos prácticos que pueden ayudar a los profesionales a emplear los errores para un propósito terapéutico. Los cinco pasos incluyen:

1. Legitimación de los errores

2. Cooperación con el paciente

3. Consciencia de nuestros patrones de error más comunes

4. Disculpas sinceras

5. Identificación del significado sanador de los errores

1. Legitimar los errores es útil porque los terapeutas necesitan toda su energía para afrontarlos. En sus escritos sobre este tema, ahora convertidos en clásicos, Casement (1985, 2002) describió los errores en la terapia como inevitables. Lo más importante, incluso más que el hecho de haber cometido un error, es reconocerlo y manejarlo. Escribió: “Puesto que no es posible que los analistas eviten cometer errores, es importante que siempre haya un margen para que el paciente pueda corregir al analista y para que el analista no sólo sea capaz de tolerar que le corrijan sino que también pueda usar positivamente estos esfuerzos correctivos por parte del paciente” (Casement, 2002, pág. 18). Legitimar nuestros errores es el primer paso a la hora de reconocerlos y hacer algo con ellos. Por el contrario, la censura de un Padre Crítico interno que le hace reproches al profesional no es útil. Surge el riesgo de inducir un importante gasto de energía en un diálogo interno entre el Padre Crítico y el Niño Adaptado. Los terapeutas necesitan darse el permiso de aceptar que son seres humanos, que no son perfectos y que, naturalmente, cometen errores. Necesitan desarrollar un Padre Nutricio interno que los apoye y los anime, un Adulto que evalúe su trabajo con franqueza y honestidad y un Niño Libre que dedique su energía y su curiosidad al proceso de aprendizaje.

Para energizar al Adulto, a menudo ofrezco a los terapeutas que se forman conmigo información teórica sobre andragogía y el papel que desempeñan los errores en el aprendizaje de los adultos (Knowles, 1980; Knowles, Holton y Swanson, 2005; Kolb y Fry, 1975; Newton, 2003). Para promover un Padre interno positivo, utilizo ejemplos de errores sacados de mi experiencia personal. Recuerdo los desagradables sentimientos que tuve al comienzo de mi formación cuando estudiaba los escritos de Eric Berne (ej. Berne, 1961, 1966/1994, 1971). Lo que no me gustaba de sus libros (dejando a un lado los muchos aspectos que me encantaban) era lo que yo percibía como una actitud de desprecio hacia los “malos terapeutas”. Daba ejemplos de mala praxis hecha por malos terapeutas y yo me sentía uno de ellos. Sentía que él me miraba por encima del hombro y eso reforzaba mi diálogo crítico interno. Me preocupaba la posibilidad de que al emplear como ejemplos casos de otros profesionales a los que también supervisaba, pudiera producir algo similar, siendo yo el “sabio” supervisor que habla de los errores de otros. Así que en lugar de eso, ofrezco mis errores personales como ejemplos para mostrar que cometer errores es una experiencia común para los seres humanos, incluyendo a los formadores, y que podemos manejarlos sin pánico. Es una manera de modelar un Padre Nutricio que da ánimos diciendo que los errores forman parte de la experiencia humana, que es útil reconocerlos, que somos profesionales valiosos incluso si cometemos errores y que podemos manejarlos con eficiencia. Este permiso ayuda a reducir la resistencia a reconocer los errores, porque si ni se detectan ni se aceptan, no pueden darse los siguientes pasos.

Para apoyar al Niño Libre, a veces uso el humor. Cuando los profesionales en formación se preocupan por el riesgo de equivocarse, bromeo con ellos. Por ejemplo, puede que les diga: “Por favor, ¡haz al menos un par de errores! Yo aún cometo errores después de mis 25 años de experiencia. No me humilles haciendo un trabajo perfecto al comienzo de tu carrera. ¡Hazlo por mí!” Ellos se ríen y la energía fluye allí donde se necesita, es decir hacia la amígdala, el hipocampo y el lóbulo límbico, que necesita estar relajado y posiblemente contento para poder aprender.

2. La cooperación con los pacientes es importante porque ellos pueden ayudarnos a manejar nuestros errores. Para obtener su cooperación, es útil hacer un contrato al principio. Por ejemplo, yo invito a los pacientes nuevos a que vengan cuatro o cinco veces antes de que decidan si quieren elegirme como su terapeuta, tal y como lo sugería Berne (1966/1994): “Puesto que el tratamiento contractual es bilateral más que unilateral, el siguiente paso para el terapeuta es decir algo así como: ‘Bueno, ¿por qué no vienes algunas veces más para echar una ojeada y ver qué te puedo ofrecer?’ ” (pág. 88). Se trata de una invitación explícita a evaluarme que les hago a mis pacientes. En la quinta sesión, hablamos de si quieren continuar o no e intercambiamos nuestras valoraciones. Entre otras cosas, les digo que a veces cometo errores. No sucede a menudo, pero me puedo equivocar. Por esta razón, les pido que se comprometan a decirme con franqueza cuándo algo va mal en terapia – en caso de que vaya mal –, si se sienten incómodos con algo que he dicho o hecho o si piensan que yo he cometido algún error.

Esto no es un permiso (Crossman, 1966) porque no se basa en el principio de alcanzar al Niño del paciente, incluso si puede tener un efecto positivo al transmitir: “tu opinión es importante”. En realidad, se trata de una herramienta del trabajo claramente establecida mediante contrato, una petición específica de que el Adulto del paciente se comprometa a involucrarse activamente en el proceso terapéutico y que asuma la responsabilidad de darme feedback. No informo a mis pacientes de mis errores en la primera sesión porque podría resultar confuso (“Este hombre me dice que comete errores. ¿Cómo puedo confiar en él?). Pero en la quinta sesión, cuando el paciente me conoce mejor, generalmente suele funcionar bastante bien. Un contrato tan claro me permite afrontar abiertamente cualquier momento difícil. Por ejemplo, cuando percibo que algo ha ido mal, puedo recordar nuestro contrato y pedirle a mi paciente que me confronte. Esto es especialmente útil con pacientes sobreadaptados que normalmente no dirían nada contra una figura de autoridad y, en un nivel más profundo, porque los pacientes que han tenido relaciones en las que faltaron la empatía y la sintonía “pueden atribuir ese fallo a algo en sí mismos más que a la posibilidad de que el otro haya fallado” (Guistolise, 1996, pág. 285). Por supuesto, el terapeuta ha de comprometerse a tomarse en serio ese feedback.

3. Ser consciente de sus patrones de error más comunes también les proporciona información útil a los terapeutas. En primer lugar, es útil para los profesionales identificar los patrones relacionales de sus pacientes y reflexionar sobre si de alguna manera ellos, como terapeutas (o counselors o educadores) están actuando de forma consistente con esos patrones, como una manera de detectar alguna posible identificación proyectiva.

En segundo lugar, la autorreflexión sobre nuestros puntos más débiles puede ser útil para prepararnos a reconocerlos.

Por ejemplo, yo tengo un par de patrones de error recurrentes. El primero tiene que ver con el uso del humor en la terapia. A mí me gusta el humor. Es una forma poderosa de energizar el Niño Libre y poner energía en el trabajo. Sin embargo, hay que usarlo con cuidado porque resulta muy fácil que el humor se convierta en ironía, o peor aún, en sarcasmo. Desde mi punto de vista, ha de usarse sólo cuando el terapeuta esté seguro de que todas las bromas incluyen el mensaje “Yo soy OK, tú eres OK y los demás son OK”. Con la ironía, es posible que algunos aspectos de “no ser OK” se proyecten aquí y allá y eso es potencialmente peligroso en una terapia. A veces, como terapeutas, necesitamos afirmar claramente que alguien en la vida del paciente actuó o está actuando mal. En semejantes situaciones, creo que el terapeuta debe asumir la plena responsabilidad de lo que dice en lugar de disfrazarlo con humor. La ironía, aunque sea divertida, puede transmitir mensajes ocultos que pueden ser difíciles de gestionar. A veces, caigo en la ironía y hago comentarios poco respetuosos sobre alguien importante en la vida del paciente (ej. un progenitor, su pareja, etc.) En la mayoría de los casos, mis errores buscan ser divertidos pero no están sintonizados con el/la paciente, de modo que experimenta un sentimiento desagradable de no estar siendo respetado/a en algo doloroso o de no estar siendo tomado/a en serio. Ser consciente de este patrón de error es útil porque tengo en cuenta el riesgo de cometer errores a la hora de usar el humor y a menudo consigo evitarlos y/o estoy preparado para manejarlos cuando me equivoco.

Tiendo a cometer mi segundo tipo de error cuando estoy cansado, particularmente cuando no he dormido lo suficiente. En esos momentos a veces trato inconscientemente de evitar entrar en el trabajo terapéutico. No puedo simplemente renunciar a mi trabajo cuando no he dormido lo suficiente y me resulta útil ser consciente de mis posibles errores. Este es un ejemplo que sucedió hace unos meses. Una noche, a las dos de la madrugada, una horrible bruja trató de transformar a una de mis hijas en un pedazo de chocolate para luego poder comérsela. Mi hija necesita la ayuda de su padre para alejar a la bruja y asegurarse de que no se ha ocultado debajo de la cama. Dos horas más tarde, una panda de peligrosos piratas invadió la habitación de mi hijo pequeño. Obviamente, necesitaba la alianza de su padre para poder vencerlos. Al día siguiente, después de semejantes aventuras, me encontraba cansado y cuando un paciente en el grupo de terapia abordó un tema sensible, a pesar de que parecía listo para hacer una regresión significativa y un trabajo de redecisión, opté por manejar la situación de una manera más discreta. Una semana después, se enfadó conmigo diciendo que no había prestado a su problema la atención que se merecía. Reconocí que tenía razón. Mi consciencia de que estos errores son recurrentes en mi práctica profesional me ayudó a admitir mi error y llevar a cabo otras operaciones consecuentes importantes, como pasaré a describir a continuación.

[1] N. de la T: PTSTA (por sus siglas en inglés: Analista transaccional formador y supervisor provisional)

Traducido por: Inés Arregui

Segunda parte en el próximo número de Bonding

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