Un camino hacia un buen trabajo terapéutico desde una visión integradora

06/12/2011

Resumen

El esquema de intervención de los cinco niveles en psicoterapia nace con el objetivo de ofrecer un camino hacia el núcleo y la esencia de la persona, y de posibilitar un cambio que ilumine la conciencia. Este esquema parte de la integración de los niveles básicos que se pueden distinguir en la existencia y esencia de todo ser humano. Como estrategia, técnica y herramienta terapéutica proporciona un atajo hacia un elemento esencial de todo proceso terapéutico que apunte a lo más profundo de las personas: sus emociones. Desde este objetivo como punto de partida, este trabajo pretende ofrecer un camino para llegar hasta ese núcleo que son las  emociones a través de la conducta y del pensamiento de las personas, con el fin de darles lo que durante tanto tiempo han estado necesitando: expresión, atención y acogida. Ésta es la pretensión del esquema de los cinco niveles, que apoyada en una visión integradora, hace posible un cambio permanente y sólido en  la salud del paciente. Comencemos nuestro camino hacia él.

UN CAMINO HACIA BUEN TRABAJO TERAPÉUTICO DESDE UNA VISIÓN INTEGRADORA

1. Introducción: Origen, Definición y Uso

La creación de los cinco niveles de intervención en Psicoterapia Humanista Integrativa nace con el afán de obtener un esquema de trabajo útil en el proceso terapéutico. Como todo esquema tiene su origen en la búsqueda de estructura, de orden, de clarificación y sirve para organizar la información obtenida en este caso en la relación terapéutica. Así que, como podemos anticipar, satisface la necesidad de estructura de todo ser humano en la medida en que busca dar respuesta a las preguntas básicas sobre uno mismo, los otros y el mundo. Con el objetivo de satisfacer dicha necesidad su creador buscó esquemas útiles de trabajo como son el Diagrama de Graham Barnes de tres niveles: nivel social, nivel psicológico y existencial o como los tres niveles de actuación del Análisis Transaccional: acción, pensamiento y emoción, cómo señala Richard Erskine en el artículo ABC de una Psicoterapia efectiva (TAJ, abril 1975).

Acción

…………………………………………………………………………….

Nivel social

…………………………………………………………………………….

Pensamiento

……………………………………………………………………………..

Nivel Psicológico

………………………………………………………………………………

Emoción

……………………………………………………………………………….

Nivel Existencial

…………………………………………………………………………………………….

 

Graham Barnes                                                                           Richard Erskine

Al contrastar ambos sistemas encontró que los tres niveles que señala un autor y los tres niveles del otro no sólo no coincidían, si no que al integrarlos sugerían la creación de nuevos niveles.  Además, los contenidos obtenidos en la relación terapéutica difícilmente tenían concreta cabida en alguno de los niveles previamente establecidos. Todo esto llevó a su creador, José Zurita, al planteamiento y a la elaboración del esquema de los cinco niveles en Psicoterapia Humanista Integrativa como estrategia terapéutica.

Hoy es importante resaltar que definir el esquema de los cinco niveles como una estrategia terapéutica sería muy limitado, ya que cumple otras funciones básicas en el proceso terapéutico. En primer lugar, el esquema de intervención de los cinco niveles es una técnica de intervención que sirve de método de intervención concreto del terapeuta con el paciente. En segundo lugar, el esquema de los cinco niveles proporciona una herramienta terapéutica útil y potente en la terapia, ya que el terapeuta puede compartirla con el paciente a modo de ilustración o explicación, para que éste entienda la naturaleza de su problema, dónde se sitúa, su origen; de este modo también contribuye a satisfacer la necesidad de estructura del paciente. Y esto con algunos tipos de personalidad es muy útil, potente y casi imprescindible. Además, le puede servir al paciente como base para el cambio. Otras veces, es utilizada por el terapeuta para trazar el camino en el que va a trabajar, a modo de estrategia terapéutica.

2. Composición del esquema de los cinco niveles

En este apartado voy a desarrollar detalladamente en qué consiste cada dimensión  del esquema de los cinco niveles. Como terapeutas es de vital importancia analizar con profundidad en la naturaleza de la esencia de cualquier técnica para poder implementar un uso adecuado, práctico y funcional de la misma, sacando el mayor rendimiento posible de la misma. Éste es precisamente el objetivo de esta sección: ahondar en la esencia de cada nivel para poder después bucear en el mar de su conjunto, haciendo uso de esta herramienta, técnica y estrategia en psicoterapia.

· Franja del nivel social: En esta franja encontramos el nivel de la conducta, es decir, la acción observable. Es la primera información que le va a llegar al terapeuta que trabaje desde un modelo observacional. Sin necesidad de inferir en ella, ni de hipotetizar sobre ella, la conducta ocurre, se manifiesta en cualquier forma y en cualquier pequeño detalle, por más pequeña e insignificante que parezca. Un ejemplo de conducta es la puntualidad del paciente al llegar a terapia, la postura física que toma con respecto al terapeuta,….

Conviene resaltar que las conductas son también modos de comunicar algo. Lo que se comunica está sustentado por los niveles inferiores a la conducta  y fundamentados en ellos; a los que a continuación me referiré. La conducta es el nivel más accesible, de hecho va a ser en muchos casos la llave de entrada al resto de los niveles, así que, como terapeutas, conviene estar atentos a este nivel para no dejarlo pasar desapercibido, porque por simple que sea conlleva mucha información y nos va a facilitar la posibilidad de trabajar con el esquema de los cinco niveles. En este nivel es donde se acaban plasmando todos los cambios que se producen a medida que va transcurriendo el proceso terapéutico, pero de nada sirve actuar en este nivel si no hemos trabajado con los niveles que lo sustentan.

En algunos casos los objetivos que el paciente quiere alcanzar en terapia son de carácter conductual; por ejemplo, “quiero conseguir hablar en público sin que me tiemble la voz”, “quiero dejar de beber”….

· Franja del pensamiento: se encuentran dos niveles, que manifiestan los pasos en los que se fundamenta la conducta. Son niveles más profundos. Por norma general no son observables, ni manifiestos, ni tampoco medibles. A través del proceso terapéutico podemos actuar en ellos de modo directo o indirecto.

· En el nivel social, es donde se encuentra el pensamiento social. Este nivel es más accesible, ya que es el inmediatamente contiguo a la conducta.  Se caracteriza por ser el proceso cognitivo que lleva a la acción (por ejemplo, si tengo hambre es lo que me lleva a ir a la cocina, abrir la nevera y encontrar algo que llevarme a la boca).

· En el nivel psicológico, se encuentra el pensamiento profundo. Este nivel es más elaborado y más profundo que el pensamiento social. Se encuentra formado por ideales, creencias, valores, fantasías, prejuicios, principios, impulsores, mandatos, programas de guión…

· Franja de la emoción: para comprender los dos niveles que se encuentran en esta franja es necesario comenzar por familiarizarse con el desarrollo emocional del bebé.

Antes de desarrollar emoción alguna el bebé tiene necesidades fisiológicas básicas que serán satisfechas mediante la acción de la mamá, de papá o de la persona a cargo de su tutela. Ejemplos de estas necesidades fisiológicas son el hambre, el frío, la sed, la higiene… Si el niño percibe que hay alguien que se preocupa y ocupa de sus necesidades, experimentará un sentimiento de placer. El placer podríamos definirlo como aquello que el niño experimenta como sentimiento de gratificación, de estabilidad, de sentirse atendido, satisfecho, percibido y, muy importante, querido y amado por esa persona que se encarga de él. Si por el contrario, el niño no encuentra que sus primitivas necesidades fisiológicas no son tenidas en cuenta; si está sólo cuando tiene hambre, sed, frío o sueño entonces experimentará displacer. El displacer se entiende como aquello que no incluya el amor y la atención parental que el niño necesita en cada momento. En este punto me parece importante subrayar que la conciencia temporal del bebé es diferente a la conciencia temporal de un adulto, y que un instante para él puede ser infinito Si por ejemplo, mamá no está porque bajo a comprar el pan, el bebé no tiene conciencia de que mamá volverá pasado un rato, su única conciencia envuelve el momento actual e incluye que mamá no está ahora, y ese ahora es vivido como eterno.  Al no experimentar la satisfacción de sus necesidades, la presencia parental, es decir, el amor parental, el bebé experimentará miedo ante la retirada de ese amor, ante la pérdida de ese amor. Amor que es necesario, no sólo para su supervivencia, sino para su óptimo desarrollo emocional.

Así que, para que el bebé pueda desarrollarse de forma saludable, ha de experimentar a través de la conducta de su cuidador o cuidadores un continuo amor que podrá ser interrumpido por momentos de displacer, no demasiado largos ni repetitivos. Si es así este displacer podrá ser perfectamente transformable en placer en posteriores momentos, ya que la esencia del niño incluye una adaptabilidad plena al instante en el que se encuentra. El problema llega cuando el displacer se hace constante y repetitivo en el tiempo, es entonces cuando la experiencia de miedo se va acumulando en lo más profundo del bebé y acaba por formar un conflicto no manifiesto en la actualidad, pero que será la semilla de formación de diversas estructuras de personalidad que harán más difícil para el futuro adulto el alcance del bienestar, y con mucha probabilidad, la aparición de ciertas sintomatologías o bloqueos que le impedirán el crecimiento pleno de su ser.

En resumen, según sean las experiencias tempranas relacionales con su cuidador o sus cuidadores,  así el niño desarrollará:

· Emociones profundas: que se inclinarán hacia el amor o hacia el miedo, de las que se derivarán emociones más básicas.

· Amor parental: Se refiere a la vivencia amorosa que desde la concepción, permite al bebé desarrollarse y desarrollar un vínculo emocional sano con la madre, padre o cuidador/a

· Miedo existencial: Se refiere al miedo a perder el amor parental, y puede ser incorporado fundamentalmente de dos formas. Las más común es la de ser abandonado, y la otra es la de ser invadido, manipulado, violado o tragado.

· Emociones básicas:

Basadas en el amor

· Alegría: Es una reacción al placer, a algo positivo. Nace de la sensación de ser amado. Se origina dentro de nosotros, aunque influidos por la percepción de nuestras relaciones con el mundo exterior. Es un estado interior fresco y luminoso, generador de un bienestar general, que potencia la energía de la que disponemos y la pone a nuestra disposición para llevarnos a la acción constructiva.

Hay muchas formas de llevarla a cabo o de expresarla. Muchas veces, sale por los poros de  nuestra piel, con una sonrisa, con actitud optimista ante las grandes encrucijadas de la vida.

“La alegría suaviza todas las otras emociones porque nos permite procesarlas desde la inocencia. La alegría pone al resto de las emociones en contacto con el corazón y les da un sentido ascendente. Las canaliza para que lleguen al mundo de la mente”. (J. Carvajal).

· Amor horizontal: Es el amor referido hacia alguien. Podemos ser nosotros mismos o los seres de los que estamos rodeados. Es el amor dirigido, objetal, con un referente.

· Poder: Es la capacidad que cada persona tiene para generar resultados, es la sensación de sentirse capaz de realizar algo y lograrlo. Se potencia con la sensación del amor. También nos lleva a conectarnos con nuestra identidad constructiva. Esta emoción nos ayuda a generar crecimiento y valor en los ámbitos de vida en los que la experimentemos. Conviene recordar que el poder llama a poder, que no es finito, siempre puede ir a más y provocar en nosotros una agradable sensación que potenciará los demás niveles básicos derivados del amor. Definitivamente, es una potente herramienta que desarrollar en psicoterapia, necesaria de ser experimentada para comprender su imprescindible existencia.

El poder no se ejerce sobre otro, sino sobre algo. Algo que en la vida de cada persona tiene un significado y un sentido diferente y que marca la dirección que hay que seguir para continuar con el desarrollo personal.

· Basadas en el miedo:

· Tristeza: Es la reacción emocional ante la pérdida o ante la frustración. Sentimos tristeza al perder algo o alguien que queremos, sentimos tristeza al no conseguir algo o a alguien que deseamos mucho. Por esto, es una fase de cualquier proceso de duelo, y como fase tiene su función y su para qué. Su expresión permite acercarnos a la aceptación emocional de la pérdida.  La expresión de la tristeza tiene mucho que ver con la cultura, con la educación, con los permisos que el sujeto tiene para expresarla.

Al igual que el resto de las emociones, su manantial se encuentra en nuestro interior, afectado por nuestra relación con los otros y con el mundo.

La tristeza en muchas ocasiones nos hace tener la necesidad de estar solos y, aunque puede ser positivo estar a solas para poder reflexionar sobre la gravedad y la levedad de las cosas, el poder compartir junto a otros nuestro malestar o incluso aceptar tan sólo su compañía para paliar la soledad provoca que ese bajo estado de ánimo vaya disminuyendo y al final esa pesada carga que teníamos desaparece porque el Amor llega con fuerza y energía de renovación. En la expresión se encuentra su antídoto.

· Miedo lógico: Es la reacción ante la percepción de un peligro real. El peligro puede ser de naturaleza física o psicológica. Un ejemplo de peligro físico es el fuego que puede quemarnos y hacernos sentir dolor dejándonos huellas como quemaduras, heridas o enfermedades. Un ejemplo de peligro psicológico es recibir insultos que dañan nuestra autoestima y nuestro autoconcepto, y son un símbolo de la amenaza ante la agresión del ser que nos insulta.

El miedo es un intenso sentimiento provocado por la percepción de un peligro. Es una aversión natural ante la amenaza, presente tanto en los seres humanos como en los animales. Acorde con la bilogía, supone un mecanismo de supervivencia y defensa que permite al individuo responder ante situaciones adversas con rapidez y amenaza. Acorde con nuestro esquema, supone un estado afectivo y emocional necesario para la adaptación del organismo al medio. Así que el miedo también tiene su función positiva, ya que facilita el aprendizaje de nuevas respuestas que apartan a la persona del peligro. Por ejemplo, hay pocas personas que con tormenta conduzcan a la misma velocidad que con sin tormenta, ya que el miedo activa los esfuerzos de afrontamiento y facilita el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

· Rabia: Es la reacción ante la agresión, la frustración, el ser engañado o traicionado. También tiene una función adaptativa. Su propósito suele ser el de defendernos,  destruir la barreras del ambiente. Su expresión nos lleva a demostrar lo que nos molesta.  Se puede expresar de muy diversas formas, por ejemplo, cerrando una puerta de golpe, dando patadas al aire,…Sus medios de expresión suelen simbolizar descargar de la alta tensión que esta emoción nos provoca.

Las emociones básicas, las derivadas del amor y las derivadas del miedo, son polos de un mismo continuum:

Alegría………………………………………………..Tristeza

Amor horizontal………………………………………Miedo lógico

Poder………………………………………………….Rabia

En la franja existencial: se encuentra el nivel Espiritual. Situado fuera del “esquema de los cinco niveles”, pero que de alguna manera fue necesario incluirlo, aunque no sea fácil definir su contenido ni resulte posible intervenir en él directamente, su existencia y su esencia eran necesarias de afirmar debido a que los cambios producidos en el resto de los niveles forzosamente afectan a éste.

3. Principio de Coherencia y Principio de Congruencia

Habiendo explicado cada nivel del esquema detalladamente conviene tomar perspectiva y analizar este esquema en su conjunto, como sistema, como un todo. Está claro que la existencia de un nivel sin el otro no tendría sentido, y que la intervención terapéutica en un solo nivel sin tratar el resto de los niveles no sería efectiva. Es más, ha de existir algo que sustente que el sujeto experimente un nivel como dependiente de otro e influido por el otro, nada es azaroso o inexplicable cuando analizamos la conducta humana. Para entender esta dimensión existe un principio que da significado global a este conjunto de niveles como sistema. Concretamente, este principio se puede desglosar en dos: Principio de Coherencia y Principio de Congruencia.

La clave para la existencia de estos principios, que a continuación voy a definir, es que cada elemento del sistema está determinado por otro nivel, y este otro nivel, que corresponde con el nivel inferior contiguo, ha de tener un contenido coherente con el concepto del nivel más superficial para sustentarlo.

El principio de coherencia se basa en que dos niveles sean acordes. En cambio, el principio de congruencia se basa en que todos los niveles del esquema sean acordes. Por ejemplo, una conducta como la de salir a correr a diario, está claro que estará fundamentada por un pensamiento social que es el que permite que la acción se lleve a cabo; más un pensamiento profundo que será diferente en cada ser humano según su historia (“hacer deporte es sano”);  seguida de una emoción básica que puede ser un sentimiento de poder y de alegría; y una emoción profunda de amor. En este caso, lidera el principio de congruencia porque todos los niveles son coherentes entre sí. Al liderar este principio, la conducta puede perpetuarse en el tiempo, y seguirá manteniéndose de forma regular.

La patología tiene una congruencia en todos los niveles, y por ello permanece de manera constante pegada a la persona. Por ejemplo, en el caso de un niño hiperactivo, su comportamiento incesante, perturbador y repetitivo  tendrá un pensamiento social en el que habrá justificaciones de tal conducta  como “Necesito moverme”, “No puedo parar”, “No me gusta estar parado”; además, tendrá pensamientos profundos o mandatos  como “ No crezcas”, “No seas importante”, “No sientas”, “No pienses”, junto con emociones básicas como la Rabia  de no ser entendido y Miedo lógico de ser castigado. En la emoción profunda existirá un tremendo Miedo existencial ante la pérdida o el abandono definitivo de sus figuras parentales.

Además, la existencia de estos dos principios es importante porque, en el caso de que no exista esta coherencia entre nivel y nivel, se producirá una discongruencia general que no permitirá la posibilidad de un cambio permanente en el tiempo.

Por esto, para lograr un cambio permanente y no sólo temporal en la conducta (que en muchos casos es el motivo manifiesto de consulta que trae el paciente), es necesario comenzar trabajando con los niveles inferiores, ya que éstos son el soporte de la conducta. No se puede eliminar la conducta de manera mágica, tan sólo con técnicas conductistas o cognitivas, ya que éstas no proporcionan resultados duraderos. Será necesario trabajar con el paciente en un proceso de psicoterapia profunda. En primer lugar, en el nivel de pensamiento ha de lograse tomar conciencia de los componentes cognitivos más o menos elaborados para acercarnos a la posibilidad de que el paciente pueda tomar redecisiones en cuanto a los mandatos de su guión de vida, modificar los impulsores o modificar los componentes bloqueantes cognitivos. Y en segundo lugar, en el nivel emocional, para lograr canalizar las emociones básicas derivadas del miedo (en nuestro ejemplo la rabia y el miedo lógico) para que dejen paso a las emociones de poder, alegría y amor horizontal a ser experimentadas por el sujeto; para que a nivel profundo pueda sentirse querido y pueda experimentar un sentimiento de confianza en el que todos los niveles de la columna que se puedan sustentar saludablemente sin riesgo alguno. Será entonces cuando el paciente habrá logrado alcanzar el cambio deseado de manera satisfactoria y permanente.

Desde luego, este no es un proceso sencillo ni rápido, ya que hay que encontrar técnicas de intervención que faciliten la redefinición de cada contenido de cada nivel de la patología en nuevos contenidos de cada nivel de la enfermedad. Y éstos son diferentes en cada sujeto, acorde con su historia, sus circunstancias, sus herramientas y sus objetivos. Nosotros, como terapeutas, hemos de contribuir en el proceso del “cómo” lograr este cambio, facilitando al paciente tantas técnicas y herramientas como creamos necesarias y útiles. Pero, ante todo, tener presente que nada de esto es posible si el vínculo terapéutico establecido entre terapeuta y paciente es sólido, sano y auténtico, capaz de fomentar y soportar estos cambios, ya que el paciente circunstancialmente necesitará de apoyo externo y un acompañamiento en cada cambio de cada nivel.

4. Ejemplos de la aplicación del esquema de los cinco niveles de intervención en Psicoterapia.

Para ilustrar con más claridad tanto el esquema de los cinco niveles como el principio de coherencia y congruencia y las técnicas de intervención  que pueden ser utilizadas en el proceso terapéutico, he decidido analizar con detalle dos personajes de una película con estructuras de personalidad diferentes que muestran un gran contraste en todos estos niveles.

Comenzaré definiendo cuáles son los contenidos de cada nivel de la patología, proseguiré especificando posibles técnicas de intervención y acabaré por mostrar el resultado obtenido en cada nivel una vez finalizado el proceso terapéutico. En primer lugar, analizaré  al personaje Joel que -transformado en paciente-y a continuación, haré lo mismo con Clementine.

Ejemplo 1: Anexo 1/ Cuadro Joel

Voy a describir  lo que sería realizar un proceso terapéutico con un paciente de estas características a través del esquema de los cinco niveles.

Desde la primera sesión trabajamos el establecimiento de un vínculo terapéutico sólido con el fin de poder trabajar sobre él durante todo el proceso terapéutico. Esto supone el acoger al paciente, observando detenidamente y lo más objetivamente posible cuáles son las necesidades actuales que manifiesta y qué nos sugieren. En nuestro caso, Joel no parece estar preparado para mucho contacto físico, ya que se posiciona lejano y el saludo ha sido frío y breve. Tras estimar los elementos de acogida necesarios, desarrollamos un clima de calidez y sintonía que poco a poco se verá más alimentada a medida que las sesiones vayan evolucionando. Después, procedemos a las escucha de los objetivos terapéuticos del paciente. Para ello usamos las siguientes preguntas: “¿Qué te trae a consulta?”; ¿Qué quieres conseguir?”.  Joel explica lo que le trae a sesión coincide con el contenido del nivel conductual explicado en la tabla. Mi plan de tratamiento va basarse en tres fases generales que voy a desarrollar detalladamente.

1. Alianza terapéutica

Primero, Joel establece entre sus objetivos terapéuticos que le resulta muy difícil, casi imposible, el establecer contacto físico tanto con conocidos como con desconocidos. Además  dice que se observa como un “bloque” (descripción literal) cuando trata de explicar algo acompañándolo con gestos con la cara, con las manos o con el cuerpo. También hace alusión a su ausencia de colores cálidos al vestir, dice que no viste nunca con colores más vivos, no porque no le gusten, sino porque no se atreve. Es importante resaltar en este punto que desde la posición del terapeuta se aprecian conductas pasivas como la sobreadaptación y la incapacitación. La sobreadaptación consiste en que uno hace lo que cree que los demás esperan que haga. Esta conducta pasiva aparece en historias que él cuenta en relación a una chica que conoció con la que además de no poder decirla que “no” a ningún plan que ella le proponía, sin saber si a él le apetecían o no, Joel siempre la decía: “eres muy simpática” con el objetivo de tratar de evitar intimidar más con ella o alcanzar mayor intimidad, cuando en realidad se sentía algo atraído por ella. La incapacitación la verbaliza a menudo en sesión en muy diversos temas (por ejemplo, el contar sus anécdotas con mayor expresividad), además explica que con esta chica se sentía muy bloqueado a poder realizar cualquier cosa a la que no estuviera acostumbrado. También dice que suele estar la mayoría del tiempo en casa porque no encuentra nada entretenido o atractivo que hacer fuera. Y cuando lo encuentra, como esta chica, sale corriendo. Se queja de su incesable rutina.

Todo este fragmento es resultado de lo que él nos cuenta y de lo que nosotros, como terapeutas, hemos observado con la escucha activa analizando qué dice y cómo lo dice. Así se puede observar mucha pasividad en la forma cómo expresa sus deseos; tendencia a racionalizar mucho sus objetivos, así como su posibilidad para alcanzarlos. Su tono de voz es moderado, ni alto, ni bajo. Su postura corporal es “cerrada”, los brazos suelen estar cruzados o doblados en frente del cuerpo. La cara es inexpresiva y casi inmóvil. También se observa, a medida que pasan las sesiones, que su vestimenta no varía, pasando lo  más desapercibida posible y que sus posturas son rígidas y erguidas. Además, cuando le ofrecemos algún elemento para que esté más cómodo (por ejemplo, un cojín)  siempre lo rechaza. Poco a poco el terapeuta va haciendo señalamientos de sus palabras, gestos y expresiones. Propone ejercicios interactivos dinámicos y que incitan a un contacto más cercano y social vamos observando pequeños cambios. Todavía nada significativo, pero si alentador. Así que a medida que el vínculo terapéutico va madurando vamos analizando el resto de los niveles.

2. Descontaminación y trabajo cognitivo

En el nivel del pensamiento social encontramos verbalizaciones como la de “creerse incapaz para conocer a mujeres en circunstancias normales” o considerar su vida y su diario aburridos. Ahora se hace necesario el trabajar con herramientas más precisas como el análisis estructural y el análisis funcional o, en otras palabras, analizar el contenido de cada estado del yo y su función o uso. Para esto convendría comenzar explicando a Joel qué son los estados del yo del Análisis transaccional para identificar cuál de ellos cree que se activa con mayor frecuencia en qué situaciones y cómo los usa en las relaciones con los demás (Análisis transaccional). Así encuentra una clara presencia del niño adaptado sumiso en algunas circunstancias y del padre crítico en otras, excepto a la hora de intercambiar información, que es cuando aparece el adulto. Trabajamos con ciertas transacciones que nos explica que ocurren en su vida cotidiana y en terapia, como la de preguntarle qué está sintiendo y que él conteste con un elemento elaborado por el pensamiento. Va tomando así conciencia de su tendencia a racionalizarlo todo, mecanismo de defensa fuerte que cumple una gran función en la historia de su desarrollo. La puerta de entrada va a ser el pensamiento, ya que tiene fuertes resistencias no vamos a atacarlas directamente. Toda resistencia tiene su función, tan sólo vamos a acariciarla para ablandarla. Así que comenzaremos con el entendimiento intelectual de todo lo que nos cuenta y de lo que podemos explicarle a él, para poco a poco ir analizando su guión de vida. Iremos dándole alguna caricia a su capacidad de observación y de análisis a medida que las vaya poniendo en práctica.

Una vez desarrollado el anterior análisis, estamos preparados para adentrarnos en el nivel de pensamiento profundo compuesto de mandatos como “No sientas”, “No expreses”, “No seas importante”, ”No pertenezcas”, “No te acerques”, “No disfrutes”; e impulsores como “Sé fuerte”, “Sé perfecto” y  “Esfuérzate”. La posición existencial de Joel es: “yo no ok/ los demás ok”.  Identificados los mandatos e impulsores es momento para hacer una incorporación e integración de permisos. Para ello, a Joel le convendría abrirse a realizar nuevas experiencias, para esto usamos los minicontratos: verbales, escritos y detallados. El terapeuta ha de invitar al paciente a que redecida cuándo quiere ser fuerte y cuándo no es necesario serlo, cuándo ser perfecto y cuándo no es necesario serlo, cuándo conviene esforzarse y cuándo no es necesario. De forma gradual, Joel irá integrando los permisos que le vayan dando la libertad de elegir en cada circunstancia cómo ser, cómo estar y qué hacer. Haremos lo mismo con cada mandato hasta obtener un “puedo expresar lo que quiera”, “puedo sentirme importante”, “puedo pertenecer a alguien o algún sitio”, “puedo disfrutar”.  Aún no hemos llegado a tratar las emociones, éstas son eje de la siguiente fase.

También realizaremos minicontratos en los que pueda ir poniendo en práctica sus nuevos permisos. Por ejemplo, al saludar a alguien que le apetezca, o a contar sus historias con algo más de contenido expresivo. Iremos introduciendo ejercicios que incluyan la respiración y el contacto con el cuerpo, cómo empujar una pared o arraigarse al suelo de manera sólida.

3. Acceso a la dimensión emocional.

Utilizaremos preguntas como las siguientes:

  • “Cuando piensas tal cosa ¿qué impresión o sensación tienes?”
  • “¿Qué tensiones tienes en tu cuerpo?”

Usaremos la técnica del SPEC, que nos servirá no sólo para ayudarle a contactar con sus sensaciones-emociones, sino también para tomar conciencia del guión.

S: Ante determinada situación…

P: ¿Qué te dices?, Qué piensas?

E: ¿Qué sientes, qué sensación tienes?

C: ¿Qué comportamiento tienes?

Continuaremos con los ejercicios físicos para contactar con las sensaciones que tenga en su cuerpo, ya que estas sensaciones serán la llave de entrada a las emociones. También le recomendaremos que acuda a que le hagan masajes para que siga contactado con su cuerpo y se apropie de la sensación que en él se produce mediante el contacto.

También usaremos la técnica de la “Terapia del Padre”, que consiste en hablar con el paciente como si fuese su padre con el objetivo de que así identifique aspectos, comportamientos, pensamientos del estado del yo padre que le están bloqueando. Así comprenderá por qué actuaba como actuaba, para qué lo hacía, facilitando así la aparición de insights para conectar con su emoción.

También será necesario llevar a cabo un duelo con él, con el fin de que desatasque lo que tiene bloqueado y, en particular, lo relacionado a la emoción. Joel elige hacer el duelo de su madre, que murió hace algunos años, pero que siente que aún no ha elaborado su pérdida. Tras realizar todas las fases del proceso de duelo, Joel es capaz de conectar con la tristeza, el miedo y la rabia, para así llegar a la aceptación emocional de la pérdida y separación de su ser querido. De esta forma también hemos trabajado la emoción profunda del miedo al abandono que siente en lo más interior de su ser.

Además, le proponemos que comience una terapia de grupo, ya que puede ser beneficioso para trabajar tanto el nivel emocional, como el de pensamiento, como el social. En este contexto podrá tener contacto con personas de su mismo sexo y de diferente sexo, y podrá experimentar con ellos todo tipo de ejercicios. Además, en este contexto, seguro podrá experimentar las emociones derivadas del miedo y sentirse protegido, para grabar en su cuerpo de manera duradera una sensación de alegría, poder y calma que será la que se lleve a su realidad diaria.

4. Resultados obtenidos por Joel en su terapia

Aprende a disfrutar del contacto físico con las personas, recortando la distancia física y se siente liberado de no tener más que arrinconarse o protegerse de nada, ni de nadie.  Cuando cuenta sus anécdotas añade una pizca de dramatización y expresividad que va modulando a sus anchas. Renueva su armario y viste con prendas de diferentes colores, sus amigos le dicen ha pasado de ser un hombre invernal a ser un chaval primaveral. Comienza a salir de casa más, conoce gente, se apunta a un equipo de fútbol y a clases de teatro donde desarrolla nuevas habilidades de expresión. Cada vez va enamorándose más del contacto con la gente, de ver caras nuevas, de escuchar historias diferentes. Sus nuevos hábitos conducen a la potenciación de sus virtudes como la de la escritura, comienza a escribir con más frecuencia y consigue plasmar a través de palabras sus sensaciones y sus nuevas experiencias. Ha aumentado su umbral de sentimiento (dice sentiré más); y él mismo cataloga que al sentir más se siente más vivo, más despierto, más conectado con la esencia de su ser, completamente escondida hasta entonces. Además, comienza una nueva relación de amor, en la que se muestra tal y cómo es con todos sus aspectos, los más desarrollados y de los que aún es consciente que le quedan por desarrollar. El amor baña su vida. Y añade que éste es tan sólo el comienzo.

Ejemplo 2:  Anexo 2/ Cuadro Clementine

A continuación, voy a desarrollar un plan de tratamiento basado en los cinco niveles que ilustre las posibles intervenciones terapéuticas, que serían recomendables llevar a cabo con una paciente de estas características. Vamos a desglosar el tratamiento en tres fases generales:

I.- Establecimiento del vínculo – Observación

Al igual que en el caso anterior, desde la primera sesión construimos el establecimiento de un vínculo terapéutico sólido con el fin de poder trabajar sobre él durante todo el proceso terapéutico. Esto incluye acoger al paciente, observando detenidamente y lo más objetivamente posible cuáles son las necesidades actuales que manifiesta, qué nos sugiere con su comunicación verbal y con su comunicación no verbal.

Observaciones desde la posición del terapeuta: el tono de voz de Clementine tiende a elevarse al acabar cada frase, a veces, se interrumpe cuando no la acompaña la respiración y como consecuencia se acelera;  es muy expresiva con sus manos, gesticula mucho; sonríe con frecuencia; usa muchos verbos condicionales e imperfectos: “Me gustaría…”.; cambia de postura frecuentemente y hace pequeños movimientos con la pierna; viste con colores muy alegres, y pelo lo tiñe frecuentemente de colores muy vivos.

II. Indagación sobre el problema- Definición de objetivos.

Desarrollamos un clima de calidez y sintonía que facilite la relación terapéutica. Conviene hacer un genograma para ordenar y organizar los datos familiares y personales que nos trae la paciente.

Después, la invitamos a que defina qué le trae a consulta y qué quiere conseguir en terapia, es decir, definimos los objetivos terapéuticos. El terapeuta la propone que describa su problema en pocas líneas y en primera persona, ya que su discurso es extendido y abstracto. Esta forma de establecer objetivos tiene beneficios para el paciente, pues así se apropiará de su problema y lo traerá al presente, y para el terapeuta, ya que así podrá hacer una escucha activa de la narración del paciente para hacerse una idea general de cuál es el problema principal para analizar, ordenar y orientar mejor sus intervenciones exploratorias. Entonces, el terapeuta procederá a realizar una indagación respetuosa histórica con preguntas como las siguientes:

“¿Desde cuándo te ocurre este problema?”

“¿Sucesos significativos que puedas asociar a ese momento?”

“¿Este problema se repite una y otra vez?”

“La primera que ocurrió este problema ¿con quién podrías haber contado, que no pudiste?”

“¿Qué piensas, sientes y haces cuando ocurre?”.

“¿Qué necesitas cuando ocurre?”

“¿A quién acudes?”

“¿Qué consecuencias ha generado en ti este problema?”

“¿Qué diría de ti alguien que te viese en plena manifestación de este problema?”.

“¿Qué necesidad arcaica legítima insatisfecha (NALI) está detrás de este problema?”.

Estas preguntas han de plantearse con cautela y en los momentos precisos, que pueden ser en cualquier fase del proceso terapéutico. Para encontrar el momento correcto para formular la pregunta es imprescindible reconocer cuál es el objetivo de cada pregunta, a qué información conduce y para qué necesitamos dicha información. Toda la información obtenida de estas preguntas será útil para ir completando cada nivel del esquema de los cinco niveles. Hay preguntas relacionadas con la conducta, otras con el pensamiento y otras con la emoción. Así que este método de intervención reflejará la patología resumida en los cinco niveles. Después, cuando el terapeuta haya completado cada nivel de la columna de psicopatología, deberá ayudar a la paciente a que encuentre qué es lo que quiere cambiar, obtener, mejorar de su estado actual. Y una vez definidos los objetivos terapéuticos en cada nivel, el terapeuta ha de buscar técnicas de intervención que faciliten la consecución de dichos objetivos. A continuación, describiré algunas intervenciones terapéuticas adecuadas para el caso de Clementine.

En esta línea de trabajo que estoy proponiendo podemos utilizar el esquema de los cinco niveles no sólo como una estrategia terapéutica para el terapeuta, si no también como una herramienta terapéutica adecuada a modo de explicación o ilustración para ayudar al paciente identificar, organizar, reconocer su problema y los cambios que quiere realizar en él. Se trataría de compartir con el paciente el cuadro y completarlo juntos.

Clementine define sus objetivos terapéuticos como la búsqueda de calma, la constancia, crear una rutina que no la aburra, instaurar hábitos saludables de vida, dejar de huir del compromiso y encontrar motivación en los diferentes aspectos de su vida. Así, la paciente ha identificado cuáles son las necesidades que tiene.

III.- Descontaminación- Trabajo cognitivo

Es conveniente que el terapeuta realice el análisis estructural y funcional. Para ello, ha de explicarle a la paciente los estados del yo con el fin de que ella pueda reconocerse en ellos e identifique dónde se posiciona cuando encuentra el problema y qué obtiene posicionándose ahí. Sólo así podrá elegir no posicionarse en el mismo lugar y sentir las mismas limitaciones.

El terapeuta puede utilizar anécdotas que Clementine traiga a consulta para realizar el análisis de las transacciones que ella acostumbra a hacer, y así ir gradualmente descifrando la composición del guión de vida que ha creado Clementine para sobrevivir.

Clementine tiene tendencia a aburrirse y a no parar quieta, estos podrían ser sentimientos parásitos que conviene analizar para entender su función y a qué están sustituyendo realmente. Ha de aprender también a identificar sus emociones y a no confundirlos con impulsos. Esto será útil para trabajar posteriormente con las emociones. Ahora conviene realizar un trabajo más cognitivo, desde el que la paciente pueda tomar conciencia de sí misma y, de su funcionamiento, y sobre todo para invitar a la paciente a pensar sobre sí misma.  Realizar ejercicios en los que aprenda a pedir lo que necesita, ya que en la fase anterior aprendió a reconocer sus necesidades.

Conviene que el terapeuta haga devoluciones relacionadas con los impulsores que observemos en terapia, si observamos algo relacionado con el “complace” o el “date prisa”, hacer referencia a ello dentro de consulta para que pueda librarse de ellos en su vida diaria. Ejercicios como la exageración del gesto son útiles o la repetición de la misma expresión.

El terapeuta puede plantear a Clementine la realización del duelo de su niña o de su sistema familiar. Para ello se pueden usar técnicas como la del apegograma, con el objetivo de promover cambios sustanciales en el sistema actual como pueden ser la búsqueda de un trabajo que la motive más o factores que la incentiven en su trabajo, cambio de hábitos y establecimiento de una rutina, asentamiento y arraigamiento, establecer un circulo de amigos reducido pero constante, elegir un color de pelo que le guste y se adecue a su estado actual.

También es recomendable trabajar con Clementine elementos de aceptación de la realidad tal y cómo es, la necesidad de tolerar la frustración y la renuncia a ilusiones imposibles.

III.- Acceso a la dimensión emocional.

Para comenzar el trabajo con las emociones pueden ser útiles trabajos de silla vacía, en los que pueda dialogar con las relaciones de su presente y de su pasado bloqueantes y limitantes.

La elaboración de un proceso de duelo profundo va a ser la forma más potente a través de la que Clementine podrá expresar las emociones reprimidas y escondidas que jamás se dio permiso. Así también conectará con su miedo existencial al abandono (en la “T”) acompañada de una protección terapéutica y un reconfortamiento adecuados. Además, como he indicado en el cuadro, sería conveniente proponerle el comienzo de una terapia grupal para que continúe con el trabajo emocional que ella considere necesario.

Tras realizar este proceso terapéutico con ambos pacientes, no sólo los objetivos terapéuticos definidos al inicio de la terapia serán conseguidos, sino también todos los elementos que he indicado en la columna de salud y a continuar voy a describir brevemente.

IV.-Resultados obtenidos por Clementine tras las terapia

Encuentra quéhaceres con los que se entretiene dentro de casa: disfruta de limpiar, ordenar, cocinar, ver películas, preparar reuniones para amigos y familiares…Trae su mundo de fuera hacia dentro en todos los sentidos. Dice que ya no busca desesperadamente fuera como solía hacer. Ya no trata de llenar su vacío interior, en primer lugar porque  su vacío se ha calmado y se ha alimentado de amor, y en segundo lugar, porque ha encontrado dentro lo que buscaba fuera: su identidad, reconocimiento, permisos, calma y autonomía. Ya no siente insaciabilidad, ni inestabilidad, ni confusión. Instaura la calma en su nueva rutina. Rutina ya no es un concepto que le aburra ni le espante; al contrario, explica que la rutina se ha convertido en la fuente de su energía. Además, ahora desarrolla la tarea de su trabajo de otro modo, aplica creatividad a lo que hace allí, y así ha visto aumentado su eficacia y su rendimiento. Su jefe está encantado con ella, dice que jamás le había sonreír bajo el techo laboral. Está entusiasmada con que llega a tiempo a todos los sitios sin necesidad de correr, que habla sin ahogarse. Ha encontrado su paz en la respiración, se acuesta y se levanta todas las mañanas haciendo ejercicios de respiración. Se atreve a pedir lo que necesita a sus seres queridos, no oculta que tiene necesidades como el resto. Además, ha encontrado una nueva pareja con la que dice que ya no tiene miedo ni aburrirse de él, ni a que él se aburra de ella. Ya no construyen castillos en el aire, si no huellas en la arena. Ahora, es una persona enamorada de la vida, que vive el presente.

5. CONCLUSIÓN

Como psicoterapeutas, hemos de tener nuestros recursos para llegar a los lugares donde intuimos u observamos que el paciente no quiere, ni puede llegar solo. El proceso psicoterapéutico consiste en acompañar al paciente a estos lugares, que al principio, pueden parecer oscuros, tenebrosos, fríos y sombríos por desconocidos; son los lugares donde habita el miedo, y la única manera de extinguirlo es mediante el amor. Amor que estará presente en nuestra relación terapéutica con el paciente desde el principio hasta el final, y que será calificado de incondicional. Amor que no será sólo el fin último a conseguir, si no también el medio de llegar hacia dicho fin. Amor que convertirá estos lugares en sitios brillantes, llenos de potencialidad y vida.

Esta propuesta de trabajo no es más que una manera de llegar a conseguir este proceso con un medio de transporte que va a orientar, guiar y facilitar el camino tanto al terapeuta como al paciente. No hay más que conocer de qué se compone, comprender para qué sirve y usarlo sobre la base segura del vínculo terapéutico creado con el paciente. Su estructura es un pasaje de ida y vuelta que no nos promete el cielo, pero sí una realidad más armónica para el que se proponga llegar ella. Pisando la tierra y guardando los mapas. Así nada es imposible. Bonito viaje.

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